局部體液和血液動力障礙PPT課件

1、局部體液和血液動力學(xué)障礙局部體液和血液動力學(xué)障礙local fluid and hemodynamic derangementslocal fluid and hemodynamic derangements局部血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)：血管內(nèi)成分逸出血管外：血管內(nèi)成分逸出血管外： 通透性增加通透性增加 水腫；血管完整性破壞水腫；血管完整性破壞 出血出血局部組織的血管內(nèi)血液含局部組織的血管內(nèi)血液含量異常：量異常： 血量增加血量增加 充血，或血量減少充血，或血量減少 缺血；缺血；血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)：血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)： 血液內(nèi)固有成分析出血液內(nèi)固有成分析出 血栓血栓 血管內(nèi)出現(xiàn)異

2、常物質(zhì)血管內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì) 栓子栓子 栓塞、梗死；栓塞、梗死；hyperemia and congestion 概念概念 指器官或組織因動脈輸入血量增多。指器官或組織因動脈輸入血量增多。 機(jī)理：機(jī)理：交感神經(jīng)源性機(jī)制或血液活性物質(zhì)的釋放引發(fā)。交感神經(jīng)源性機(jī)制或血液活性物質(zhì)的釋放引發(fā)。 細(xì)動脈擴(kuò)張細(xì)動脈擴(kuò)張 較多的動脈血流入組織較多的動脈血流入組織 充血充血(一一)生理性充血生理性充血physiologic hyperemia (二二)病理性充血病理性充血pathologic hyperemia 炎癥性充血炎癥性充血 在炎癥防御反應(yīng)中有積極作用。在炎癥防御反應(yīng)中有積極作用。 （臨床上熱敷、或拔火罐

3、的作用）。（臨床上熱敷、或拔火罐的作用）。 減壓后充血減壓后充血（腹水（腹水300ml/次，胸水次，胸水20um引起肺栓塞；引起肺栓塞；20um經(jīng)肺入左心全身栓塞經(jīng)肺入左心全身栓塞 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征：呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、：呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、 貧血和血小板減少癥。貧血和血小板減少癥。后果：與進(jìn)入血循環(huán)的脂滴大小及數(shù)量有關(guān)，后果：與進(jìn)入血循環(huán)的脂滴大小及數(shù)量有關(guān)，約約10死亡。死亡。（二）脂肪栓塞（二）脂肪栓塞（fat embolism）傷后傷后13天天大脂滴（大脂滴（1020g）短期入肺，）短期入肺，75%的肺循環(huán)面積受阻，的肺循環(huán)面積受阻，可引起窒息（可引起窒息（

4、chokes）和因急性右心衰竭而死亡。）和因急性右心衰竭而死亡。鏡下：冰凍切片，特殊染色鏡下：冰凍切片，特殊染色 在石蠟包埋組織的制作過程中脂肪栓子會被常規(guī)溶劑溶解。在石蠟包埋組織的制作過程中脂肪栓子會被常規(guī)溶劑溶解。鏡下 肺脂肪栓塞 肺泡腔內(nèi)水腫液，灶性或片狀出血。肺泡壁毛細(xì)血管及小動脈中充滿脂滴。肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)可見紅染的脂滴sudan 5 10少量空氣少量空氣 大量空氣大量空氣右心右心氣泡氣泡右心納血右心納血左心排血左心排血肺動脈反射性痙攣肺動脈反射性痙攣吸收或溶解吸收或溶解（三）氣體栓塞（三）氣體栓塞定義：定義：大量空氣迅速進(jìn)人血循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體大量空氣迅速進(jìn)人血循環(huán)或原溶于血

