護理不良事件及安全管理ppt課件

1、2跌倒燙傷墜床3在實習或工作過程中是否經歷過不良事件？事件是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應該如何避免發(fā)生這樣的事件？4主要內容主要內容 一、護理不良事件及相關概念二、護理不良事件報告制度三、我院護理不良事件分析四、護理安全管理5一、相關概念一、相關概念6一、相關概念一、相關概念護理差錯護理差錯護理不良事件護理不良事件護理缺陷護理缺陷護理護理事故事故7一、相關概念一、相關概念1、護理缺陷（點）、護理缺陷（點） 在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現后得到及時在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現后得到及時糾正，并未發(fā)生在病人身上的現象，稱為護理缺點。糾正，并未發(fā)生在病人身上的現象

2、，稱為護理缺點。最常見最常見未發(fā)生未發(fā)生8一、相關概念一、相關概念2、護理差錯、護理差錯 凡在護理過程中，因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或凡在護理過程中，因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或專業(yè)技術水平低，直接或間接給病人帶來影響，但未造成嚴重不良專業(yè)技術水平低，直接或間接給病人帶來影響，但未造成嚴重不良后果。后果。一般差錯一般差錯 未對患者造成影響，未對患者造成影響，或對患者有輕度影響或對患者有輕度影響，但未造成不良后果，但未造成不良后果。嚴重差錯嚴重差錯指護理人員的失職行指護理人員的失職行為或技術過失，給患為或技術過失，給患者造成一定的痛苦，者造成一定的痛苦，延長了治療時間

3、延長了治療時間。9一、相關概念一、相關概念3、護理事故、護理事故 在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病人死在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質量缺陷。亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質量缺陷。10指治療和護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者治指治療和護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者治療護理效果，增加患者痛苦和負擔，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事療護理效果，增加患者痛苦和負擔，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。故，以及影響護理工作正常運

4、行和護理人員人身安全的因素和事件。是指患者在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通是指患者在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。常不希望發(fā)生的意外事件。一、相關概念一、相關概念4、護理不良事件、護理不良事件11 住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑脫、燙傷等走失、誤吸或窒息、導管滑脫、燙傷等1出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或費用增加功能障礙、住院時間延長或費用增加2嚴重藥物不良反應或輸血不良反應嚴重藥物不良反應或輸血不良反應3因陪護人員的原因

5、給患者帶來的傷害因陪護人員的原因給患者帶來的傷害5嚴重院內感染嚴重院內感染64 因醫(yī)療器械或設備原因給患者或因醫(yī)療器械或設備原因給患者或 醫(yī)務人員帶來傷害醫(yī)務人員帶來傷害二、護理不良事件的報告范圍二、護理不良事件的報告范圍門急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件門急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件7省衛(wèi)計委省衛(wèi)計委20142014護理工作制度護理工作制度12三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 1 1、錯漏重要治療一次或一般性治療超過、錯漏重要治療一次或一般性治療超過3 3天者。天者。 2 2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。 3 3、錯用、漏

6、用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。 4 4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2 2小時以上者。小時以上者。 5 5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。 6 6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期的液體。、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期的液體。13三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 7 7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。 8 8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。

7、、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。 9 9、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。 10 10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人 檢查、診斷、手術延誤。檢查、診斷、手術延誤。 11 11、執(zhí)行查對制度不認真，打錯、發(fā)錯藥。、執(zhí)行查對制度不認真，打錯、發(fā)錯藥。 1212、監(jiān)護失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。、監(jiān)護失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。14三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 1313、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染的過期血。、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染的過期血。1414、留置輸液導管致局部嚴

8、重感染或敗血癥。、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。1515、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導致空氣栓塞。時導致空氣栓塞。1616、標本留置不及時。、標本留置不及時。1717、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。新采取者。1818、重要檢查標本丟失或混淆。、重要檢查標本丟失或混淆。15三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 1919、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20

9、20、術前備皮刮破皮膚。、術前備皮刮破皮膚。2121、未停飲食延誤檢查治療及手術者。、未停飲食延誤檢查治療及手術者。2222、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。2323、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。2424、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現者。、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現者。2525、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。16三、護理不良事件三、護理不良事

