普外科手術(shù)知情同意書簡(jiǎn)介

1、文檔編制序號(hào)：KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688普外科手術(shù)知情同意書模板2009年03月01日星期日22:13醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱普外科手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡歲床號(hào)床住院號(hào)？術(shù)前初步診斷：手術(shù)方式：參加手術(shù)醫(yī)師：患者擬定于年 月 日實(shí)行手術(shù)，由于手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后 果，特向患者本人及家屬作如下告知：1 .可能發(fā)生麻醉意外危及生命；2 .手術(shù)中可能會(huì)根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術(shù)方式；3 .因患者病情（危重、復(fù)雜、全身?xiàng)l件差）、個(gè)體差異，手術(shù)中、手術(shù) 后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多潛官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰 竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DI

2、C等）或者難以預(yù)料的病情變化，可 危及生命；4 .可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反應(yīng)引起的過敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命；5 .手術(shù)中因解剖變異、嚴(yán)重粘連，為了達(dá)到治療目的，可能無法避免地 損傷周圍及附近組織器官、血管、神經(jīng)等；需要對(duì)相應(yīng)的器官進(jìn)行修補(bǔ) 或重建；6 .腫瘤患者因病情惡變或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，可能放棄手術(shù)治 療；惡性腫瘤切除后可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步治療；7 .手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術(shù)中可能 使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；8 .手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗 阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預(yù)料的

3、病情變化，可能危及生 命，必要時(shí)需要再次手術(shù)；9 .手術(shù)中切除的有病變的組織或器官，若家屬無書面聲明，醫(yī)院則給予 處理。10 .其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。說明：本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了 優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患者方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述方案。由于 病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可 能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已向患者 （或者近親屬、授權(quán)委托人）交待上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救。是否同意，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背

4、面）談話醫(yī)師簽.名：年 月曰時(shí)患者手術(shù)簽字同意書本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在貴院治療。 經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療，且愿意 承擔(dān)如前所述（共計(jì)條）風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)生實(shí)施前述手術(shù)方案，同時(shí)委托 醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情和患者利益調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除 的港官、組織進(jìn)行合理的處理。醫(yī)師以上說明我已充分理解，目前及以 后不再對(duì)上述問題提出異議。患者（代理人）意見:患者（代理人）簽名:患者近親屬簽名：（注明與患者關(guān)系）： 年 月日時(shí)本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在貴院需手術(shù) 治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我決定

5、拒絕接受上 述手術(shù)治療，由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿， 以后對(duì)此不提出異議。患者（代理人）意見：患者（代理人）簽名？患者近親屬簽名（注明與患者關(guān)系）？年 月日時(shí)授權(quán)委托書本人因緣故，不能或者不愿意自己親H簽署在院期間的特殊檢查（治 療）和手術(shù)知情同意書等，特授權(quán)代替本人簽署相應(yīng)的知情同意書，且 全權(quán)處理本人在手術(shù)期間的任何事宜，其簽署的內(nèi)容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權(quán)人可為單位領(lǐng)導(dǎo)、同事、處理事故的相關(guān)行政 人員。）被授權(quán)人（代理人）與患者關(guān)系：患者簽名：被授權(quán)人（代理人）簽名： 年 月 日時(shí)頸部（甲狀腺）手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)類別：甲狀腺腺瘤切除術(shù)甲狀腺單葉次全切除術(shù)

6、甲狀腺單葉全切術(shù)甲狀腺雙葉次全切除術(shù)（甲亢）甲狀腺癌根治術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（甲旁亢）1、手術(shù)死亡（發(fā)生率約2/萬）一以窒息、切口下出血和甲亢危象為主2、麻醉意外、心腦血管意外3*、術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡4*、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴(yán)重者永久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口雙側(cè)神經(jīng)損傷時(shí)可導(dǎo)致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發(fā)生率約23%,甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生者可在3個(gè)月至半年內(nèi)恢復(fù)）5*、喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約%）6、術(shù)后氣管軟化發(fā)生，導(dǎo)致窒息甚至死亡（甲

7、狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）7、術(shù)后頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征），手術(shù)體位所致（發(fā)生率約4050%,對(duì)癥止痛等處理即可）8、術(shù)后甲狀腺功能減退，暫時(shí)性或永久性（發(fā)生率1%,多見于甲亢、甲狀腺癌術(shù)后）9、術(shù)后胸導(dǎo)管疹或淋巴疹（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術(shù)偶可發(fā)生）10、術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù)（罕見）H*、甲亢術(shù)后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴(yán)重休克死亡（發(fā)生率約35%,死亡率約1%,積極治療，控制癥狀）12、術(shù)后甲狀旁腺功能減退，出現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀13、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術(shù)，切口積液、感染、愈合延遲等14、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等（

8、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）15、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷 16、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹11、術(shù)后粘連性腸梗阻闌尾切除術(shù)并發(fā)癥1、麻醉意外、心腦血管意外2、術(shù)中出血，導(dǎo)致失血性休克（骼血管損傷等，罕見）3、術(shù)中腸管損傷（回腸、結(jié)腸等，需手術(shù)修補(bǔ)）4、術(shù)后腹腔內(nèi)出血（闌尾系膜血管、闌尾殘端出血，需二次手術(shù)治療）5*、術(shù)后腹腔感染，以盆腔膿腫最多見，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉（發(fā)生率約25% ）6、術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成（發(fā)生率約%）7、術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥（較少見）8、術(shù)后糞瘦、腹壁竇道形成（少見）9*、術(shù)后腹壁切口脂肪液化、切口感染（發(fā)生率5%,但穿孔性闌尾炎感染率可達(dá)

