16消化道出血

1、消化道出血消化道出血早期識別失血性低容量休克救急救命首先抗休克搶救盡快確診病因?qū)嵤┖侠碇委熢瓌t定義定義消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱上消化道出血，其下的消化道出血稱血稱上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑血稱急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命嚴(yán)重者，可危及生命。上消化道出血上消化道出血來自

2、食道、胃、十二指腸及膽道、胰腺等相關(guān)病變特別注意空腸、回腸的血管畸形病變胃腸道的息室病變 病病 因因一、一、上消化道疾病上消化道疾病 指屈氏韌帶以上，來自食管、胃、十二指腸，以及膽道、胰腺疾病引起的急性出血。常見有消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等；少見病因有食管異物，吻合口糜 爛 或 潰 瘍 ， 食 管 胃 聯(lián) 合 撕 裂（mallory- weises）綜合征，胃動脈硬化，胃扭轉(zhuǎn)，胃結(jié)核，胃竇部血管擴(kuò)張，上消化道血管發(fā)育不良或畸形等。dieulafoys lesionmallory-weiss tear隆起型胃癌隆起型胃癌(borrmann(borrmann ty

3、pe i). type i).胃體潰瘍型癌胃體潰瘍型癌(borrmann(borrmann type ii) type ii)良性胃潰瘍良性胃潰瘍diffuse subepithelial hemorrhages二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病張破裂或門脈高壓性胃病 中度食管靜脈曲張（紅色征）中度食管靜脈曲張（紅色征）三、上消化道鄰近器官或組織的疾病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽道出血胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入

4、食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病急性感染急性感染 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 臨床常見應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、腦外傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、腦外傷感染、敗血癥、大面積燒、感染、敗血癥、大面積燒、腦血管意外腦血管意外急性口服藥物中毒，阿斯匹林、利血平、急性口服藥物中毒，阿斯匹林、利血平、apcapc、樸熱息痛、腎上腺皮質(zhì)激素等、樸熱息痛、腎上腺皮質(zhì)激素等多臟器功能不全多臟器功能不全嚴(yán)重精神應(yīng)激嚴(yán)重精神應(yīng)激高危人群顱腦顱腦創(chuàng)傷創(chuàng)傷休克休克敗血癥敗血癥嚴(yán)重黃疸嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭長時間機(jī)械通氣

5、長時間機(jī)械通氣嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻啐g（高齡（5555歲）歲）合并凝血系統(tǒng)疾病合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植臟器移植長期使用大劑量免疫抑制劑長期使用大劑量免疫抑制劑胃內(nèi)幽門螺旋桿菌感染胃內(nèi)幽門螺旋桿菌感染長期腸道外營養(yǎng)長期腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史原有潰瘍病史急性腦血管病臨床常見四大病因臨床常見四大病因消化性潰瘍（約占消化性潰瘍（約占50）肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破引起的食管胃底靜脈曲張破裂（約占裂（約占2525）急性胃粘膜病變（應(yīng)激潰瘍及糜爛，約占急性胃粘膜病變（應(yīng)激潰瘍及糜爛，約占15）消化道腫瘤消化道腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑糞（特征性表現(xiàn)一、嘔血與黑糞（特征性表現(xiàn) ）

6、上消化道大量出血之后，均有黑糞上消化道大量出血之后，均有黑糞 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢亦可現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血無嘔血嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭 一般一般癥狀癥狀表現(xiàn)表現(xiàn): :嚴(yán)重呈休克狀態(tài)嚴(yán)重呈休克狀態(tài): :神志、皮膚、尿量、神志、皮膚、尿量、cvpcvp、血?dú)獾妊獨(dú)獾扰R床經(jīng)驗判斷與參考數(shù)據(jù)：臨床經(jīng)驗判斷與參考數(shù)據(jù)：1 1、3 3、7 7、9 9 脈搏脈搏110

7、110次次/ /分；分； 紅細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞計數(shù) 3 3 10101212/l/l，紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積25%25%； 血紅蛋白計量血紅蛋白計量70g/l,70g/l, 收縮收縮 壓壓90mmhg,30%30%三、貧血和血象變化三、貧血和血象變化慢性出血可表現(xiàn)為貧血慢性出血可表現(xiàn)為貧血小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血急性大量出血后均有急性失血后貧血急性大量出血后均有急性失血后貧血 一般須經(jīng)一般須經(jīng)3-43-4小時以上才出現(xiàn)貧血小時以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血 白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高四、發(fā)熱四、發(fā)熱 多數(shù)病人在多數(shù)病人在2424小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般

8、不超過不超過38.538.5 c c ，持續(xù)，持續(xù)3535天降至正常。天降至正常。 五、氮質(zhì)血癥五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 一過性氮質(zhì)血癥一過性氮質(zhì)血癥 由于休克時間過長或原有腎臟病變由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭診診 斷斷 一、上消化道出血診斷的確立一、上消化道出血診斷的確立嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實驗室證據(jù)胞壓積下降的實驗室證據(jù) （一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 1.1.排除進(jìn)食引起的黑糞排除