5、液內(nèi)的氣體 迅速游離，形成氣泡阻塞血管腔或心腔的過程。迅速游離，形成氣泡阻塞血管腔或心腔的過程。1.空氣栓塞空氣栓塞(air embolism) 一般超過一般超過100ml空氣的進(jìn)入血液才會產(chǎn)生臨床表現(xiàn)?？諝獾倪M(jìn)入血液才會產(chǎn)生臨床表現(xiàn)。在分娩或流產(chǎn)時，氣體進(jìn)入破裂的子宮靜脈竇；在分娩或流產(chǎn)時，氣體進(jìn)入破裂的子宮靜脈竇；施行心肺手術(shù)時，氣體意外進(jìn)入破裂大動脈或大靜脈；施行心肺手術(shù)時，氣體意外進(jìn)入破裂大動脈或大靜脈；肺或胸壁的損傷使大靜脈破裂，空氣在呼氣時進(jìn)入其中。肺或胸壁的損傷使大靜脈破裂，空氣在呼氣時進(jìn)入其中。 進(jìn)入途徑進(jìn)入途徑 栓塞后果栓塞后果呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭影響輕微影響輕微 2.

6、減壓病減壓病(decompression sickness) 沉箱病，沉箱病，概念：概念：由高壓環(huán)境轉(zhuǎn)入低壓環(huán)境引起的氮?dú)馑ㄈ约膊?。由高壓環(huán)境轉(zhuǎn)入低壓環(huán)境引起的氮?dú)馑ㄈ约膊　?機(jī)制：機(jī)制：減壓過快，釋放在血液中的氮?dú)庋杆儆坞x出來形成氣體栓子。減壓過快，釋放在血液中的氮?dú)庋杆儆坞x出來形成氣體栓子。 影響：影響：皮下皮下 氣腫氣腫 骨骼肌、關(guān)節(jié)和周圍支持組織骨骼肌、關(guān)節(jié)和周圍支持組織疼痛疼痛。 股骨頭、脛骨和骼骨股骨頭、脛骨和骼骨無菌性壞死無菌性壞死 腦和心腦和心灶性缺血灶性缺血 肺肺 水腫、出血、灶性肺不張和肺氣腫水腫、出血、灶性肺不張和肺氣腫呼吸困難，窒息呼吸困難，窒息。 冠狀動脈冠狀動脈

7、 嚴(yán)重嚴(yán)重血循環(huán)障礙血循環(huán)障礙甚至甚至迅速死亡迅速死亡。 治療方法：高壓氧艙治療方法：高壓氧艙。 減壓病的慢性形式減壓病的慢性形式-沉箱病沉箱病（caission disease）骨骼中的氣體栓子持）骨骼中的氣體栓子持續(xù)存在導(dǎo)致多灶性的缺血性壞死，常見于股骨頭、脛骨和肱骨。續(xù)存在導(dǎo)致多灶性的缺血性壞死，常見于股骨頭、脛骨和肱骨。 潛水員病潛水員病(divers disease) 嚴(yán)重而少見嚴(yán)重而少見（1/50000分娩者）。分娩者）。死亡率超過死亡率超過80，是產(chǎn)科死亡的一個重要原因。是產(chǎn)科死亡的一個重要原因。 起病表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺和低血壓性起病表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺和低血壓性休

8、克，繼之發(fā)生驚厥和昏迷甚至死亡。休克，繼之發(fā)生驚厥和昏迷甚至死亡。 死亡，肺水腫，子宮和產(chǎn)道的出血過多，死亡，肺水腫，子宮和產(chǎn)道的出血過多，dic。胎脂、胎糞、鱗狀胎脂、胎糞、鱗狀 上皮、毳毛、粘蛋白等上皮、毳毛、粘蛋白等 dic促凝和纖溶物質(zhì)（羊促凝和纖溶物質(zhì)（羊水內(nèi)凝血致活酶樣物質(zhì)）水內(nèi)凝血致活酶樣物質(zhì)）死亡原因死亡原因（羊水栓塞到肺部分）羊水栓塞到肺部分） 據(jù)推測，一些羊水中的體液因子（可能是前列腺據(jù)推測，一些羊水中的體液因子（可能是前列腺素）引起了肺血管收縮，并抑制了心臟的收縮，從素）引起了肺血管收縮，并抑制了心臟的收縮，從而導(dǎo)致了呼吸及心力衰竭。而導(dǎo)致了呼吸及心力衰竭。血管阻塞血管阻

