爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進(jìn)展

1、爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進(jìn)展爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進(jìn)展current status of diagnosis and treatment for viral myocarditis 病毒性心肌炎（viral myocarditis， vmc）指病毒感染心肌后對(duì)其造成的直接損傷、或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞變性、壞死、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤及纖維素滲出的過程。可同時(shí)引起心內(nèi)膜、心包以及其它臟器的炎性變。概述概述概述概述 小兒暴發(fā)型心肌炎是一種可危及生命的嚴(yán)重心肌感染性疾病，臨床雖不常見，但因其起病急，進(jìn)展快，病死率高；且臨床表現(xiàn)多不典型，極易造成誤診、漏診而成為兒科相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。 可致人

2、心肌炎病毒分類表可致人心肌炎病毒分類表 分分 類類 病病 毒毒rna 腸道病毒腸道病毒 柯薩奇病毒柯薩奇病毒a、b，?？刹《荆？刹《荆琫v71 劓劓 病病 毒毒 鼻病毒鼻病毒 正粘病毒正粘病毒 流感病毒流感病毒a、b 副粘病毒副粘病毒 腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒 披膜病毒披膜病毒 登革熱病毒、出血熱病毒、風(fēng)疹病毒登革熱病毒、出血熱病毒、風(fēng)疹病毒 彈狀病毒彈狀病毒 狂犬病毒狂犬病毒 沙粒病毒沙粒病毒 淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒dna 腺腺 病病 毒毒 腺病毒腺病毒 皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒1、2型

3、，型，巨細(xì)胞病毒，巨細(xì)胞病毒，ebv 痘狀病毒痘狀病毒 天花病毒，牛痘病毒天花病毒，牛痘病毒未分類未分類 肝炎病毒（肝炎病毒（b?、c）病理病理 心腔擴(kuò)大，左室尤著，心臟重量增加，心肌蒼白軟弛；心包表面常有出血點(diǎn)伴炎性改變，心包液可呈血色。心瓣膜及內(nèi)膜多無病變，色澤可較蒼白病理病理 心肌細(xì)胞腫脹、變性；心肌纖維間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞浸潤（單核細(xì)胞為主);心肌彌漫性壞死，心肌纖維橫紋消失，尤以cv 病毒所致者為著，血管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞積聚。呈彌漫性或局灶性 the interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characterist

4、ic for a viral myocarditis.this is a lymphocytic infiltrate of the myo-cardium, most likely due to a viral infection. 病理生理病理生理 1.暴發(fā)型心肌炎可能為病毒對(duì)心肌細(xì)胞直接廣泛破壞， 2.大多數(shù)病例并非由于病毒的直接損害,病毒感染致機(jī)體發(fā)生面議反應(yīng)，炎性細(xì)胞的浸潤，(淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞)，炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。 病理生理病理生理 3.炎性細(xì)胞因子對(duì)于發(fā)生慢性炎性疾病起到重要作用 4. t淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在清除病毒中起重要作用病理生理病理生理 5.如果正常的

5、防衛(wèi)機(jī)制低下，心肌細(xì)胞內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生病毒復(fù)制。相反，當(dāng)病毒持續(xù)存在，長時(shí)間的t細(xì)胞浸潤，就會(huì)產(chǎn)生組織破壞，導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病的發(fā)生 6.體液免疫在感染后發(fā)生的心肌炎中起到重要的作用血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)病程初期交感興奮心肌收縮力無明顯下降，心率增快，心功能處于代償狀態(tài)心肌病變持續(xù)加劇心肌收縮力進(jìn)一步減退，心臟不能完成有效泵血，心腔擴(kuò)大血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)心排量減少引起腎血流減少，導(dǎo)致水鈉潴留血容量增多，增加前負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使血管收縮以維持血壓，但增加后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)心室的前、后負(fù)荷俱增，使心衰日益加重左房壓提高導(dǎo)致肺靜脈郁血，血流后滯于肺循環(huán)，引起肺水腫右心壓力增高，靜脈回流入右心淤滯

6、，引起肝臟腫大、皮下水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 暴發(fā)型心肌炎多發(fā)生在學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童，常發(fā)生在上呼吸道感染過程中或有明確上呼吸道感染史者，可在數(shù)日或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)心源性休克心律失常心衰多器官功能障礙（腦、肺、腎、胃腸道、dic）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型患者以精神萎靡，明顯乏力，極度的面色蒼白，多汗，并在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 adams-stokes 綜合癥，同時(shí)出現(xiàn)不同程度心源性休克及急性心功能不全癥侯臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 也有以反復(fù)驚厥為首發(fā)表現(xiàn)，臨床誤診為癲癇、狂犬病、中毒、腦炎或中毒性腦病者。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛和肌痛是另一常見的臨床表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為胃腸炎、急腹癥。可能系心包牽

