CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用

1、 肺組織損傷小，安全可靠 定位精確、準(zhǔn)確率高 圖像清晰，清楚顯示體內(nèi)不同密度的組織結(jié)構(gòu)和病灶，無重疊影響 對纖支鏡不能達(dá)到部位或肺內(nèi)多發(fā)病灶是肺穿刺的優(yōu)勢 安全、快捷、準(zhǔn)確安全、快捷、準(zhǔn)確 肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊、結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷，尤其是懷疑肺癌時，特別是周圍型肺腫塊或浸潤灶，不能用支氣管鏡等其他簡便方法診斷者，宜做穿刺活檢。 肺內(nèi)多發(fā)病變的鑒別診斷有時極為困難，穿刺活檢是值得推薦的方法； 原發(fā)性胸部惡性腫瘤，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他疾病或患者拒絕手術(shù)，不適于手術(shù)治療，放療或化療前需取得細(xì)胞學(xué)診斷者； 確定肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的組織學(xué)類型以縮小尋找原發(fā)腫瘤的范圍； 取得肺部感染的細(xì)胞學(xué)資料；取活細(xì)胞做組織

2、培養(yǎng)，研究免疫、放射、化療藥敏實(shí)驗(yàn)的病人； 胸腔積液，胸膜肥厚性病變伴肺內(nèi)實(shí)變的定性診斷 縱膈良、惡性腫瘤的鑒別診斷，心包腫瘤和囊腫的定性診斷； 胸壁良、惡性腫瘤的鑒別診斷，尤其是高度懷疑胸膜間皮瘤的定性診斷。 嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化、肺心病病人，心?；虿≡罡浇蟹未笈菡?； 肺內(nèi)血管性病變，如動靜脈畸形、動脈瘤、動靜脈瘺； 嚴(yán)重肺功能減退者（包括對側(cè)曾行全肺切除，靜止時就有呼吸困難者）； 嚴(yán)重肺動脈高壓； 出、凝血機(jī)制異常者； 嚴(yán)重惡病質(zhì)者，術(shù)中不能合作者（不能控制的咳嗽和屏氣、近期大咯血） 患者及其代言人不同意施術(shù)者。 常規(guī)檢查出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)等 完善ct檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等 術(shù)前禁食4

3、6h，以防術(shù)中嘔吐 術(shù)前談話、簽字，并向病人及家屬詳細(xì)說明手術(shù)過程 訓(xùn)練病人在平靜呼吸下屏氣，以便在術(shù)中很好配合 手術(shù)器械包 穿刺針 標(biāo)本固定液 涂片玻片 穿刺針穿刺針 外徑 0.60.8mm（20-22g）細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查，及疑為血管性病變 外徑 0.91mm（18-19g）粗針 組織學(xué)檢查，危險(xiǎn)性增大 體位選擇 ct掃描病灶 進(jìn)針位置、深度及角度選擇 消毒、鋪單、局麻 進(jìn)針到位ct掃描確認(rèn)位置 活檢取組織 上葉、肺門仰臥位 中葉仰臥位側(cè)方入路 下葉基底段、背段俯臥位原則：醫(yī)師方便操作 患者能夠耐受 觀察病變位置、大小、形態(tài)、與周圍組織關(guān)系 選擇最佳層面和穿刺點(diǎn)，光標(biāo)測出進(jìn)針方向、角度和深度

4、在己選定層面體表相應(yīng)部位放置金屬標(biāo)記（自制的導(dǎo)管柵形條），做13層局部掃描 檢查床固定在選定層面位置，打開定位燈以其光標(biāo)為橫坐標(biāo)，固定的標(biāo)記物為縱坐標(biāo)，確定皮膚穿刺點(diǎn)，龍膽紫標(biāo)記 穿刺點(diǎn) 皮膚至病變最短距離處 穿刺層面 顯示病灶最大層面處 常規(guī)消毒鋪單，穿手術(shù)衣，局部普魯卡因或利多卡因麻醉 穿刺針置于皮下穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備進(jìn)針 訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣 囑病入平靜呼吸下屏氣，按預(yù)定角度、深度快速進(jìn)針達(dá)病變部位 再行ct掃描確認(rèn)針尖己到達(dá)病變理想位置 抽出針芯，用ml空針采用負(fù)壓抽吸，吸出物涂片 切割法獲取組織用福爾馬林液固定標(biāo)本觀察并發(fā)癥和氣胸、肺出血等 重要且必要 操作者的熟練程度 病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的診

5、斷水平 穿刺部位、穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn) 穿刺針選擇不當(dāng) 標(biāo)本處理不當(dāng) 標(biāo)本檢查項(xiàng)目不全 氣胸是常見并發(fā)癥， 出血、血胸、咯血，較為少見 種植播散，極其罕見 正確選擇穿刺點(diǎn) 正確了解病變供血情況及與大血管的關(guān)系 盡量就近入路 熟煉操作技術(shù) 避免多次穿刺 少量氣胸?zé)o需處理，但需密切觀察 肺不張肺組織壓縮30%以上者，要觀察有無進(jìn)展，必要時排氣和閉式引流 縱膈氣腫要注意其嚴(yán)重后果，要密切觀察 咯血輕度多為自限性，中度要止血如止血藥、垂體后葉素 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如機(jī)房消毒、藥物及器械的配備，做碘和麻醉藥物的過敏試驗(yàn)，查血常規(guī)、出凝血時間和乙肝五項(xiàng)。 與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前談話，讓其了解穿刺活檢的必要性

6、、基本過程和并發(fā)癥，以取得患者的主動配合，并在介入?yún)f(xié)議書上簽字，以便減少醫(yī)療糾紛。 操作醫(yī)師復(fù)習(xí)患者的影像資料，確定患者體位，并親自將患者擺到檢查床上，同時訓(xùn)練患者屏氣，要求患者做到ct掃描和穿刺時保持相同的呼吸狀態(tài)。 在體表做穿刺點(diǎn)的標(biāo)記時，一定注意不要把左右搞錯，常規(guī)消毒和局麻要快，以利于縮短患者保持體位不動的時間。 選擇好穿刺最佳層面，穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確，做多點(diǎn)多樣取樣。避免穿刺腫瘤壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描可區(qū)分病變實(shí)質(zhì)區(qū)和壞死區(qū)，前者增強(qiáng)，后者不增強(qiáng)。凡胸腔積液、胸膜增厚伴肺內(nèi)實(shí)變時，選軟組織密度區(qū)穿刺。肺癌合并不張時，肺不張不呈增強(qiáng)，穿刺中心必須在腫塊區(qū)。當(dāng)肺內(nèi)有兩個或兩個以上實(shí)變時，一般而言需同時做兩個病灶的穿刺。 穿刺時一定要在胸壁內(nèi)調(diào)整穿刺方向，這樣可以減少氣胸的發(fā)生；穿刺針插入病灶后必須進(jìn)行ct掃描，確定針尖位置無誤后方可抽吸；穿刺的整個過程要快而輕柔。 術(shù)后一定要再次ct掃描。觀察是否有氣胸，并留觀2-4小時，方可讓患者離開。 固定組織標(biāo)本的甲醛溶液濃度要配置正確，否則標(biāo)本將無法觀察