PEP-3孤獨癥兒童心理教育量表評估報告

1、PEP心理教育量表-評估報告兒童姓名： 出生日期： 實際年齡： 發(fā)展年齡： 范 圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功能發(fā)展模 仿16優(yōu)勢:知 覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15劣勢：認知理解26認知表達27評分合計131行為表現(xiàn)R情感關系12評分：A M S M游戲及興趣8評分：A M S S感覺反應12評分：A M S L語言異常11評分：A M S 教育訓練綱要：-受試者合作程度： 評估員： 評估日期： PEP心理教育量表-評估總結兒童姓名： 評估日期： 評估員：_范 圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力(F分)功能發(fā)展模 仿I知 覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼

2、協(xié)調(diào)EH認知理解CP認知表達CV行為表現(xiàn)R情感關系M游戲及興趣S感覺反應L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望: _PEP心理教育量表測試項目 測試員 發(fā)展評分： 第一頁姓名： 項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期： 總分1281211總16131618152627測試時間： A P性 別： ME年 齡： SF偏用：利眼 利手 利足 合計: A_ M_ S_ 合計：P E F 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV泡泡瓶 1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動3

3、4.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾?（無/輕/重）5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右 左 無 7手按鈴8.按兩次: 第一次_第二次_8膠泥及竹棒9. 手指插入膠泥910.抓握竹棒 (若12=P,給P)1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作(3): 喂食_飲水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身體部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身體部位(3) 眼_耳_鼻_嘴_17圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF PEP心理教育量表測試項目

4、第二頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展材料及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV18.與手偶作復雜的交往游戲 (若13=F,給F)18 幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圓形_正方形_三角形_2021.說出形狀名稱3): 圓形_正方形_三角形2122.挑選形狀(3): 圓形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出圖形(4): 小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線，取拼塊(>1)24大小拼板:手模型25.指示出拼塊的正確位置(3):大_中_小_2

5、526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.說出物件大小(4): 第1次:大_小_27 第2次:大_小_28. 挑選大小物件（4）第1次：大 小 28 第2次：大 小 相連拼圖：貓29.指示出拼塊應放的位置（4）*自行/示范,29完成塊數(shù)： （若23=F，給F）30.緊扣拼塊（4）: 緊扣 塊（若23=F，給F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6） *自行/需示范31（若23=F，給F） 完成塊數(shù)： 顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5）32紅 黃 藍 白 綠 不明白指示？示范？33.說出顏色名稱（5）33紅 黃： 藍： 白： 綠： （積木）34、挑選顏色（5） 34紅 黃 藍 白

6、綠 （紙碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應: *無反應/怪異反應36圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第三頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV體能活動 37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立 (若23=F，給F)3940、雙腳離地跳躍 （若37=F或E，給F）4041、模仿大肌肉動作（3）41舉單手： 摸鼻： 舉手+摸鼻 42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（

7、3）42球43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4344、拋球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4445、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳; 慣用腳 4647、持球（4步） （若37=F，給F）4748、推球（4步） （若44=P，給P）48梯級49、雙腳交替地上梯級 （若37=F，給F）49兒童椅子50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動四輪車51杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲 （若18=P，給P）5253、找尋隱藏的物件 （若108=P，給P）53鏡子54、對鏡中自己影像的反應 *拒絕/過分興奮54身體接觸55、對身體接觸的反應 *拒

8、絕/過分抗拒55搔癢56、對被搔癢的反應 *拒絕/過分反應56（A/M/S）圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF PEP心理教育量表測試項目 第四頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV哨子 57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應: *輕微/無反應58手勢59、對手勢的反應: 叫名字+招手 59坐下 拿走積木 交回顏色筆 其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、示意求助61珠子、繩子及紡錘62、對繩子的

9、反應 *無興趣/怪異反應6263、用繩子串珠子（1） 完成 粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成 粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成 粒（若63=P,給P）6667.協(xié)調(diào)地運用雙手6768.將物件由一手交到另一手68識別自己69.你是誰? 兒童答案: 6970.你是男孩還是女孩 兒童答案: 70書寫簿71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手 慣用手: 7273.仿寫 垂直線（1/3） （若71=F,給F）7374.仿書圓形（1/3）（若71=F,給F）慣用手: 7475.仿寫正方形（1/3） （若73=F,給F）7576.仿寫三角形(1/3) （若73=F

10、,給F）7677.仿寫菱形(1/3) （若73=F,給F）7778.界內(nèi)著色 (若71=F,給F)7879.沿線描書圓形 （若74-77=P或E,給P）79圓形: 正方形 三角形: 菱形 RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第五頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV字卡 80.生字配對(9)80人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.說出生字(9)81人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨別生字(9

