后循環(huán)缺血教學(xué)查房PPT幻燈片

1、后循環(huán)缺血教學(xué)查房 -個(gè)案分析1 一般資料護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚主訴因”頭暈2天，加重伴行走不穩(wěn)3小時(shí)”入院2.入院時(shí)：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，指鼻試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，予一級(jí)護(hù)理，病重，床邊監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環(huán)，抗自由基對(duì)癥治療。DVT：11分，Barthel 70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估3. 目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢

2、肌力5級(jí)，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，可定調(diào)脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估4. 既往史 否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”史 家族史 無(wú) 過(guò)敏史 否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史 心理狀態(tài): 經(jīng)濟(jì)條件可，家庭支持，配合治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估5.輔助檢查 MRA: 延髓右側(cè)急性梗死可能 頂葉局部缺血改變 右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì) B超：脂肪肝 血生化:甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶時(shí)間23.3s 診斷 后循環(huán)缺血護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估6. 腦血管病的概述腦血管病的概述n定義：定義

3、：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 特點(diǎn)：發(fā)病率高、特點(diǎn)：發(fā)病率高、 死亡率高（死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類(lèi)疾病三大死亡原 因之一） 致殘率高（致殘率高（50%70%的存活者遺留癱瘓失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾） 發(fā)?。号c年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、發(fā)?。号c年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、 氣候氣候(緯度緯度)、遺傳等因素有關(guān)。、遺傳等因素有關(guān)。7.動(dòng)脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因動(dòng)脈硬化血栓病動(dòng)脈硬化血栓病( (血管性疾病血管性疾病) )感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌癥癌癥暴力死亡暴力死亡愛(ài)滋病愛(ài)滋病0246810121416世界世界8個(gè)發(fā)達(dá)

4、和發(fā)展中地區(qū)個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)8.X 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬(wàn)X 患病率719745.6/10萬(wàn)X 死亡率116141.8/10萬(wàn)X 男:女=1.31.7:1X 發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長(zhǎng) 65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著 75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍流行病學(xué)n 我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料9.流行病學(xué) 發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低西高東低的特征緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn) 死亡率增加6.6/10萬(wàn)10.腦血管病的分類(lèi)腦血管病的分類(lèi) 急性(中風(fēng)/卒中/腦血管意外) 慢性缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作腦出

5、血蛛網(wǎng)膜下腔出血 如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆11.腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)12.腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)A系統(tǒng) (前循環(huán))眼A后交通A脈絡(luò)膜前A大腦前A大腦中A 眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節(jié))。椎基底A系統(tǒng) (后循環(huán))小腦后下A脊髓前/后A小腦前下A腦橋支內(nèi)聽(tīng)A小腦上A大腦后A 腦干、小腦。大腦半球后2/5 (枕、顳葉基底面，枕葉內(nèi)側(cè)及丘腦)。椎A(chǔ)基底A13.(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))n 供應(yīng)大腦半球前3/5v 眼動(dòng)脈(眼部)v 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等)v 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成

6、Willis環(huán))v 大腦前動(dòng)脈v 大腦中動(dòng)脈n 主要分支腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)14.大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸 眶前動(dòng)脈 眶后動(dòng)脈 額極動(dòng)脈 額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣動(dòng)脈主要分支(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)15.n 左&右大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈相連n 大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)X 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4X 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)n 深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部尾狀核豆?fàn)詈饲安?1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)16.n 大腦中動(dòng)脈主要分支u 大腦半球背外側(cè)2/3u

7、額葉頂葉顳葉島葉u 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3u 殼核蒼白球尾狀核 眶額動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央溝前動(dòng)脈 中央溝后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈供應(yīng)(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)17. 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦n 椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成n 基底動(dòng)脈圖8-4 腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))18. 脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈X 椎動(dòng)脈分支X 基底動(dòng)脈分支 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后

8、動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)19.n 大腦后動(dòng)脈分支n 深穿支 丘腦穿通動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 中腦支n 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈n 大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支n 皮質(zhì)支 顳下動(dòng)脈 距狀動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)20.腦血液供應(yīng)X 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)X 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位)21.腦血液供應(yīng)2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)v 頸內(nèi)動(dòng)脈-椎-基底動(dòng)脈: 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))v 頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈-(頸外A)顳淺

9、動(dòng)脈 (頸外A)腦膜中動(dòng)脈-(大腦前中后A)軟腦膜動(dòng)脈 椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈-頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 大腦前中后動(dòng)脈分支間吻合v 深穿支吻合較少, 代償作用較差n 腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1. 中膜外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄22.腦底動(dòng)脈環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）環(huán)）23.腦循環(huán)及病理生理腦循環(huán)及病理生理 成人腦重約成人腦重約1500g，占體重占體重23% 血流量血流量7501000ml/min，占心輸出量的，占心輸出量的20% 耗氧量占全身的耗氧量占全身的20% 30% 耗糖量占全身的耗糖量占全身的25% 幾乎無(wú)氧和葡萄糖儲(chǔ)備幾乎無(wú)氧和葡萄糖儲(chǔ)備 缺氧缺氧2min腦活動(dòng)停止腦活動(dòng)停止 缺氧缺氧5min不

