ACS的診斷與治療

1、是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)總稱。由心肌的急性嚴重缺血至壞死導致的一系列疾病譜組成： 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 心源性猝死由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少。靜息性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛變異性心絞痛疼痛性質(zhì)程度持續(xù)時間誘發(fā)因素靜息痛或夜間痛放射痛新的伴隨癥狀緩解（一）心電圖 可自行緩解或在舌下含服硝酸甘油后緩解的新發(fā)ST段壓低、T波倒置或兩者同時存在。 持續(xù)12h以上則NSTEMI。 既往穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或冠心病明確，即使沒有心電圖變化，也可診斷。（二）心電監(jiān)護 連續(xù)24h心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)85%9

2、0%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。（三）冠脈造影和其他侵入性檢查 3支血管病變 40% 2支血管病變 20% 左冠脈主干 20% 單支血管病變 10% 無明顯血管狹窄 10%（四）心臟標志物檢查 cTnT cTnI CKMB高危：持續(xù)20min的靜息性心絞痛、血流動力學受影響、心電圖上廣泛的ST改變或cTnT陽性。中?；虻臀＃貉鲃恿W穩(wěn)定、心絞痛時間較短，無缺血性ST段改變以及cTnT陰性。低水平應激試驗年齡、心率、收縮壓、ST段壓低、心衰的體征和心臟標記物的提高低危險組：無合并癥、血流動力學穩(wěn)定、不伴有反復缺血發(fā)作的患者。中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復發(fā)作心絞痛者，不伴有心電圖改變或ST段

3、壓低1mm；ST段壓低1mm。高危險組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。一般性治療 臥床 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 吸氧 治療其他疾?。ǜ腥?、甲亢、心衰等） 控制心律失?？谷毖幬?硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑抗血小板治療 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 血小板糖蛋白b a受體阻滯劑抗凝治療 中危和高?；颊?UFH LMWH 指南中依諾肝素成為LMWH的惟一推薦，治療推薦水平為I a級。指南明確指出，低?；颊叩目鼓委熗扑]應用依諾肝素(I a)或磺達肝癸鈉(I b)而非UFH 延長抗凝治療 抗凝交叉用藥問題降脂治療 LDL-C100mg/dl 總膽固醇水平增高血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 對合并心功

4、能不全的UAP和NSTEMI患者，長期應用ACEI能降低心肌梗死和再發(fā)心肌梗死率。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 高危UAP患者主張早期介入行血運重建術(shù)冠狀動脈旁路術(shù)（CABG）ABCDE方案 A-阿司匹林和抗心絞痛 B- 受體阻滯劑和控制血壓 C-膽固醇和吸煙 D-飲食和糖尿病 E-教育和運動是急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞。誘發(fā)因素先兆癥狀 疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、心力衰竭、低血壓和休克體征并發(fā)癥 乳頭肌功

5、能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征心電圖 動態(tài)改變心向量圖 QRS環(huán)的改變，ST向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。放射性核素檢查 熱點掃描 冷點掃描超聲心動圖 AMI AMI的血清心肌標志物及其檢測時間的血清心肌標志物及其檢測時間 項目 肌紅蛋白 心臟肌鈣蛋白 CK CK-MB * AST cTnI cTnT 出現(xiàn)時間（h） 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持續(xù)時間(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 注

6、：*應同時測定ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶），只有ASTALT方有意義！ 心絞痛急性肺動脈栓塞主動脈夾層急性心包炎急腹癥院前急救 30min 開始溶栓 90min 急診PCI監(jiān)護和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測 護理解除疼痛 再灌注 嗎啡或哌替啶 硝酸酯 受體阻滯劑 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷抗凝療法 對溶栓治療患者，肝素作為輔助用藥 對未溶栓患者，低分子肝素再灌注治療溶栓治療的適應證： 2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)0.2mv肢體導聯(lián)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間12小時,年齡75歲（ACC/AHA指南列為類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（SBP

7、100bpm）的患者治療意義更大。ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大（ACC/AHA指南列為a類適應證）。ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為b類適應證）。高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大，應認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚

8、未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（ACC/AHA指南列為b類適應證）雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為類適應證）。尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究，建議150萬單位于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

9、重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：首先靜脈注射15毫克，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過50mg），再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg）。 給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。再灌注治療 PCI 冠脈旁路手術(shù)ACEI降脂治療心律失常和傳導障礙治療心力衰竭和休克的治療 在嚴重低血壓時應靜脈滴注多巴胺5-15ug/Kg/min，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以減少多巴胺的用量；如血壓不升，應使用大劑量多巴胺15ug/Kg/min，仍無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時，可將多巴胺與多巴酚丁胺合用。心力衰竭和休克的治療 AMI合并心源性休克時藥物治療不能改善預后，應使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。IABP對支持患者接受冠狀動脈造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹慎少量應用擴血管藥物（如硝普鈉）以減輕心臟前后負荷可能有用。心力衰竭和休克的治療 迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通、恢復血流至關(guān)重要，這與住院期間的生存率密切相關(guān)。對AMI合并心源性休克提倡機械再灌注治療。室壁張力