血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用PPT課件

1、血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存v消毒空針、肝素v穿刺部位、消毒、采血v動脈血的判斷(注明各種治療參數(shù))T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù)酸、堿使用情況v立即送檢、否則低溫保存 (血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH PO2 PCO2第1頁/共66頁測量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2_直接測定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE間接測定第2頁/共66頁動脈血氧含量(arterial content of O(arterial content of O2 2,CaO,CaO2 2) ) CaO2指每100100mlml血液中所攜帶氧的毫升數(shù) 包括物理溶解的氧與血紅蛋白結(jié)合的氧

2、正常范圍：1921ml/dl CaOCaO2=0.00315=0.00315PaOPaO2+1.39 +1.39 SaO SaO2 Hb Hb 氧的溶解系數(shù)為氧的溶解系數(shù)為0.003150.00315 氧的溶解系數(shù)是指氧的溶解系數(shù)是指100100mlml血液中每血液中每1 1mmHgmmHg氧分壓有氧分壓有0.003150.00315mlml物理溶解狀態(tài)的氧物理溶解狀態(tài)的氧 第3頁/共66頁動脈血氧含量 1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)合氧的毫升數(shù) 實際測量血紅蛋白結(jié)合氧能力為1.34ml/g原因變性血紅蛋白的存在 氧氣在血液中運(yùn)輸?shù)闹饕问绞桥c血紅蛋白結(jié)合的氧 結(jié)合的氧量與血

3、紅蛋白、SaO2有關(guān)第4頁/共66頁動脈血氧含量在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下 正常人動脈血紅蛋白結(jié)合氧量為1.34(ml/g) 959515.5g15.5g=19.7ml/100ml=19.7ml/100ml 血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml第5頁/共66頁動脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量(19.7ml)物理溶解氧量與血氧分壓成正比1個大氣壓下 物理溶解氧量約0.3ml/100ml血3個大氣壓下 物理溶解氧量約6ml/100ml血 (可滿足機(jī)體對氧需求)第6頁/共66頁動脈血氧分壓

4、(PaO2)(arterial partial pressure of O(arterial partial pressure of O2 2) ) P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體 氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力 平原正常值95100mmHg（年輕人） 高原大氣壓PaO2 正常值：1000.33年齡5mmHg第7頁/共66頁動脈血氧分壓 氧氣在體內(nèi)運(yùn)輸?shù)耐緩酱髿?肺泡 肺泡毛細(xì)血管左心和動脈系統(tǒng) 組織、器官 靜脈第8頁/共66頁動脈血氧分壓 空氣、肺泡、動脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg) 空氣 肺泡 動脈血 混合靜脈血POPO215015

5、0 102 102 93 934040PCOPCO20.30.34040 40 404646第9頁/共66頁P(yáng)A-aDO2 PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關(guān) PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機(jī)體氧耗量有關(guān) PA-aDO2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標(biāo)） 正常人呼吸空氣時PA-aDO2為1520mmHg 病理情況下PA-aDO2可明顯增大第10頁/共66頁 PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空氣時）第11頁/共66頁動脈血氧飽和度

6、(SaOSaO2 2) ) (arterial saturation of Hb with O(arterial saturation of Hb with O2 2) )SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值為9598第12頁/共66頁血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時的PO2，右移增大，左移減小第13頁/共66頁血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線左移影響因素 PaCO2 pH 體溫 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血癥、慢性貧血、高原、運(yùn)動） （2,3-DPG :輸庫血） 2,3-DPG:紅細(xì)胞內(nèi)無

7、氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合， 降低它對氧的親和力第14頁/共66頁 PaO260mmHg， SaO2大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限 PaO2,30mmHg，SaO2SB呼堿， HCO3 ABSB代酸， HCO3 ABSB正常值第22頁/共66頁pHv pH值是血液酸堿度的指標(biāo)v pHlgH+v PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2v HCO3/H2CO3 20 ：1v 正常值7.357.45v 人體可生存的極限：6.97.7 (機(jī)體耐酸不耐堿）第23頁/共66頁pH變化的臨床意義 7.45 堿血癥 7.357.45 正常 代償性酸堿失衡 復(fù)合性