10、可逆損傷不可逆損傷 血供減少至臨界水平以下，血供減少至臨界水平以下， 腦細(xì)胞功能只能維持?jǐn)?shù)分鐘腦細(xì)胞功能只能維持?jǐn)?shù)分鐘24.病因病因1. 血管壁病變：動(dòng)脈硬化血管壁病變：動(dòng)脈硬化/動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎/動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤/先天性血管病先天性血管病/血管損傷等。血管損傷等。2. 心臟病心臟病/血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓/低血壓低血壓/血壓急驟波動(dòng)血壓急驟波動(dòng)/心臟疾患心臟疾患 致心功能障礙致心功能障礙(如心衰如心衰/房房顫顫/傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯)等。等。3. 血液成分血液成分/血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變1) 粘度增高：高血脂粘度增高：高血脂/高血糖高血糖/高蛋白血癥高蛋白血癥/脫水脫水/RB

11、C增多癥增多癥/白血白血 病等。病等。2) 凝血異常：凝血異常：Plt減少性紫癜減少性紫癜/血友病血友病/DIC/抗凝劑抗凝劑/高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(妊娠妊娠/ 產(chǎn)后產(chǎn)后/手術(shù)后手術(shù)后/口服避孕藥口服避孕藥/惡性腫瘤惡性腫瘤)等。等。4. 其他其他1) 血管外因素：腦血管受壓血管外因素：腦血管受壓/外傷外傷/痙攣等。痙攣等。2) 顱外形成的各種栓子：脂肪顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣空氣/癌細(xì)胞癌細(xì)胞/寄生蟲(chóng)栓子。寄生蟲(chóng)栓子。3) 病因不明。病因不明。25.腦血管病危險(xiǎn)因素腦血管病危險(xiǎn)因素1.年齡年齡2.性別性別3.高血壓高血壓4.心臟病心臟病5.糖尿病糖尿病6.TIA和腦卒中史和腦卒中史7.高脂

12、血癥高脂血癥8.肥胖肥胖9.吸煙和酗酒吸煙和酗酒10. 其他：卒中家族史其他：卒中家族史/飲食飲食/口服避孕藥口服避孕藥/種族種族/氣候氣候/少運(yùn)動(dòng)等。少運(yùn)動(dòng)等。26.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈病變房顫房顫心瓣膜病變心瓣膜病變心室血栓心室血栓心源性栓子心源性栓子主動(dòng)脈弓栓塞主動(dòng)脈弓栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈硬化缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)制缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)制27.治療 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫

13、降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(26個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 28. 缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： 1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 2、部分前循環(huán)梗死

14、（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。29. 3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 30.卒中的預(yù)后31.!32.護(hù)理診斷護(hù)理診斷33.護(hù)理診斷護(hù)理診斷34.護(hù)理措施護(hù)理措施 1. 急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)2. 避免情緒

15、波動(dòng)3. 安排在安靜，光線(xiàn)柔和的病房，減少探視4. 抬高床頭15-30，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫5. 密切觀察患者意識(shí)，瞳孔。生命體征的變化6. 監(jiān)測(cè)生命體征35.護(hù)理措施護(hù)理措施1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院，病房，病室及周?chē)h(huán)境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周?chē)h(huán)境光線(xiàn)充足，寬敞，無(wú)障礙物4.協(xié)助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位36.呼叫就餐護(hù)理措施護(hù)理措施37.護(hù)理措施護(hù)理措施38. 1.通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指定 2.運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹病程及治療。 3.定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適

16、合病人所需的學(xué)習(xí)材料。 4.鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)39.護(hù)理措施護(hù)理措施40.護(hù)理措施護(hù)理措施1.定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，落實(shí)翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣；3.指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；4.增加營(yíng)養(yǎng)攝入;5.必要時(shí)用氣墊床，安普貼保護(hù)41.后循環(huán)缺血的定義后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。42.后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化：是PCI 最常見(jiàn)的血管病理改 變，主要有血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、大 動(dòng)脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見(jiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。 栓塞：是PCI 常見(jiàn)的病因，約占40%，栓子 主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。 最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng) 脈遠(yuǎn)端。 深穿支小動(dòng)脈病變：包括玻璃樣變、微動(dòng) 脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好 發(fā)于橋腦、中腦和丘腦43.后循環(huán)缺血的癥狀（poci）后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視