9、進(jìn)食引起的黑糞 如動物血、如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2.2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除來排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血自呼吸道出血 （二）判斷上消化道還是下消（二）判斷上消化道還是下消化道出血化道出血 1.1.臨床癥狀：黑便、嘔血臨床癥狀：黑便、嘔血2.2.急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查 3.3.胃管抽吸胃液檢查（適用于病情胃管抽吸胃液檢查（適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者）嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者）4.4.下消化道出血的有關(guān)檢查下消化道出血的有關(guān)檢查 二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷環(huán)狀態(tài)的判斷 成人出血成

10、人出血5-10ml/5-10ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量出血量50-100ml/50-100ml/天可出現(xiàn)黑糞天可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250-300ml250-300ml可引起嘔血可引起嘔血 出血量超過出血量超過400-500ml400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，可出現(xiàn)全身癥狀短時間內(nèi)出血量超過短時間內(nèi)出血量超過1000ml1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；衰竭表現(xiàn)；失血量大于有效循環(huán)血容量失血量大于有效循環(huán)血容量20急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭標(biāo)準(zhǔn)是血容

11、量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助有一定幫助 ，但不可能據(jù)此對出血量作，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計出精確的估計三、出血的病因診斷三、出血的病因診斷上腹痛上腹痛 nsaidnsaid服用史或應(yīng)激史服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦四、出血是否停止的判斷四、出血是否停止的判斷生命體征（心率，血壓）生命體征（心率，血壓）大便情況大便情況腸鳴音腸鳴音全血分析全血分析考慮繼續(xù)出血或再出血：考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血

12、，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進(jìn)薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化化血紅蛋濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓血紅蛋濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)持續(xù)或再次增高。積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高胞計數(shù)持續(xù)增高 實驗室檢查實驗室檢查 （一）胃鏡檢查（一）胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法

13、查方法 多主張檢查在出血后多主張檢查在出血后24482448小時內(nèi)進(jìn)行，小時內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查稱急診胃鏡檢查 可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備胃鏡下活動性出血的分類胃鏡下活動性出血的分類forrest分級性質(zhì)所見a活動性出血小動脈噴射性出血b活動性出血滲血（其速度快或慢）a新近出過血現(xiàn)已停止但仍留有異常 病灶處有裸露血管殘端但無出血b新近出過血現(xiàn)已停止但仍留有異常 黑色凝血塊附著于病灶處 出血已停止無異常 急診胃鏡急診胃鏡早期緊急胃鏡是病因診斷的有效手段，前24小時出血部位和性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)8090，并可同時實施胃鏡引導(dǎo)下的

14、止血治療禁 忌 癥 ： h r 1 2 0 次 / 分 ， 收 縮 壓30mmhg，血紅蛋白50g/l。糾正循環(huán)衰竭后，危重病人可在監(jiān)護(hù)下胃鏡檢查（二）（二）x線鋇餐檢查線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者行胃鏡檢查者 對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值斷價值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行 （三）其它檢查（三）其它檢查 選擇性動脈造影、放射性核素選擇性動脈造影、放射性核素99m99m锝標(biāo)記锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描

15、、吞棉線試驗及小腸鏡檢查紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進(jìn)行介入治療位，并同時進(jìn)行介入治療 治治 療療一、一般急救措施一、一般急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧吸氧。禁食禁食嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進(jìn)行心時

16、行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)電監(jiān)護(hù)二、積極補(bǔ)充血容量二、積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血要輸足全血在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血它血漿代用品暫時代替輸血緊急輸血指征：緊急輸血指征：病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快快心率大于心率大于1

17、20120次次/min/min或（及）收縮壓低于或（及）收縮壓低于12kpa12kpa即即90mmhg90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降30%30%）血紅蛋白低于血紅蛋白低于70g/l70g/l或紅細(xì)胞壓積低于或紅細(xì)胞壓積低于25%25%三、止血措施三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施血的止血措施 (1(1) ) 藥物治療藥物治療 ：垂體后葉素：垂體后葉素 、生長抑素、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物 (2) (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超

18、過宜超過2424小時小時 (3) (3) 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：活動性出血者，內(nèi)鏡下注：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎(4) (4) 急癥手術(shù)急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲備：出血不止，患者肝臟儲備功能為功能為child-pughchild-pugh a a級者可行斷流術(shù)級者可行斷流術(shù)(5) (5) 介入治療介入治療 ：tips tips (6)(6)預(yù)防再出血：食管靜脈曲張出血者可用預(yù)防再出血：食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；張靜脈可用硬化劑注射；

19、藥物治療藥物治療 ：受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物物 手術(shù)手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) 終末期終末期 ：肝移植：肝移植 （二）其它病因所致上消化道（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施大量出血的止血措施 1. 1. 抑制胃酸分泌的藥物抑制胃酸分泌的藥物 ：h h2 2rara或或ppi ppi 2. 2. 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法灼、微波及注射療法 3. 3. 手術(shù)治療手術(shù)治療 4. 4. 介入治療介入治療 ：血管栓塞治療：血管栓塞治療 一般止血治療一一.促凝血因子止血藥物：促凝血因