9、塞(angiemphraxis) 同于肺栓塞同于肺栓塞鏡下鏡下 1、胎盤膜和子宮靜脈的破裂。、胎盤膜和子宮靜脈的破裂。2、肺的微循環(huán)中：、肺的微循環(huán)中： （1）脫落的胎兒皮膚鱗狀細(xì)胞、胎毛；）脫落的胎兒皮膚鱗狀細(xì)胞、胎毛； （2）胎脂；）胎脂； （3）胎兒呼吸道和胃腸道分泌的粘液成分；）胎兒呼吸道和胃腸道分泌的粘液成分； （4）顯著的肺水腫和彌漫性肺泡損傷，伴急性呼吸）顯著的肺水腫和彌漫性肺泡損傷，伴急性呼吸窘迫的改變，及窘迫的改變，及dic。（五）其他栓塞（五）其他栓塞other embolism包括：包括：n細(xì)胞栓塞細(xì)胞栓塞(cellular embolism) 腫瘤細(xì)胞、胎盤滋腫瘤細(xì)胞、

10、胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵蝕血管及骨折時骨髓細(xì)胞進(jìn)入血流引起養(yǎng)葉細(xì)胞侵蝕血管及骨折時骨髓細(xì)胞進(jìn)入血流引起的細(xì)胞栓塞；的細(xì)胞栓塞；n膽固醇栓塞膽固醇栓塞(cholesterin embolism) 動脈粥樣硬動脈粥樣硬化灶中的膽固醇結(jié)晶脫落引起動脈系統(tǒng)的栓塞；化灶中的膽固醇結(jié)晶脫落引起動脈系統(tǒng)的栓塞；n寄生蟲及蟲卵栓塞寄生蟲及蟲卵栓塞(parasite and ovum embolism) 寄生在門靜脈的血吸蟲及其蟲卵栓塞肝內(nèi)門靜脈小寄生在門靜脈的血吸蟲及其蟲卵栓塞肝內(nèi)門靜脈小分支；分支；n微生物栓塞微生物栓塞(microbion embolism) 細(xì)菌、真菌團(tuán)細(xì)菌、真菌團(tuán)和其他異物如子彈偶可進(jìn)入血循環(huán)

11、引起的栓塞。和其他異物如子彈偶可進(jìn)入血循環(huán)引起的栓塞。 梗死指局部組織的缺血性壞死，由特定組織的梗死指局部組織的缺血性壞死，由特定組織的動脈血供或靜脈回流的阻斷引起。動脈血供或靜脈回流的阻斷引起。 1、血栓形成、血栓形成thrombogenesis 最常見最常見2、動脈栓塞、動脈栓塞arterial embolism 血栓栓塞多見血栓栓塞多見 3、動脈痙攣、動脈痙攣arteriospasm 4、血管受壓閉塞、血管受壓閉塞vascular occlusion by pressure 雖然靜脈血栓也可引起梗死，但更常見的是淤血。雖然靜脈血栓也可引起梗死，但更常見的是淤血。靜脈血栓引起的梗死更常見于

12、只有單一靜脈回流的器靜脈血栓引起的梗死更常見于只有單一靜脈回流的器官，如睪丸、卵巢。官，如睪丸、卵巢。causes occur in conditions 血管阻塞是否造成梗死，還與下列因素有關(guān)：血管阻塞是否造成梗死，還與下列因素有關(guān)：n1供血血管的類型供血血管的類型types of blood-supply vessels n有雙重血液循環(huán)的器官，通常不易引起梗死。如肺、肝、前臂有雙重血液循環(huán)的器官，通常不易引起梗死。如肺、肝、前臂和手（撓動脈和尺動脈和手（撓動脈和尺動脈)，但肝動脈血栓栓塞，偶爾會造成梗死。，但肝動脈血栓栓塞，偶爾會造成梗死。n一些器官動脈的吻合支少，如腎、脾及腦，不易建立