10、件50例例 2626、特殊病人體位不當，但未加重病情者。、特殊病人體位不當，但未加重病情者。2727、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。2828、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。2929、因管理不善，致使在急診搶救工作中，、因管理不善，致使在急診搶救工作中， 發(fā)生器材失靈。發(fā)生器材失靈。3030、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。3131、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。3232、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓

11、瘡、 燙（燒）傷。燙（燒）傷。17三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 3333、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。跌倒。3434、抱錯嬰兒，經發(fā)現及時換回者。、抱錯嬰兒，經發(fā)現及時換回者。3535、病人意外脫管或管道打折、扭曲。、病人意外脫管或管道打折、扭曲。3636、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時發(fā)現和處理。發(fā)現和處理。3737、病人身份識別錯誤。、病人身份識別錯誤。18三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 3838

12、、一般情況下不消毒分娩。、一般情況下不消毒分娩。3939、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。4040、產婦產后紗布遺留陰道內。、產婦產后紗布遺留陰道內。4141、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。4242、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。4343、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。4444、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。19三、護理不良事件三、護理不良事件50例例 4545、供應室發(fā)

13、錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。、供應室發(fā)錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。4646、在院病人摔倒。、在院病人摔倒。4747、病人走失或私自離院。、病人走失或私自離院。4848、病人有自殺傾向未及時發(fā)現，導致自殺行為。、病人有自殺傾向未及時發(fā)現，導致自殺行為。4949、病歷丟失。、病歷丟失。5050、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。20四、護理不良事件分級四、護理不良事件分級級事件級事件級事件級事件 級事件級事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微

14、后果而不需任何處理可完全康復 級事件級事件在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機體與功能喪失 由于發(fā)現及時，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務 預警事預警事件件不良后果事不良后果事件件未造成后果事未造成后果事件件警訊事件警訊事件省衛(wèi)計委省衛(wèi)計委20142014護理工作制度護理工作制度21四、護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）四、護理不良事件分級（香港醫(yī)管局） 0級：事件在執(zhí)行前被制止。級：事件在執(zhí)行前被制止。級：死亡。級：死亡。級：永久性功能喪失。級：永久性功能喪失。級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：中

15、度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。預警事件預警事件未造成后果未造成后果事件事件不良后果不良后果事件事件警訊警訊事件事件七級22五、這些是護理不良事件嗎五、這些是護理不良事件嗎?屬于哪一級？屬于哪一級？231留取標本：溶血，造成病人血液留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。浪費，

16、造成治療延后。醫(yī)囑執(zhí)行：沒有及時執(zhí)行，醫(yī)囑執(zhí)行：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現，未造成后但能及時發(fā)現，未造成后果。果。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。 級級級級級級23六、護理不良事件上報流程六、護理不良事件上報流程發(fā)生護理不良事件發(fā)生護理不良事件積極采取搶救措施積極采取搶救措施上報護理部、醫(yī)務科上報護理部、醫(yī)務科（夜間總值班）（夜間總值班）上報醫(yī)生、護士長、上報醫(yī)生、護士長、科主任科主任填寫填寫護理不良事件報告表護理不良事件報告表召開護理不良事件分析討論會召開護理不良事件分析討論會提出整改措施提出整改措施24七、我院護理不良事件分析七、我院護理不良事件分析類類 型型發(fā)生次數發(fā)

17、生次數比率（比率（% %）類類 型型發(fā)生次數發(fā)生次數比率（比率（% %）查對給藥查對給藥1719.3輸血事件輸血事件33.4管路事件管路事件1415.9術前準備不到術前準備不到位位22.2 跌倒事件跌倒事件1213.6患者離院事件患者離院事件22.2醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑漏執(zhí)行 910.2燙傷燙傷11.1護理不到位護理不到位 910.2手術事件手術事件11.1化驗標本化驗標本 66.8其他其他89輸液反應輸液反應55.7 合計合計 88例例2014年年1-12月，全院共主動上報護理不良事件月，全院共主動上報護理不良事件88例，發(fā)生率居前位的是：查對給藥例，發(fā)生率居前位的是：查對給藥事件事件17例、管路