8、酸堿失衡第24頁/共66頁緩沖堿(buffer base,BB)(buffer base,BB)v BBBB是血液中具有緩沖能力的負(fù)離子的總和正常值45455555mmol/Lmmol/L(平均5050mmol/Lmmol/L)全血緩沖堿的組成血漿HCOHCO3 3 3535紅細(xì)胞HCOHCO3 3 1818氧合和還原血紅蛋白 35 35血漿蛋白7 7有機(jī)、無機(jī)磷酸鹽5 5第25頁/共66頁緩沖堿 代謝性酸堿失衡的指標(biāo) 代酸，BB 代堿，BB第26頁/共66頁堿剩余(buffer excess,BE)v BE是在37、血紅蛋白充分氧合、PCO240mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40

9、所需的酸或堿量 正常值23mmol/L 代謝性指標(biāo) 能反映血液緩沖堿的變化，指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或堿量 補(bǔ)酸(堿)mmol量=0.3BE體重(kg) 先補(bǔ)1/31/2，然后依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定再次補(bǔ)充量第27頁/共66頁血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用確定有無呼吸衰竭確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度隨訪療效第28頁/共66頁低 碳 酸 血 癥一、病因 1.代謝性酸中毒 2.發(fā)熱 3.低氧血癥 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 5.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 6.癔病 7.機(jī)械通氣過度第29頁/共66頁二、血?dú)飧淖?PaCO2 降低 PaO2 正常、增高或下降 pH 大都增高 HCO3-降低 血Ca2、K下降 第30頁/共

10、66頁三、處理 1.提高PaCO2 癔病者重復(fù)呼吸 降低呼吸機(jī)通氣量 2.糾正誘因 退熱、糾正酸中毒 3.病因治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第31頁/共66頁高 碳 酸 血 癥一、病因(一)通氣動力不足 1.代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑 3.腦疾患 4.神經(jīng)肌肉疾患 5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它 1.呼吸機(jī)通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征第32頁/共66頁二、血?dú)飧淖?PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限 HCO3- ，代償極限:45mmol/L 急性： HCO3- PaCO20.071.5 慢性： H

11、CO3- PaCO20.355.58第33頁/共66頁三、處理 1.呼吸興奮劑 2.機(jī)械通氣 3.增加機(jī)械通氣量 4.減輕通氣負(fù)荷 *防止糾正過度第34頁/共66頁低 氧 血 癥一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它 高原 右左分流的心血管病第35頁/共66頁二、血?dú)飧淖?PaO2 PaCO2 降低、正?；蛟龈?pH 增高、正?；蚪档?AaDO2 第36頁/共66頁低氧血癥分級 輕度PaO2 6080mmHg 中度PaO2 4059mmHg 重度PaO2 40mmHg第37頁/共66頁三、處理 1.改善通氣(增加通氣動力、

12、減輕通氣負(fù)荷) 2.氧療 3.改善換氣 氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、 PEEP第38頁/共66頁呼吸衰竭診斷：PaO2 50mmHg 病理生理分類、動脈血?dú)飧淖働aOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 A-aDO A-aDO2 2通氣功能衰竭 N N換氣功能衰竭 N N或 混合性功能衰竭 第39頁/共66頁處理(一)氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療 PaO2 60mmHg 家庭氧療 PaO2 60mmHg 3.原則：PaCO2 者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：PaCO2是否 ，氧中毒 5.氧流量調(diào)節(jié)第40頁/共66頁計算監(jiān)測指標(biāo) 1 PAO2 = PiO2 R PACO2 PA

13、CO2PECO2 PaCO2PECO2 VD/VT = PACO2PiCO2 PaCO2 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = (吸純氧) 5 + 0.0031 A-aDO2第41頁/共66頁舉例1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時：PO265mmHg, PCO260mmHg。 問： 低氧血癥的原因？第42頁/共66頁P(yáng)AO2（76047）0.211.256075mmHgPA-aO2756510mmHg (正常范圍)低氧血癥緣于通氣不足第43頁/共66頁第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）條件下PO290mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？ 第44頁/共66頁P(yáng)AO

