DPLD診斷和治療-講義-(徐作軍)ppt課件

1、中國醫(yī)學科學院中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科呼吸科 徐作軍徐作軍l肺間質(zhì)由位于肺泡之間肺間質(zhì)由位于肺泡之間的組織所組成。這些組的組織所組成。這些組織構造包括：肺泡壁、織構造包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維網(wǎng)狀和彈性纖維( (結締組結締組織織) )、毛細血管網(wǎng)及淋巴、毛細血管網(wǎng)及淋巴管等。管等。l肺本質(zhì)主要是指肺泡上肺本質(zhì)主要是指肺泡上皮和肺泡腔。皮和肺泡腔。l 臨床實際中，這些術臨床實際中，這些術語常與胸部語常與胸部X X線表現(xiàn)相關線表現(xiàn)相關根本概念根本概念擬討論的問題擬討論的問題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變

2、？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺病？如何處置間質(zhì)性肺??？擬討論的問題擬討論的問題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治

3、療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺?。咳绾翁幹瞄g質(zhì)性肺??？根本概念Interstitial lung disease (ILD)Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)肉芽腫疾病肉芽腫疾病 結節(jié)病、結節(jié)病、PLCH膠原血管疾病膠原血管疾病 (包括血管炎包括血管炎吸入要素吸入要素職業(yè)有機無機職業(yè)有機無機環(huán)境包括家居環(huán)境包括家居氣體

4、蒸汽氣溶膠氣體蒸汽氣溶膠喜好鳥寵物喜好鳥寵物遺傳要素遺傳要素家族性家族性IPF結節(jié)性硬化結節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病代謝儲存病某些特異性疾病某些特異性疾病肺泡蛋白堆積癥肺泡蛋白堆積癥PAP肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸細胞性肺炎慢性嗜酸細胞性肺炎醫(yī)源性藥物放射醫(yī)源性藥物放射特發(fā)性間質(zhì)性肺特發(fā)性間質(zhì)性肺炎炎IIP感染感染 *病毒病毒非典型病原體非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病疾病 消化、腎消化、腎臟、循環(huán)等臟、循環(huán)等雙肺彌漫性病變肺纖維化雙肺彌漫性病變肺纖維化 ？是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l詳細的病史l病程過長或過短l咯血或咯黃膿痰l發(fā)

5、熱、胸痛l體格檢查l濕性羅音、哮鳴音l胸腔積液l血清化驗lHRCTl胸腔積液l不對稱性l肺功能l肺功能正常l彌散正常l支氣管鏡檢查l BALF和TBLBl有創(chuàng)肺活檢需求討論的問題需求討論的問題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺?。咳绾翁幹瞄g質(zhì)性肺??？Diffuse Parenchyma

6、l Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD)知緣由：知緣由：藥物、藥物、CTD、粉塵、粉塵、放射放射 等等肉芽腫性疾病：肉芽腫性疾?。航Y節(jié)病、外源性過結節(jié)病、外源性過敏性肺炎敏性肺炎 等等其他：其他：LAM、PLCH、EP等等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (IIP)ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277 肉芽腫疾病肉芽腫疾病 結節(jié)病、結節(jié)病、PLCH膠原血管疾病膠原血管疾病 (包括血管炎包括血管炎吸入要素吸入要素職業(yè)有機無機職業(yè)有機無機環(huán)境包括家居環(huán)境包括家居氣體蒸汽氣溶膠氣體蒸汽氣溶膠

7、喜好鳥寵物喜好鳥寵物遺傳要素遺傳要素家族性家族性IPF結節(jié)性硬化結節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病代謝儲存病某些特異性疾病某些特異性疾病肺泡蛋白堆積癥肺泡蛋白堆積癥PAP肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸細胞性肺炎慢性嗜酸細胞性肺炎醫(yī)源性藥物放射醫(yī)源性藥物放射特發(fā)性間質(zhì)性肺特發(fā)性間質(zhì)性肺炎炎IIP感染感染 *病毒病毒非典型病原體非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病疾病 消化、腎消化、腎臟、循環(huán)等臟、循環(huán)等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP特發(fā)性肺纖維化IPF/UIP除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病RBILD淋巴細胞間質(zhì)性肺炎LIP脫屑型間質(zhì)性