13、有效的側(cè)一些器官動脈的吻合支少，如腎、脾及腦，不易建立有效的側(cè)支循環(huán)支循環(huán)(compensatory circulation)，常易發(fā)生梗死。，常易發(fā)生梗死。n2局部組織對缺血的敏感程度局部組織對缺血的敏感程度sensitivity of local tissue to ischemia n大腦的神經(jīng)細(xì)胞（大腦的神經(jīng)細(xì)胞（neurons）-34分鐘死。分鐘死。n心肌細(xì)胞（心肌細(xì)胞（myocardial cells）-2030分鐘。分鐘。n骨骼肌、纖維結(jié)締組織對缺血耐受性最強(qiáng)。骨骼肌、纖維結(jié)締組織對缺血耐受性最強(qiáng)。n嚴(yán)重的貧血或心功能不全，血氧含量降低，可促進(jìn)梗死的發(fā)生。嚴(yán)重的貧血或心功能不全，

14、血氧含量降低，可促進(jìn)梗死的發(fā)生。三、梗死的形態(tài)和類型三、梗死的形態(tài)和類型 shape and types of infarts（一）形態(tài)特征（一）形態(tài)特征 morphologic features 1梗死灶的形狀梗死灶的形狀shape 2梗死灶的質(zhì)地梗死灶的質(zhì)地texture 2梗死灶的質(zhì)地梗死灶的質(zhì)地texture 腎臟不同動脈分支阻塞引起不同范圍的梗死腎臟不同動脈分支阻塞引起不同范圍的梗死所有梗死均趨于楔形，頂端指向血管阻塞處，器官的邊緣構(gòu)所有梗死均趨于楔形，頂端指向血管阻塞處，器官的邊緣構(gòu)成基底；當(dāng)基底是漿膜時，通常會有纖維蛋白滲出。成基底；當(dāng)基底是漿膜時，通常會有纖維蛋白滲出。梗死灶在

15、開始時很難區(qū)分，并且有輕微出血。后期由于炎癥梗死灶在開始時很難區(qū)分，并且有輕微出血。后期由于炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)的一條狹窄的充血帶。反應(yīng)而出現(xiàn)的一條狹窄的充血帶。梗死的形狀梗死的形狀梗死是局限性的組織壞死，梗死灶的部位、大小和形態(tài)，與梗死是局限性的組織壞死，梗死灶的部位、大小和形態(tài)，與受阻動脈的供血范圍一致。受阻動脈的供血范圍一致。部位：部位：實(shí)質(zhì)性器官（例如心、脾和腎）實(shí)質(zhì)性器官（例如心、脾和腎）發(fā)生條件：發(fā)生條件： 1、動脈阻塞；、動脈阻塞； 2、組織結(jié)構(gòu)致密；、組織結(jié)構(gòu)致密； 3、側(cè)枝循環(huán)不充分。、側(cè)枝循環(huán)不充分。病理特征：病理特征：缺血性凝固性壞死缺血性凝固性壞死（二）梗死類型（二）梗死類型

16、 types 灰白或淺黃色，硬而干燥，邊界清。邊緣充血、出血帶?；野谆驕\黃色，硬而干燥，邊界清。邊緣充血、出血帶。梗死的尖端對著器官的門部梗死的尖端對著器官的門部炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)區(qū)區(qū)組織結(jié)構(gòu)的輪廓保留一段時間 腦梗死多半為貧血性梗死，腦組織結(jié)構(gòu)雖較疏松，但大腦中動脈腦梗死多半為貧血性梗死，腦組織結(jié)構(gòu)雖較疏松，但大腦中動脈和大腦前動脈僅有少許吻合支的供血區(qū)，梗死時不造成明顯出血。和大腦前動脈僅有少許吻合支的供血區(qū)，梗死時不造成明顯出血。動脈血流阻斷（例如卵巢扭轉(zhuǎn)）；動脈血流阻斷（例如卵巢扭轉(zhuǎn)）；嚴(yán)重瘀血嚴(yán)重瘀血severe congestion ；嚴(yán)重瘀血嚴(yán)重瘀血severe congestio