18、事件例、管路事件14例、跌倒例、跌倒12例、醫(yī)囑漏執(zhí)行例、醫(yī)囑漏執(zhí)行9例。上報例數較多的科室：神內例。上報例數較多的科室：神內科科15例、神外科例、神外科10例、普外科例、普外科9例、呼吸科例、呼吸科7例、新生兒例、新生兒7例、骨科例、骨科7例。例。 252014年護理不良事件分類圖26神內科，神內科，15神外科，神外科，10消化內科，消化內科，6婦科，婦科，2手術室，手術室，1骨科，骨科，7腎內科，腎內科，4重癥科，重癥科，3普外科，普外科，9眼科，眼科，3新生兒，新生兒，7康復科，康復科，2泌外科，泌外科，3消毒供應消毒供應中心，中心，5呼吸科，呼吸科，7心內科，心內科，4消化科神外科神內

19、科腎內科重癥科普外科眼科新生兒科康復科泌外科消毒供應呼吸科心內科骨科手術室婦科2014年護理不良事件科室分布圖27事件一：患者入院時氣喘明顯，責任護士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了事件一：患者入院時氣喘明顯，責任護士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時撤除上一出醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時撤除上一出院患者液體，中午班護士在為患者更換液體時，只查對床號未查對姓名，院患者液體，中午班護士在為患者更換液體時，只查對床號未查對姓名，導致換錯液體。導致換錯液體。八、我們身邊的事八、我們身邊的事一、查對給藥事件一、查對給藥事件28事件二：患者低

20、鈉血癥，責任護士遵醫(yī)囑給予事件二：患者低鈉血癥，責任護士遵醫(yī)囑給予0.9%NS 30ml+10%NaCl 20ml，以以8mlh h速度微量泵泵入。后病人行速度微量泵泵入。后病人行CTCT檢查，回病房后小夜班護檢查，回病房后小夜班護士連接微量泵，設成士連接微量泵，設成0.0.8mlh h，直至第二天被發(fā)現。造成患者血鈉濃度，直至第二天被發(fā)現。造成患者血鈉濃度低，影響治療效果。低，影響治療效果。八、我們身邊的事八、我們身邊的事一、查對給藥事件一、查對給藥事件29事件一：責任護士為一昏迷病人留置尿管后，未進行約束，病人突然出事件一：責任護士為一昏迷病人留置尿管后，未進行約束，病人突然出現煩燥，將尿

21、管撥出，尿道口當即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入?，F煩燥，將尿管撥出，尿道口當即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。后病人外出行后病人外出行CTCT檢查時再次將尿管撥出。檢查時再次將尿管撥出。八、我們身邊的事八、我們身邊的事二、導管脫落事件二、導管脫落事件30事件二：家屬為患者翻身時不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導致事件二：家屬為患者翻身時不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導致300ml300ml液體液體外漏，立即通知護士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。外漏，立即通知護士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。八、我們身邊的事八、我們身邊的事二、導管脫落事件二、導管脫落事件31事件一：患兒李某某，男，事件

22、一：患兒李某某，男，3 3歲，因誤服歲，因誤服5ml5ml爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)生下達生下達25%25%硫酸鎂硫酸鎂20ml20ml導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。當班護士心想：導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。當班護士心想： 25%25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對，但又拿不準。又想，反正是醫(yī)囑，硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對，但又拿不準。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的責任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起執(zhí)行醫(yī)囑是護士的責任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起的呼吸麻痹。的呼吸麻痹。八、我們身邊的事八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行錯誤

23、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤醫(yī)囑32事件二：醫(yī)生為患者開具前列地爾事件二：醫(yī)生為患者開具前列地爾2 2支支+NS10ml+NS10ml靜推（以前醫(yī)囑均為前列靜推（以前醫(yī)囑均為前列地爾地爾2 2支支+NS100ml+NS100ml靜滴），主班護士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。靜滴），主班護士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。治療班未認真核對，按照常規(guī)進行加藥，責任護士也未認真核對即給病治療班未認真核對，按照常規(guī)進行加藥，責任護士也未認真核對即給病人換上，直至藥物全部輸完。人換上，直至藥物全部輸完。八、我們身邊的事八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行醫(yī)囑錯誤執(zhí)行醫(yī)囑錯誤33事件一：患者需做糖耐量試