7、扯或病毒性肌炎所致，另外的機(jī)制可能系心排量急劇減少，機(jī)體交感興奮胃腸道缺血所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥： 呼衰 腎功能衰竭 腦病 dic體征體征患兒可能有騷動(dòng)，嗜睡失神，面色蒼白或有輕度青紫，皮膚厥冷或有花斑，呼吸急促，甚至有呻吟心臟體征包括心率增快、心尖搏動(dòng)微弱、可聞及奔馬律；第一心音低鈍、心律不齊、肝臟增大、血壓下降臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 近來國內(nèi)外文獻(xiàn)不斷有報(bào)導(dǎo)，vmc臨床表現(xiàn)和急性心肌梗死極為相似，兒童暴發(fā)性vmc早期心電圖類似心肌梗死，而且變化極快。還可出現(xiàn)心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的致死性心律失常室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）。輔助檢查輔

8、助檢查心電圖x胸片心臟超聲實(shí)驗(yàn)室檢查心臟磁共振核素掃描心內(nèi)膜心肌活檢心電圖心電圖 本病的早期診斷非常重要，在感染同時(shí)或感染后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹痛、心功能不全或心律失常者應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查，其中以心電圖最為敏感。雖不能確定診斷，但可提供有力的線索心電圖心電圖安靜時(shí)與體溫不相稱的竇性心動(dòng)過速低電壓為心肌炎常見圖形，肢導(dǎo)聯(lián)上qrs 總幅度不超過5 mm，st 及t 波改變，但非特異性異常q 波及q-t 間期延長亦可提示心肌受損害。心電圖心電圖各種心律失常異位節(jié)律： 室速、室顫、室上速、房撲、紊亂性房速、房顫等、房、室及交界性早搏各種傳導(dǎo)阻滯：其中avb尤其重要、完全性左、右束支

9、阻滯和竇房阻滯等q-t 間期延長x 線胸片線胸片 x 線胸片提示心影增大、肺淤血、肺水腫可伴有肺部大片陰影超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖顯示心腔擴(kuò)大，尤其是左室擴(kuò)大，左心射血分?jǐn)?shù)降低，心排血量降低均為心功能衰退的表現(xiàn)。也有病例伴有少量心包積液實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：可有 wbc 及 eos，sr 酶學(xué)檢查：ck-mb，心肌肌鈣蛋白t、i（ctn t、i）血生化（肝腎功、電解質(zhì)）血?dú)夥治瞿δ埽╠ic）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 近來的研究表明，測定血清心肌肌鈣蛋白t、i（ctn t、i）或兩者同時(shí)測定，為心肌炎病人的診斷可提供心肌細(xì)胞損傷明確證據(jù)。其特異性超過了心肌酶測定，并且和免疫組織學(xué)

10、檢查具有明顯相關(guān)性。但應(yīng)注意其敏感性可能稍差心臟磁共振心臟磁共振 cmr 目前已成為無創(chuàng)檢查心臟結(jié)構(gòu)、病變和功能的金標(biāo)準(zhǔn)。通過延遲釓強(qiáng)化（lge）可正確顯示心肌病變部位、模式（斑點(diǎn)狀、斑塊狀、帶狀、彌漫性）并可區(qū)別心肌充血、水腫、纖維化、壞死等。不但可診斷心肌炎還可區(qū)別急性心肌炎、慢性心肌炎和dcm放射性核素檢查放射性核素檢查 對(duì)暴發(fā)性心肌炎診斷價(jià)值不大心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 盡管心內(nèi)膜檢查的敏感性及特異性受到限制，心內(nèi)膜活檢組織學(xué)檢查 dallas 標(biāo)準(zhǔn)仍然被認(rèn)為是心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括：炎性細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞溶解，間質(zhì)水腫。對(duì)暴發(fā)性心肌炎臨床診斷價(jià)值不大臨床診斷標(biāo)難臨床診斷標(biāo)

11、難1臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴(kuò)大（x-ray、ucg具有表現(xiàn)之一）。 （3）心電圖改變: 以r波為主的2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)st-t改變持續(xù)4天以上并伴動(dòng)態(tài)變化，竇房或房室阻滯，完全性左、右束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或非并行性早搏，非房室結(jié)和房室折返性異位心動(dòng)過速，低電壓及異常q波。（4）ck-mb或ctn i、ctn t陽性。 insert pedhrtmm ecg:arrythmias,myocarditis, etc.病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) 確診指標(biāo)： 自患兒心肌、心內(nèi)膜或心包（活檢或病理）或心包穿刺液發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診為病毒性心肌炎