20、子止血藥物： 可影響某些凝血因子，促進(jìn)或恢復(fù)凝血過程而止血。纖維蛋白原,凝血酶原復(fù)合物,凝血酶,立芷血(血凝酶),維生素k1、k3、k4、血小板、血漿、凝血因子等。二二.纖溶抑制劑（抗纖溶止血藥）：纖溶抑制劑（抗纖溶止血藥）： 氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。三三.作用于血管的藥物：作用于血管的藥物： 能降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管彈性，促進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮而止血。云南白藥，安絡(luò)血，止血敏，垂體后葉素，卡洛磺鈉等。胃內(nèi) ph 對止血過程的影響止血過程為高度止血過程為高度ph敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血lph 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 lph 6.

21、8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 lph 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 ct延長延長 4倍以上倍以上 lph 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能lph 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)ph持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 預(yù)后估計預(yù)后估計僅有僅有15%-20%15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，患者持續(xù)出血或反復(fù)

22、出血，而主要是由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡而主要是由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡如何早期識別再出血及死亡危險性高的如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)下消化道出血下消化道出血病因病因一、腸道原發(fā)疾病一、腸道原發(fā)疾病( (一一) ) 腫瘤和息肉腫瘤和息肉( (二二) ) 炎癥性病變炎癥性病變( (三三) ) 血管病變血管病變( (四四) ) 腸壁結(jié)構(gòu)性病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變( (五五) ) 肛門病變肛門病變 痔和肛裂痔和肛裂白血病和出血性疾病白血病和出血性疾病; ; 風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)風(fēng)

23、濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、behcetbehcet病病等等; ; 惡性組織細(xì)胞病；尿毒癥性腸炎惡性組織細(xì)胞??；尿毒癥性腸炎腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血入腸腔可引起出血病因病因二、全身疾病累及腸道二、全身疾病累及腸道診斷診斷下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷二、下消化道出血的定位及病因診斷( (一一) ) 病史病史1. 1. 年齡年齡2. 2. 出血前病史出血前病史3.

24、 3. 糞便顏色和性狀糞便顏色和性狀4. 4. 伴隨癥狀伴隨癥狀( (二二) ) 體格檢查體格檢查應(yīng)特別注意應(yīng)特別注意: : 1. 1. 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張; ; 淺表淋巴結(jié)有無腫大淺表淋巴結(jié)有無腫大2. 2. 腹部檢查要全面細(xì)致。特別注意腹部腹部檢查要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊壓痛及腹部包塊3. 3. 一定要常規(guī)檢查肛門直腸一定要常規(guī)檢查肛門直腸, , 注意痔、注意痔、肛裂、瘺管肛裂、瘺管; ; 直腸指檢有無腫物直腸指檢有無腫物( (三三) ) 實驗室檢查實驗室檢查常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查疑傷

25、寒作血培養(yǎng)及肥達(dá)氏試驗疑傷寒作血培養(yǎng)及肥達(dá)氏試驗疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試疑全身性疾病作相應(yīng)檢查疑全身性疾病作相應(yīng)檢查( (四四) ) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1.結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法2.x線鋇劑造影x線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變, 一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。小腸x線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。x線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行3.核素掃描或選擇性腹部血管造影 必須在活動性出血時進(jìn)行4.小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院5.膠囊胃鏡檢查選擇性動脈造影 胃鏡未明確者可選擇此項檢查，動脈出血量0.51.0ml/min時，95顯示出血部

26、位造影劑外溢，有助于活動性出血的定位和血管瘤、血管畸形的診斷。放射性核素檢查 選擇99m锝標(biāo)記的自身紅細(xì)胞靜脈注射后行腹部照相閃爍掃描確定出血部位，明感性高達(dá)94，能確定0.05-0.1ml/min的出血灶。( (五五) ) 其它檢查：掛線試驗其它檢查：掛線試驗( (六六) ) 手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶, , 大出血持續(xù)危及患者生命大出血持續(xù)危及患者生命, , 必須手術(shù)探查。必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn), , 此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶尋找出血灶

27、三、下消化道出血的診斷步驟三、下消化道出血的診斷步驟結(jié)合臨床及必要輔助檢查結(jié)合臨床及必要輔助檢查, ,確診一般并不困難確診一般并不困難診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的隱原性下消化道出診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的隱原性下消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變, , 多為小腸出血。在出血停止期多為小腸出血。在出血停止期, , 應(yīng)對小腸作重點(diǎn)應(yīng)對小腸作重點(diǎn)檢查檢查, , 高質(zhì)量的小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的高質(zhì)量的小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段主要手段, , 有條件可作小腸鏡檢查有條件可作小腸鏡檢查在出血發(fā)作期在出血發(fā)作期, , 應(yīng)及時作應(yīng)及時作99m99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描或腹腔動脈造影射腹部核素掃描或腹腔動脈造影, , 以期發(fā)現(xiàn)出血以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變部位及病變出血不止危及生命者行手術(shù)探查出血不止危