24、驗，大夜班護士早晨采完患者空腹血標本后事件一：患者需做糖耐量試驗，大夜班護士早晨采完患者空腹血標本后未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了4 4次血標本送檢。次血標本送檢。3 3天后主管醫(yī)生發(fā)現天后主管醫(yī)生發(fā)現檢查結果與試驗前無差異，并發(fā)現口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。檢查結果與試驗前無差異，并發(fā)現口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。八、我們身邊的事八、我們身邊的事四、化驗標本事件四、化驗標本事件 34九、不良事件的影響九、不良事件的影響對病人的影響對病人的影響 -病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命對醫(yī)院的影響對醫(yī)院的影響 -直接影響醫(yī)院的社會

25、效益和經濟直接影響醫(yī)院的社會效益和經濟 -甚至影響醫(yī)院的生存甚至影響醫(yī)院的生存對當事人員的影響對當事人員的影響 -經濟、職稱、法律訴訟、職業(yè)經濟、職稱、法律訴訟、職業(yè) -精神和心理精神和心理35如何防范和減少如何防范和減少護理不良事件的發(fā)生？護理不良事件的發(fā)生？361、護理安全護理安全：指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的護理安全：指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。缺陷或死亡。 -2002 年 2 月 20 日頒布的醫(yī)療事故處理條例不發(fā)生護理不良

26、事件十、護理安全及管理十、護理安全及管理37十、護理安全及管理十、護理安全及管理 護理安全管理是運用技術、教育、管理三大對策，采取有效措施，把隱護理安全管理是運用技術、教育、管理三大對策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個安全高效的護理環(huán)境，確保病人生命安全。安全高效的護理環(huán)境，確保病人生命安全。2、護理安全管理38CHA患者十項安全目標（中國醫(yī)院協會2010）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的 準確性準確性目標二

27、：提高用藥安全目標二：提高用藥安全目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標四：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六：建立臨床實驗室目標六：建立臨床實驗室“危急值危急值”報告制度報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動報告醫(yī)療

28、安全（不良）事件目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全39設備設施管理因素護士因素患者因素責任心不強，查對不認真責任心不強，查對不認真缺乏專業(yè)知識和技能缺乏專業(yè)知識和技能缺乏有效缺乏有效 溝通交流溝通交流護理文書記錄護理文書記錄 規(guī)范規(guī)范法律知識缺乏、意識淡漠法律知識缺乏、意識淡漠不良心境不良心境對治愈的期望值過高對治愈的期望值過高自身素質自身素質制度不健全、不完善制度不健全、不完善對潛在的不安全因素缺乏預見性對潛在的不安全因素缺乏預見性上級對下級的監(jiān)控缺乏力度上級對下級的監(jiān)控缺乏力度人力資源配置不合理人力資源配置不合理教育培訓不重視教育培

29、訓不重視 性能不全性能不全發(fā)生故障發(fā)生故障設備陳舊設備陳舊護理不良事件原因分析（魚骨圖）護理不良事件原因分析（魚骨圖）40護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策加強安全教育，提高護理風險防范意識完善管理制度，注重重點環(huán)節(jié)完善不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵主動報告合理人力調配，提高工作效率加強護患溝通，提高護理質量41（一）加強安全教育，提高護理風險防范意識 1 1、對護理人員進行相關培訓。有研究表明，提高護士風險意識、對護理人員進行相關培訓。有研究表明，提高護士風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。水平和綜合素質是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。 2 2、轉變觀念：從被動接受到自覺維護護理安全。、轉變觀念：從被動接受到自覺維護護理安全。 3 3、加強慎獨修養(yǎng)，牢記自己的職責，在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制、加強慎獨修養(yǎng)，牢記自己的職責，在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實。度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實。 4 4、不能因為人員少、工作量大而忽略查對環(huán)節(jié)和簡化操作流程。、不能因為人員少、工作量大而忽略查對環(huán)節(jié)和簡化操作流程。 42（二）完善管理制度，注重重點環(huán)節(jié) 1