8、肺炎DIP急性間質(zhì)性肺炎AIP非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類隱原性機化性肺炎COP各種各種IIP的臨床概述的臨床概述需求討論的問題需求討論的問題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺?。咳绾翁幹瞄g質(zhì)性肺??？病史、體格檢查、胸部病史、體格檢查、胸部 X

9、 線檢查和肺功能測定線檢查和肺功能測定不是不是 IIP如：能夠與膠元血管疾病如：能夠與膠元血管疾病、環(huán)境、運用藥物有關、環(huán)境、運用藥物有關能夠是能夠是IIPHRCT 能明確診斷 IPF ，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無典型的 I P F 表 現(xiàn) 或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD 的特征，如 PLCH疑心其他TBLB或或BALF ？假設無診假設無診斷意義斷意義TBLB, BALF或或其它相關檢查其它相關檢查外科肺活檢外科肺活檢不能明確診斷的不能明確診斷的IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP l病史l體格檢查l血清化驗lHRCTl支氣管鏡 BALF和TBLBl肺功

10、能l有創(chuàng)肺活檢診斷方法診斷方法HRCT在診斷在診斷IIP中的作用中的作用普通普通CT vs HRCTCT vs HRCTl對于典型的IPF表現(xiàn)，可以根據(jù)HRCT臨床診斷，正確率在90%以上。l對于某些較為典型的IIP，如COP、LIP可以結合臨床擬診。l對于以磨玻璃為主要表現(xiàn)的HRCT，實際上是不能做出鑒別診斷的。 僅IPF有臨床診斷規(guī)范 其他IIP均需求依托病理Committee Chairs: G. Raghu, J. Egan, F. MartinezCommittee composition : - 24 pneumonologists- 4 radiologists- 4 patho

11、logists- 1 methodologist- 3 librariansSubjected to external reviewATS/ERS/JRS/ALAT: IPF 診斷規(guī)范診斷規(guī)范Diagnosis of IPFIPF 診斷需求診斷需求:排除其它知緣由導致的排除其它知緣由導致的ILD (如：環(huán)境和職業(yè)如：環(huán)境和職業(yè)導致的肺病，導致的肺病，CTD-ILD，和藥物性肺病等，和藥物性肺病等)。在沒有外科肺活檢資料條件下，胸部在沒有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT呈呈現(xiàn)典型的現(xiàn)典型的UIP表現(xiàn)。表現(xiàn)。有外科肺活檢資料條件下，胸部有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT和病理和病理均符合均符合

12、UIP表現(xiàn)。表現(xiàn)。Subjected to external reviewDiagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP / Probable / Possible UIPNon-classifiable fibrosisHRCT criteria for UIP pattern 典型典型UIP (all four features) 能夠能夠UIP (all three features) 不符合不符合UIP (any of the seven featu

13、res)胸膜下胸膜下, 基底部為主基底部為主網(wǎng)格狀陰影網(wǎng)格狀陰影蜂窩伴有或不伴有牽拉蜂窩伴有或不伴有牽拉性支氣管擴張性支氣管擴張短少列表中不符合短少列表中不符合UIP的的表現(xiàn)表現(xiàn) (第三列第三列 )胸膜下胸膜下, 基底部為主基底部為主網(wǎng)格狀陰影網(wǎng)格狀陰影短少列表中不符合短少列表中不符合UIP的表現(xiàn)的表現(xiàn) (第三列第三列 )上上,中肺野為主中肺野為主支氣管血管周圍病變明顯支氣管血管周圍病變明顯明顯的磨玻璃影明顯的磨玻璃影較多的小結節(jié)影較多的小結節(jié)影散在的囊性影散在的囊性影彌漫性馬賽克征彌漫性馬賽克征 /氣體氣體 分布不均分布不均支氣管肺段或葉實變支氣管肺段或葉實變Subjected to ext