12、： 分離到病毒。 病程早期用病毒的核酸探針查到病毒核酸。 特異性病毒抗體陽性病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) 參考依據(jù)： 有以下之一者，結(jié)合臨床可考慮心肌炎系病毒引起： 自患兒糞便、咽拭子或血液分離到病毒 病程早期患兒特異性igm抗體陽性且恢期血清同型抗體滴度較第一份血清升或降低4倍以上 用病毒核酸探針自患兒血清中查到病毒核酸確診依據(jù)確診依據(jù)（1）同時(shí)具備2項(xiàng)臨床指標(biāo)且排除其他疾病者可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染證據(jù)支持為病毒性心肌炎。（2）同時(shí)具備病原學(xué)確診指標(biāo)之一，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備確診依據(jù)者，應(yīng)給予必

13、要的治療或隨訪，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。確診依據(jù)確診依據(jù) 應(yīng)除外風(fēng)濕性心臟炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織及代謝性疾病所致的心肌損傷、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)或藥物引起的心電圖改變。治治 療療一般治療對(duì)癥處理：心衰、心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦水腫保心治療病因治療一般支持療法一般支持療法休息、體位給氧水、電解質(zhì)、酸堿、能量平衡心力衰竭的治療心力衰竭的治療 原則減輕心臟負(fù)荷 增加心肌收縮 去除誘因 措施利尿 血管擴(kuò)張 正性肌力 呼吸支持 利尿劑：減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺、體循環(huán)充血狀態(tài)。

14、常用速尿或利尿酸，主要作用于髓襻升支，抑制升支稀釋段對(duì)氯的主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，使鈉和水的重吸收減少。 劑量：1-3mg/kg，1-3t/d。 缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒。 血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭，是近十多年來的重大進(jìn)展。大多數(shù)血管擴(kuò)張劑對(duì)心臟并無直接作用，其治療心衰的機(jī)制主要在于降低小動(dòng)脈的阻力減輕后負(fù)荷，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)減輕前負(fù)荷。 目前國際公認(rèn)的血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥： 前、后負(fù)荷過重的左心衰竭； 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流的心衰； 難治性全心衰竭； 心衰伴洋地黃中毒。 治療前最好對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。當(dāng)左室充盈壓15-18mmhg和心排血指數(shù)2.5lmin.m2 2，而動(dòng)脈壓正?；蛏愿邥r(shí)

15、，用血管擴(kuò)張劑治療可獲得顯著療效。如有效血容量不足、左室充盈壓 12mmhg，禁用血管擴(kuò)張劑。 酚妥拉明（phentolamine）：系-受體阻滯劑，作用為擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)靜脈也具擴(kuò)張作用。 劑量：0.5-5gkg.min，靜脈滴注。緊急情況可先以0.15-0.25mgkg緩慢靜注。 缺點(diǎn): 易致低血壓、心率加快，也可致心律失常，應(yīng)密切觀察。 硝普鈉（sodium nitroprusside）：動(dòng)、靜脈雙重?cái)U(kuò)張劑。 劑量：0.5-0.8gkg.min 靜滴，小劑量開始，逐漸遞增。使用過程應(yīng)監(jiān)測血中硫氰酸或氰化物水平，以防中毒。 琉甲丙脯氨酸（captopril）：為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管

16、緊張素生成減少，體循環(huán)阻力下降，后負(fù)荷降低，同時(shí)尚可抑制醛固酮的生成，減輕鈉水潴留，降低前負(fù)荷。 劑量：0.5mgkg，2-3d ，根據(jù)病情逐漸加量至每次2mgkg，3-4d。 缺點(diǎn)：引起低血壓、心動(dòng)過緩。 正性肌力藥物 對(duì)抗壓力負(fù)荷 對(duì)抗容量負(fù)荷 提高co 降低lvedp 減低心肌張力 減少心肌氧耗 多巴胺：心血管效應(yīng)與劑量相關(guān)，小劑量（0.5-2gkg.min）興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈血流量增加，腦和肺血管輕度擴(kuò)張，總的外周血管阻力（tpvr）下降或不變，總效應(yīng)是心排血量增加，心率無改變，血壓無改變。 中劑量（2-6gkg.min ）激活心臟腎上腺素能受體，通過1和受體介導(dǎo)的