11、)82人 口 上 山 刀 天 火 手 田書寫簿83.抄寫字母(7) （若73=F,給F）8384.繪畫1個完整的人形 （若73=F,給F）8485.寫出名字 (若83=F,給F)85紙及剪刀86.用剪刀剪紙865件物件及布袋87.辨別及交出物件(4)87鉛筆 球 積木 蠟筆 硬幣 88.觸覺辨物(4)(無視覺提示)88鉛筆 球 積木 蠟筆 硬幣 絨板及絨塊89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā) 臉 雙眼 鼻 口 身 腳 自由活動90.單獨玩耍 *無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會溝通 *被動/完全無反應9192.對測試員的聲音的反應 *無反應/遲緩92小積木及盒子93.疊積木(8)93第1次: 塊 第2

12、次: 塊 第3次: 塊94.將積木放進盒中(1) 放入 塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木(1) 2塊 7塊 9596.交出2塊及6塊積木 2塊 6塊 9697.執(zhí)行2部分的指令97把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第六頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV積木、籌碼及透明罐 98. 2種物件分類(6) （若94=F,給F）98完成積木 塊完成籌碼 塊99.將積木

13、投入罐內(nèi)（1） （若98=P或E,給P）99投入 塊數(shù)字背誦100.重復數(shù)字2及3個數(shù)字1007- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9 101.重復數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復數(shù)字: 4及5個數(shù)字(若100或101=F給F)1025-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 重復數(shù)字: 4及5個數(shù)字(若100或101=F給F)103唱數(shù)104.唱數(shù) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104數(shù)字卡105.認識數(shù)字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學問題(2) （若9

14、5=F,給F）1061.你有1個球,我再給你2個球,你一共有幾個球呀?(3) 2.你有2元,我再給你多4元,你一共有多少錢呀?(6) 3.你有5粒糖,你吃了2粒,你還剩幾粒糖呀?(3) 107.解答第三稱數(shù)學問題(2) （若95=F,給F）1071.小明有5個球,我再給你2個球,你一共有幾個球呀?(3) 2.大文有2元,媽媽再給他4元, 他一共有多少錢呀?(6) 3.小珍有3只積木,爸爸再給他1只,他一共有多少只積木?(4) 3只杯子及糖果108.杯下尋物(2) (若53=F或E,給F)108第1次 第2次 第3次 109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件(5)110哨子

15、球 鼓 鑰匙 雨傘 圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第七頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV手搖鈴 111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應: *無反應/過分反應112手搖鈴、響板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物(3) 響板 手鈴 匙子 113形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類(12)(若32=F或E,給F)114*自行完成/部分示范/全部示范完成 張實物及圓卡115.實物配對

16、圓卡(5)115鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆 116.說出物件名稱(5)116鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆 117.在要求下交出物件(3)117鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆 118.示范使用物件(4)118杯子 匙子 剪刀 梳子 鉛筆 燈制119.開關燈制(按鈕)119測試用書120.對圖書感興趣120121.辨認圖書(14)121122.說出圖書名稱(14)122重復聲音、字詞及名子123.重復聲音(3)123練習：da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-la124.重復字詞(2) 街街 車車 拜拜 124125.重復短句(2)(若124=

17、F,給F)1251.BB看著2.我要餅干3.他大聲哭126.重復簡單句子(2) (若125=F或E,給F)1261.BB要紅色的球2.我那架飛機飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子127.重復復雜句子(2) (若126=F或E,給F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本書2.吃飯之前,我會洗手3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有走開 圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第八頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口

18、語認知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.對語言指令的反應(4)1281.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下 5.敲敲門,然后摸摸墻 模仿129.對他人模仿自己的動作的反應（若41=P，給P）129130.對他人模仿自己的聲音的反應（若124=P，給P）130指令131.對簡單指令的反應（3）131坐下 起立 過來 給我 放下手 開門 其他： 兒童的語言運用132.運用只詞句子(3) 132兒童的語句：(參考使用手冊)133.運用3個或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：(參考使用手冊)134.運用多數(shù)的字眼(2)134兒童使用的詞語：(參考使用手冊

19、)135.運用代名詞（1）135兒童使用的詞語：(參考使用手冊)測試用書136.讀出單字（3）136球 狗 貓 屋 137.讀出短句（1） （若136=F或E，給F）137138.較少錯誤地誦讀 （若137=F或E，給F）138139.閱讀理解（2） （若137=F或E，給F）1391.小明有 動物呀?（狗、貓） 2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球） 3.什么跳過小明的皮球?140.閱讀及遵從指令 （若137=F或E，給F）140拿起皮球 皮球放桌子上 完成籃141.預想常規(guī)141揮手再見142.揮手再見 （若74=P，給P）142圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表測試項目 第九頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV輕掐 143.對輕掐的反應 *無反應/過分反應143行為觀察144.探索測試房間的環(huán)境: *無興趣/ 怪異行為144145.檢視測試材料: *無興趣/怪異行為145146.目光接