17、n 病理特征：病理特征：壞死壞死+廣泛出血廣泛出血血管豐富的器官（肺、腸）血管豐富的器官（肺、腸）暗紫色，切面呈楔形，分界不清。暗紫色，切面呈楔形，分界不清。疏松器官，梗死伴出血，含鐵血黃素沉積，疏松器官，梗死伴出血，含鐵血黃素沉積，pulmonary hemorrhagic infarct 以肺下葉多見，尤好發(fā)于肋隔緣。以肺下葉多見，尤好發(fā)于肋隔緣。 臨床上，因梗死灶的肺膜發(fā)生纖維素性胸膜炎臨床上，因梗死灶的肺膜發(fā)生纖維素性胸膜炎(fibrinous pleurisy)，可，可出現(xiàn)胸痛；因肺出血及支氣管粘膜受刺激，可引起咳嗽及咯血；由于出現(xiàn)胸痛；因肺出血及支氣管粘膜受刺激，可引起咳嗽及咯血；

18、由于組織壞死可有發(fā)熱及外周血白細(xì)胞總數(shù)升高等癥狀。組織壞死可有發(fā)熱及外周血白細(xì)胞總數(shù)升高等癥狀。 壞死腸管呈暗紫色，蠕動消失，腸腔內(nèi)出血壞死腸管呈暗紫色，蠕動消失，腸腔內(nèi)出血節(jié)段性暗紅色，腸壁明顯增厚、壞死，質(zhì)脆易破裂，腸漿膜面可節(jié)段性暗紅色，腸壁明顯增厚、壞死，質(zhì)脆易破裂，腸漿膜面可有纖維素性膿性滲出物被覆。有纖維素性膿性滲出物被覆。 腸梗死總是出血性的，無論是動脈或靜脈的阻塞腸梗死總是出血性的，無論是動脈或靜脈的阻塞還是靜脈和動脈先后受壓。還是靜脈和動脈先后受壓。intestinal hemorrhagic infarct n臨床上，由于血管阻塞，腸壁肌肉缺氧引起臨床上，由于血管阻塞，腸壁

19、肌肉缺氧引起持續(xù)性痙攣而劇烈腹痛；因腸蠕動加強(qiáng)可產(chǎn)持續(xù)性痙攣而劇烈腹痛；因腸蠕動加強(qiáng)可產(chǎn)生逆蠕動引起嘔吐；腸壁壞死累及肌層及神生逆蠕動引起嘔吐；腸壁壞死累及肌層及神經(jīng)，可引起麻痹性腸梗阻經(jīng)，可引起麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)；腸壁全層壞死可導(dǎo)致穿孔及腹膜炎，引起嚴(yán)腸壁全層壞死可導(dǎo)致穿孔及腹膜炎，引起嚴(yán)重后果。重后果。 貧血性梗死貧血性梗死 出血性梗死出血性梗死原因原因 動脈阻塞動脈阻塞 動脈阻塞動脈阻塞+淤血淤血部位部位 致密組織致密組織 心、腎、脾、腦心、腎、脾、腦 疏松組織疏松組織 腸、肺、腦腸、肺、腦肉眼肉眼 灰白、干燥、邊界清楚，與灰白、干燥、邊界清楚，與 暗紅、濕潤

20、，邊界不清，腫脹，暗紅、濕潤，邊界不清，腫脹， 阻塞動脈供血分布一致阻塞動脈供血分布一致 不規(guī)則不規(guī)則鏡下鏡下 凝固性壞死（結(jié)構(gòu)性壞死）凝固性壞死（結(jié)構(gòu)性壞死） 凝固性壞死伴組織出血、淤血凝固性壞死伴組織出血、淤血 +炎癥充血帶炎癥充血帶 含有化膿性細(xì)菌的栓子，引起多器官多發(fā)性壞死和膿腫含有化膿性細(xì)菌的栓子，引起多器官多發(fā)性壞死和膿腫septic infarct 組織梗死是臨床常見的疾病。組織梗死是臨床常見的疾病。梗死對機(jī)體的影響決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。梗死對機(jī)體的影響決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。腎梗死腎梗死通常出現(xiàn)腰痛和血尿，不影響腎功能；通常出現(xiàn)腰痛和血尿，不影響腎