14、ernal reviewDiagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP / Probable / Possible UIPNon-classifiable fibrosisUIP 的病理學規(guī)范的病理學規(guī)范l明顯纖維化 / 構造破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周圍蜂窩樣改動l肺本質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化l出現(xiàn)成纖維母細胞灶l缺乏不支持UIP診斷的特征UIP滿足一切4條 Probable UIP明顯纖維化/構造破壞，伴或不伴蜂窩樣改動；短少斑片受累或成纖維母細胞灶，但不能

15、二者均無；缺乏不支持UIP診斷的特征非UIP。或僅有蜂窩樣改動終末期。Possible UIP斑片或彌漫肺本質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；缺乏典型UIP的其他規(guī)范；缺乏不支持UIP診斷的根據(jù)非UIP。Not UIP(any of the six)透明膜構成；機化性肺炎；肉芽腫；遠離蜂窩區(qū)有明顯炎性細胞浸潤；顯著的氣道中心性病變；支持其他診斷的特征HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPNon-classifiable

16、fibrosisNot UIPNoSubjected to external reviewHRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF Possible UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPProbable Non-classifiable fibrosisNot UIPNoSubjected to external review Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRC

17、T?HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern (when performed) Diagnosis of IPF Inconsistent with UIPUIPPossible Probable UIPNoPossible UIPNon-classifiable fibrosisNot UIPSubjected to external review Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?關于關于IPF診斷的一些建議診斷的一些建議lIPF診斷的正確性隨著C-

18、P-R專家進展多學科討論后逐漸添加。 l年輕的患者，尤其是女性，CTD相關的臨床和血清學陽性表現(xiàn)會隨著病情開展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初能夠陰性，因此對50歲以下患者應高度疑心結締組織病。lIPF患者大多數(shù)不需求進展TBLB和 BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷協(xié)助不大。l即使患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應常規(guī)進展結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經(jīng)常復查，一旦發(fā)現(xiàn)異常那么應更改診斷。l關于多學科專家討論multidisciplinaryDiscussion，MDD：許多機構不能夠做到正規(guī)的MDD，但至少應進展口頭交流。結節(jié)病塵肺轉移癌TB

19、 and metastasisSubacute HPRB-ILD急性或亞急性呼吸性細支氣管炎1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonar

20、y fibrosis (idiopathic)4.Collagen vascular disease鑒別診斷需求參考的其他方面鑒別診斷需求參考的其他方面需求討論的問題需求討論的問題l間質(zhì)性肺病的概念間質(zhì)性肺病的概念l雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病雙肺磨玻璃影間質(zhì)性肺病 ？l是不是間質(zhì)性病變？是不是間質(zhì)性病變？ l間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類l有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化有間質(zhì)性病變特發(fā)性肺纖維化 ？l能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？能否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ l診斷思緒診斷思緒 ？l間質(zhì)性肺病的治療間質(zhì)性肺病的治療 ？l 如何處置間質(zhì)性肺??？如何處置間質(zhì)性肺??？COPCOPyearsIPF(UIP)存活率Th

21、erapeutic Approaches to IPF: Where Weve Been, Where Were GoingColchicine D-penicillamineImmunomodulationFutureCorticosteroidsazathioprine cyclophosphamideNAC glutathioneIFN-g 1bEtanerceptPirfenidone Imatinib BosentanFG-3109?Statins?LO Inhibitors?Combo Tx?1950s1990s2005Anti-inflammatoryImmunosuppress

22、ionAnti-fibroticAnti-oxidantAntiproliferativeTrialNPrimary EndpointResultPirfenidone (CAPACITY 1)344Change in FVCNegativePirfenidone (CAPACITY 2)435Change in FVCPositivePirfenidone (Ogura)275Change in FVCPositivePirfenidone (Azuma)107Exercise gas exchangeStoppedPirfenidone (Nagai)8Open labelPirfenid

23、one (Raghu)54Open labelOctreotide (FIBROSAND)25MultipleImatinib Mesylate120Progression free survivalNegativeBosentan (BUILD 1 and 2)132Change in 6MWNegativeEtanercept 100Change in DLCO, FVCNegativeAnticoagulation56SurvivalPositiveN-acetylcysteine (NAC) (IFIGENIA)184Change in FVC, DLco PositiveInterf