9、20%以上）10、闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌（可行腹腔鏡二次手術(shù)治療）12、術(shù)后切口疝13、女性不孕癥（約2030%女性不孕癥有闌尾切除史）14、按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，慢性闌尾炎誤診率高達(dá)30%以上，因此術(shù)后癥狀不能緩解，甚至加重不是罕見現(xiàn)象疝修補(bǔ)/成形手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：斜疝修補(bǔ)/成形術(shù)直疝修補(bǔ)/成形術(shù)滑疝修補(bǔ)/成形術(shù)復(fù)發(fā)疝手術(shù)1、麻醉意外、心腦血管意外2、術(shù)中出血，致失血性休克（罕見）（損傷腹壁下血管、骼血管等）3、術(shù)中損傷腸管、膀胱（滑疝、疝囊較大者容易發(fā)生，增加術(shù)后感染發(fā)生率）4、術(shù)中損傷重要神經(jīng)（骼腹下、酷腹股溝神經(jīng)，致術(shù)后傷口疼痛）3、腫瘤無法切除4、術(shù)中損傷膽道（術(shù)后膽漏，膽汁性腹膜

10、炎）5、術(shù)中損傷腸管、腸漏6、術(shù)中損傷腎、腎上腺等7、術(shù)中損傷膈肌，致氣胸（需胸腔閉式引流術(shù)）8、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率5%）9、術(shù)后急性及慢性進(jìn)行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性腦?。霈F(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴(yán)重者死亡10、術(shù)后肝肺綜合征（動(dòng)脈低氧血癥），呼吸功能衰竭，嚴(yán)重者死亡H、術(shù)后肝腎綜合征，腎功能衰竭，嚴(yán)重者死亡12、術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡13、術(shù)后膈下積液、膿腫和肝內(nèi)感染14、術(shù)后胸腔積液15、術(shù)后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎（發(fā)生率約820% ）16、粘連性腸梗阻17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲18、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽囊切除、

11、膽道結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：?jiǎn)渭兡懩仪谐g(shù)膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)十二指腸乳頭切開成形術(shù)膽總管囊腫切除術(shù)1、麻醉意外、心腦血管意外2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡（門靜脈等重要血管損傷）3*、膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等（發(fā)生率約1-2%）4、肝臟、胰腺、胃腸道損傷（發(fā)生率1%）5、術(shù)后出血，需二次手術(shù)6、術(shù)后膽漏、胰漏、腸漏發(fā)生（發(fā)生率1%）7、術(shù)后早期膽總管“廣 管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術(shù)8、術(shù)后2周拔除“T”管后膽瘦或膽汁性腹膜炎發(fā)生9、長(zhǎng)期帶管或管折斷10、術(shù)后肝腎功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭H、術(shù)后膽腸

12、吻合口狹窄、逆行性感染、肝膿腫12、術(shù)后膽道感染、腹腔感染13、術(shù)后膽管殘留結(jié)石（發(fā)生率約23%）14、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)（肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率約2030%）上述二者需膽道鏡取石或二次手術(shù)，6-8周后經(jīng)膽道鏡反復(fù)多次取石，最終仍可能殘留結(jié)石14、應(yīng)激性潰瘍，膽道出血15、膽囊切除術(shù)后綜合征（長(zhǎng)期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）16、粘連性腸梗阻17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲，切口疝18、急性梗阻性化膿性膽管炎（A0SC）手術(shù)死亡率約2530%結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)類別:結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)腸癌姑息切除術(shù)短路手術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù) 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)1、麻醉意外、心腦血管意外2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死

13、亡（舐前靜脈、骼血管、腸系 膜等重要血管損傷）3、腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟 等5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭6、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘦7、脾臟損傷，需行脾切除術(shù)8、輸尿管損傷（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約1-2%）9、膀胱和尿道損傷（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約35%）10、盆腔神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治 術(shù)發(fā)生率約25100%）H、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率 約 1-2%）12、術(shù)后吻合口瘦，導(dǎo)致糞性腹膜炎，嚴(yán)重者死亡（發(fā)生率約20 30

14、%)13、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐14、尿潴留（男性發(fā)生率約50%,女性發(fā)生率約30%）15、術(shù)后粘連性腸梗阻16、切口積液、血腫、裂開、感染導(dǎo)致愈合延遲，切口疝（經(jīng)腹會(huì)陰直 腸癌根治術(shù)會(huì)陰部切口延遲愈合）17、腸造疹口并發(fā)癥（造矮口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形 成或腸管壞死與回縮）18、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19、術(shù)后排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）H一、大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡2、術(shù)中損傷股動(dòng)靜脈，出血致失血性休克、死亡3、曲張靜脈剝脫不全，術(shù)后早期復(fù)發(fā)4、出血和血腫（多出現(xiàn)在腹股溝區(qū)或大腿中上段）5、術(shù)后深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生肺栓塞、死

15、亡（發(fā)生率2030%）6、術(shù)后肢體腫脹8、切口積液、感染導(dǎo)致愈合延遲9、下肢皮膚感覺功能障礙10、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)n、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈胃的，大家酌情修改：1、麻醉意外、心腦血管意外2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡3、手術(shù)探察腹腔，腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、小腸或肝臟等6、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘦7、脾臟損傷，需行脾切除術(shù)8、術(shù)后吻合口瘦，導(dǎo)腹膜炎，嚴(yán)重者死亡（發(fā)生率約2030%）9、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、10、切口積液、血腫、裂開、感染導(dǎo)致愈合延遲，切口疝腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）H、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19、術(shù)后排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）并發(fā)癥1 .術(shù)后出血；2 .十