21、功能；肺梗死肺梗死是及其常見的并發(fā)癥是及其常見的并發(fā)癥有胸痛和咯血；有胸痛和咯血；腸梗死腸梗死常出現(xiàn)劇烈腹痛、血便和腹膜炎的癥狀；常出現(xiàn)劇烈腹痛、血便和腹膜炎的癥狀；心肌梗死心肌梗死可可導(dǎo)致心力衰竭甚至猝死；導(dǎo)致心力衰竭甚至猝死；腦梗死腦梗死（腦軟化腦軟化）梗死灶大者可致死。梗死灶大者可致死。四肢、肺、腸梗死四肢、肺、腸梗死等會繼發(fā)腐敗菌感染而造成壞疽。等會繼發(fā)腐敗菌感染而造成壞疽。下肢的缺血性壞死（下肢的缺血性壞死（壞疽壞疽）常見于糖尿病患者。）常見于糖尿病患者。 第五節(jié)第五節(jié) 出出 血血 hemorrhage 出血提示血管破裂，血液由破裂的血管外流。出血提示血管破裂，血液由破裂的血管外流。

22、 (一一)破裂性出血破裂性出血 rhexis hemorrhage 1血管機(jī)械性損傷血管機(jī)械性損傷mechanical injury of blood vessel 2血管壁或心臟病變血管壁或心臟病變lesions of vessel wall or heart 3血管壁周圍病變侵蝕血管壁周圍病變侵蝕erosion of the lesion around the vessel wall 4靜脈破裂靜脈破裂phleborrhexis 5毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂capillary rhexis (二二)漏出性出血漏出性出血 transudatory hemorrhage 1血管壁的損害血管壁的損

23、害lesions of vessel wall 2血小板減少或功能障礙血小板減少或功能障礙platelet reduction or dysfunction 3凝血因子缺乏凝血因子缺乏the lack of blood coagulation factors （一）外出血（一）外出血external hemorrhage 根據(jù)外出血的不同部位，有以下概念：n1鼻衄hemorrhinia：鼻粘膜出血排出體外。n2咯血hemoptysis：肺結(jié)核空洞或支氣管擴(kuò)張出血經(jīng)口排出到體外。n3嘔血hematemesis：消化性潰瘍或食管靜脈曲張出血經(jīng)口排出到體外。n4便血hemafecia：結(jié)腸、胃出血經(jīng)

24、肛門排出。n5尿血hematuria：泌尿道出血經(jīng)尿排出。n6瘀點(diǎn)petechiae：皮膚、粘膜、漿膜面微小的出血形成較小的出血點(diǎn)。n7紫癜purpura：皮膚、粘膜、漿膜面稍大的出血。n8瘀斑ecchymoses：直徑大于12cm的皮下出血灶。（二）內(nèi)出血（二）內(nèi)出血internal hemorrhage 內(nèi)出血有以下類型：n1體腔積血hematocele of body cavity 血液積聚于體腔內(nèi)n2血腫hematoma 組織內(nèi)局限性的大量出血。少量出血時，僅能在顯微鏡下看到組織內(nèi)有數(shù)量不等的紅細(xì)胞或含鐵血黃素沉積 病理變化病理變化pathological changes 后果后果outcomes： 出血在臨床上的重要性取決于出血量、出血速度和出血部位。出血在臨床上的重要性取決于出血量、出血速度和出血部位。急性出血不超過血液總量的20或較大量緩慢出血對健康成年人的影響很??；若迅速出血量超過循環(huán)血量20-25可發(fā)生失血性休克。出血部位也很重要，皮下出血影響不大，重要器官的出血如心臟破裂、腦出血常危及生命，尤其是腦干出血，即使出血量不多亦可致命。慢性或反復(fù)發(fā)生的血液丟失（如