24、eron-gamma (INSPIRE)826Survival timeNegativeInterferon-gamma (GIPF-001)330Progression free survivalNegativeInterferon-beta (1999)167Prog-free survival timeNegativeSildenafil (STEP)29Change in 6MWD, Borg dyspnea indexNegativeTrialTargetNPrimary EndpointLate PhasePrednisone, Azathioprine, NAC (PANTHER

25、)Inflammation390Change in FVCAmbrisentan (ARTEMIS-IPF)Endothelin600Prog-free survival timeARTEMIS-PH (PH in IPF)Endothelin2206 MW distanceBIBF 1120Triple angiokinase400FVC rate of declineCNTO888Anti CCL2 (MCP-1)150FVC, safetyACT-064992 (macitentan, MUSIC) Endothelin156FVCWarfarin (ACE-IPF)Coagulatio

26、n256Death, hospitalization, or FVC drop 10%Early PhaseGC-1008TGF-25SafetyQAX576Anti IL-1315SafetyTreprostinil, inhaledPH16Safety Slide adapted from Kevin Brown, MD.強強弱弱備注備注引薦引薦長期氧療 肺移植 肺康復訓練適用于多數(shù)IPF患者，但少數(shù)患者并不適用大多數(shù)急性加重的IPF患者，應運用皮質(zhì)激素，但少數(shù)患者不適用。無病癥的食道反流，大多數(shù)應該治療，少數(shù)可不予治療 不引薦不引薦糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑、

27、-干擾素、波生坦、依那西普 糖皮質(zhì)激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤、單用N-乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮大多數(shù)IPF患者合并的肺高壓不應治療，少數(shù)人可治療l根據(jù)病癥、胸片、HRCT、肺功能和血氣分析判別療效：l TLC或VC添加10%或 200mll DLCO添加 15% 或3ml/min/mmHgl SaO2添加 4% 或PaO2添加4mmHgl 判別有效，強的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。假設無效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.l口服強的松4060 mg/d 或1 mg/kg (或等效劑量，最大不超越 80 mg/d), 1月。l然后每15天減少5-10 mg ，根據(jù)治療

28、反響決議維持時間。l有效， 23個月后減至維持量10 -15mg/d，總療程1年。l無效：逐漸減少劑量，直至停藥。 l假設患者對激素無反響，加用硫唑嘌呤。l糖皮質(zhì)激素起始劑量為0.75-1.0 mg/kg/d，24周后可以逐漸減量。l普通激素治療48 h后可出現(xiàn)臨床病癥的改善，肺部浸潤影在治療數(shù)周后吸收散失，但激素減量或停藥后易出現(xiàn)復發(fā)。l總療程普通在612個月，復發(fā)病人治療時間可相對長些。l對于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者引薦運用靜脈甲基潑尼松龍，可以80320 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松維持治療。對于病情較重且對激素治療反響不好的COP患者可以加用細胞毒藥物環(huán)磷酰胺或免疫抑制劑硫

29、唑嘌呤。l脫屑型間質(zhì)性肺炎DIP與吸煙相關，部分患者戒煙后可以不經(jīng)治療自發(fā)緩解，因此糖皮質(zhì)激素僅用于緩解不理想的患者。l常用口服潑尼松，每日40-60 mg/d，68周后緩慢減量，每10日減5 mg。至每日15-20 mg時至少維持2個月，以堅持病癥穩(wěn)定。然后緩慢減量至停用?？偗煶虘?-12個月。l假設病癥嚴重，也可以運用甲基潑尼松龍沖擊治療。l約70%的DIP對激素治療有反響，部分患者停用激素后可以復發(fā)。 l有關糖皮質(zhì)激素治療RB-ILD的資料太少，難以驗證其治療效果。l有RB-ILD患者運用糖皮質(zhì)激素后，病情無改善甚至加重的報道。l因此糖皮質(zhì)激素治療僅適用于戒煙后病情無改善或病情出現(xiàn)加重的患者