14、2（76047）0.301.2550150mmHgPA-aO21509060mmHgPA-aO2顯著增大，表明患者出現(xiàn)換氣障礙，X線示右下肺不張。第45頁/共66頁2. 某患者呼吸空氣時PaO284mmHg, PaCO265mmHg。醫(yī)生提出要求重測， 為什么？第46頁/共66頁P(yáng)AO2（76047）0.211.256569mmHg第47頁/共66頁3. 某膽囊炎手術(shù)患者，原有肺氣腫。術(shù)后第3天氣急加重，紫紺，鼻導(dǎo)管吸氧8升/分， PaO245mmHg, PaCO250mmHg。 問：低氧血癥原因？ 第48頁/共66頁測定Qs/Qt ：患者吸100氧氣15分鐘后血?dú)夥治觯?PaO2120mmH

15、g, PaCO260mmHg 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = 35.8% 5 + 0.0031 A-aDO2分流量極高，不可能是肺氣腫的VA/Q失調(diào)所致，應(yīng)考慮肺水腫或肺不張導(dǎo)致分流第49頁/共66頁酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿第50頁/共66頁pHPaCO2HCO3BE未代償N代謝性酸中毒完全代償N未代償N代謝性堿中毒完全代償N未代償N 稍N呼吸性酸中毒完全代償N未代償N 稍N呼吸性堿中毒完全代償N單純性酸堿紊亂的動脈血?dú)飧淖兊?1頁/共66

16、頁酸堿紊亂代償預(yù)計值、所需時間 原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 所需時間代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3HCO3 1224hr代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 2436hr急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr第52頁/共66頁代償極限： 代酸PCO210mmHg 代堿PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼堿HCO312mmol/L第53

17、頁/共66頁血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂 K+ Na+ Cl HCO3 AG呼酸 N呼堿 N代酸 N N 代堿 N 第54頁/共66頁AG的概念 血清中常規(guī)測得的陽離子總和與陰離子總和之差 AG = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/L Na+ UCCl- + HCO3- + UA AGUAUC 重要性：協(xié)助判斷代酸和 血?dú)庵笜?biāo)不能揭示的復(fù)合性酸堿失衡第55頁/共66頁 AG30mmol/L，肯定酸中毒 AG2030mmol/L，酸中毒可能性大 AG1719mmol/L，少數(shù)病例酸中毒第56頁/共66頁AG 增 高 或 減 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未檢測陰

18、離子濃度 如 代酸 嚴(yán)重稀釋性低Na和低 嚴(yán)重代堿 蛋白血癥 含陰離子抗生素如羧芐 青 血Cl估計過高，如高 含Na強(qiáng)酸鹽(不包括鹽酸鹽) 脂血癥或溴化物中毒 血Na估計過低，如高 血濃縮 Na血癥或血粘度 其它陽離子 如Ca+、Mg+ 嚴(yán)重高Cl性代酸 第57頁/共66頁代 酸(一)病因 1.攝入酸過多 NH4Cl、水楊酸鹽 2.產(chǎn)生酸過多 脂肪 酮體 碳水化合物 乳酸3.排出HCO3過多 腎小管性酸中毒、高鉀、 碳 酸酐酶抑制劑、腹瀉 4.排出酸減少 腎衰(二)處理 Na HCO3第58頁/共66頁代 酸 與 陰 離 子 隙 (AG)AG 增加的代酸 糖尿病酮癥 水楊酸中毒 乳酸血癥 腎衰AG不增加的代酸（HCO3 喪失） 腹瀉 腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑 輸尿管結(jié)腸瘺第59頁/共66頁代 堿(一)病因 1.攝入過多 NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉 2.失酸過多 嘔吐 3.低氯 利尿劑 4.低鉀 禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、 糖皮質(zhì)激素(二)處理 NaCl、KCl、NH