17、直接作用，以及主要由2受體介導(dǎo)的間接作用使心肌收縮力增強(qiáng)，tpvr升高或不變，總效應(yīng)是心排血量顯著增加，心率輕度增快，血壓輕中度增高 大劑量(6-10gkg.min ）由于血管1和2受體激活使血管收縮，導(dǎo)致tpvr和心臟后負(fù)荷發(fā)生劑量依賴性增加，總效應(yīng)是降低心排血量，心率及血壓明顯增加。目前認(rèn)為治療心衰時(shí)，多巴胺劑量以2-4gkg.min靜滴為宜。 多巴酚丁胺：為新合成的兒茶酚胺，它直接增加心肌收縮力而不引起明顯的心動(dòng)過速及tpvr改變。用于心排量減少和舒張期充盈壓升高為特征的心衰。 劑量：2-20gkg.min ,超過20gkg.min 心律失常的機(jī)會(huì)明顯增加 異丙腎上腺素：該藥以興奮腎上腺

18、素能受體，使心肌收縮力增強(qiáng)。 劑量：為0.05-0.5gkg.min。 缺點(diǎn)：血管擴(kuò)張、血壓下降、心動(dòng)過速和心律失常。目前多數(shù)學(xué)者不把該藥作為首選的正性肌力藥物，除非有顯著心動(dòng)過緩或其他正性肌力藥物無效時(shí)。 地高辛（digoxin）：可增加炎癥細(xì)胞因子（il-1,6、tnf-）的表達(dá)量，同時(shí)也增加死亡率。研究結(jié)果認(rèn)為：病毒性心肌炎時(shí)，地高辛應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并且采用小劑量，暴發(fā)性心肌炎禁用以免加重心功能不全、增加洋地黃中毒機(jī)率及誘發(fā)室性心動(dòng)律失常 （4）心衰的呼吸支持：近年來在治療心衰患兒，尤其是嬰幼兒心衰時(shí)，強(qiáng)調(diào)了給予呼吸支持的重要性。呼吸急促是嬰兒心衰突出癥狀，由于肺充血、肺順應(yīng)性減低可使呼吸作

19、功及耗氧量增加。充血和水腫的粘膜妨礙了空氣在終末呼吸單位的流動(dòng)，并使肺臟更易感染。嚴(yán)重心衰時(shí)合并有呼吸性和代謝性酸中毒。 4. 心律失常治療 心室纖顫及室性心動(dòng)過速 電擊復(fù)律 利多卡因 胺碘酮 (2j /kg) (1mg /kg) (5mg/kg) 緩慢心律及度房室傳導(dǎo)阻滯(50) 阿托品 異丙基腎上腺素 起搏器 (.01-.03mg/kg)(1-4g/kg.min) 5. 心源性休克的治療 原則搶救休克 治療病因 措施血管調(diào)節(jié) 擴(kuò)容糾酸 多巴胺、多巴酚丁胺和或間羥胺： (2-20g/kg .m) (1-10g/kg.m) (1-10g/kg.m) 有肺充血、無低心排：硝酸甘油、消心痛 無肺充

20、血、有低心排：酚妥拉明 有肺充血、有低心排：硝普鈉(1-2g/kg.m) 6輔助器械治療：（1）雙心室起搏器（2）膜肺（ extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenationoxygenation，ecmoecmo）（3）左心室輔助裝置（4）主動(dòng)脈球囊反搏 7腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白：由于vmc的發(fā)病機(jī)制與體液免疫及細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，免疫抑制藥物對(duì)急性心肌炎的治療有益，而且大量的臨床實(shí)踐也證實(shí)，免疫抑制藥物可明顯緩解急性心肌炎的進(jìn)程。目前比較一致的觀點(diǎn)是患者出現(xiàn)：患者出現(xiàn)：a.a.度房室傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)阻滯、b.b.心源性休克、心源性休克、c.c.嚴(yán)重心功能嚴(yán)重心功能不全時(shí)可使用腎上腺皮質(zhì)激素。不全時(shí)可使用腎上腺皮質(zhì)激素。 免疫球蛋白：無論是成人或兒童患者，丙種球蛋白也可用于vmc的治療。研究證實(shí)，靜脈用丙種球蛋白可明顯增加左心室功能，但組織學(xué)損傷并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，與左心室功能自然緩解的患者相比并無明顯差異腎功能衰竭的治療：rct 呼衰的治療：機(jī)械輔助通氣腦病治療：脫水劑dic的治療：營養(yǎng)及改善心肌代謝的藥物 磷酸肌酸 1,6-二磷酸果糖（fdp） 輔酶q10 大劑量維生素c（400mg / kg.d）治治 療療 病因治療： -干擾素，療程6個(gè)月。預(yù)預(yù) 后