妊娠期高壓疾病教學(xué)課件

1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy） 吉大一院吉大一院 樂樂 杰杰 五年制課程特特 點(diǎn)點(diǎn) 生育年齡婦女生育年齡婦女 妊娠妊娠20周以后周以后 出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等癥狀 一過性，分娩后消失一過性，分娩后消失 屬妊娠特有疾病屬妊娠特有疾病 是孕產(chǎn)婦、圍生兒病率及是孕產(chǎn)婦、圍生兒病率及 死亡率死亡率 的主要原因的主要原因高危因素0初孕婦，年齡40歲0多胎妊娠0孕婦患高血壓病、慢性腎炎、 糖尿病、營養(yǎng)不良等疾病0低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況0妊娠期高血壓病史0有妊娠期高血壓疾病家族史 妊娠為自然同種異體移

2、植妊娠為自然同種異體移植 胎兒不受排斥胎兒不受排斥 胎盤的免疫屏障作用最重要胎盤的免疫屏障作用最重要 蛻膜細(xì)胞能抑制蛻膜細(xì)胞能抑制nk細(xì)胞對細(xì)胞對 胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫 抑制細(xì)胞及免疫抑制物的抑制細(xì)胞及免疫抑制物的 作用作用病病 因因妊娠期高血壓疾病時(shí)免疫機(jī)制異常妊娠期高血壓疾病時(shí)免疫機(jī)制異常 同種異體抗原如滋養(yǎng)細(xì)胞抗原影響子同種異體抗原如滋養(yǎng)細(xì)胞抗原影響子 宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程 母胎免疫平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生母胎免疫平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生 不足，胎盤免疫屏障作用減弱不足，胎盤免疫屏障作用減弱 蛻膜細(xì)胞對蛻膜細(xì)胞對nknk細(xì)胞抑制作用

3、減弱，細(xì)胞抑制作用減弱， 防護(hù)性免疫反應(yīng)降低防護(hù)性免疫反應(yīng)降低胎盤淺著床胎盤淺著床常見于子宮張力過高、合并全身血管病常見于子宮張力過高、合并全身血管病變孕婦變孕婦子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過程障礙子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過程障礙胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，其浸胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，其浸潤能力受損并淺著床潤能力受損并淺著床胎盤生長因子、胎盤血管內(nèi)皮生長因胎盤生長因子、胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)下降，可能影響胎盤淺著子基因表達(dá)下降，可能影響胎盤淺著床床 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)（氧自由基、白介素-6）能引起血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮源性舒張因子（no）、血管舒張因子（前列環(huán)素）分泌減少血

4、管內(nèi)皮源性收縮因子（血栓素a2）產(chǎn)生增加來自胎盤的毒性因子導(dǎo)致血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，使血壓升高 遺傳因素遺傳因素 本病家族多發(fā)性本病家族多發(fā)性 多見于血管緊張素原多見于血管緊張素原 基因變異基因變異t t235235的婦女的婦女 多見于第多見于第5 5凝血因子凝血因子 突變率高的婦女突變率高的婦女營養(yǎng)缺乏 低白蛋白血癥、鈣、硒等缺乏 細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降， 血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓上升 血清硒下降使前列環(huán)素合成減少，血栓素a2增加，血壓升高 孕期補(bǔ)鈣、服維生素e、c減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使本病的發(fā)生率明顯下降胰島素抵抗 高胰島素血癥使no合成減少和脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素e2

5、合成增加外周 血管阻力血壓升高基本病理生理變化v全身小血管痙攣v全身各系統(tǒng)各臟器（大腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌及代謝、子宮胎盤等）血流灌注減少妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓(gestational hypertension)子癇前期（preeclampsia） 輕度 重度 子癇（eclampsia）慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension) 妊娠期高血壓(gestational hypertension) bp140/90mmhg，妊娠期首

6、次出現(xiàn),并于 產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白（-） 患者可伴有上腹部不適或血小板減少 產(chǎn)后方可確診 子癇前期（preeclampsia） 輕度 bp140/90mmhg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀 重度 bp160/110 mmhg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106umol/l；血小100109/l；微血管病性溶血（血ldh升高）；血清alt或ast升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適 子癇（eclampsia） 子癇前期孕婦抽搐不能用其他 原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia superimpos

7、ed upon chronic hypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h 高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板2g 血清肌酐升高（176.8umol/l,正常值97umol/l） 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少3mmol/l硫酸鎂毒性反應(yīng) 表現(xiàn)為：膝反射減弱或消失全身肌張力減退呼吸困難呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止應(yīng)用硫酸鎂注意事頂應(yīng)用硫酸鎂注意事頂定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于呼吸不少于1616次次/ /分分尿量不少于尿量不少于25ml/h25ml/h

8、或不少于或不少于 600ml/24h600ml/24h出現(xiàn)中毒反應(yīng)靜注出現(xiàn)中毒反應(yīng)靜注10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml 10ml 有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測血清鎂離子濃度有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測血清鎂離子濃度降壓藥物降壓藥物目的目的 延長孕周，改變圍生兒結(jié)局延長孕周，改變圍生兒結(jié)局適應(yīng)證適應(yīng)證2血壓血壓160/110mmhg160/110mmhg或舒張壓或舒張壓 110mmhg110mmhg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓140mmhg140mmhg2原有高血壓病，于孕前已用降壓原有高血壓病，于孕前已用降壓種類種類 對胎兒無毒副作用對胎兒無毒副作用肼屈嗪（hydralazine） 周圍血管擴(kuò)張劑，能降低血壓

9、 并能增加子宮胎盤血流量 降壓作用快，舒張壓下降明顯 合并心衰時(shí)禁用，副反應(yīng)頭痛、 心率加快、潮熱等 用法：1020mg，23/d口服或 加入葡萄糖中靜脈滴注為、腎上腺素受體阻斷劑能降低血壓并不影響子宮胎盤 血流量促進(jìn)胎兒肺成熟不引起血壓過低或反射性心動(dòng)過速5050100mg口服半小時(shí)起效，持續(xù) 68h，34次/d拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalollabetalol）尼莫地平（nimoldipine） 為鈣離子通道阻滯劑 能選擇性擴(kuò)張腦血管 日4060mg，分23次口服甲基多巴（methyldopa） 興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體 抑制外周交感神經(jīng)而降低血壓 250mg口服，3次/d鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜

10、藥物消除孕婦焦慮和精神緊張，達(dá)到降低消除孕婦焦慮和精神緊張，達(dá)到降低 血壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作血壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作 的作用的作用u地西泮地西泮(diazepam)(diazepam) 有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松 作用，對胎兒及新生兒的影響較小作用，對胎兒及新生兒的影響較小 2.52.55mg 5mg 口服，口服，3 3次次/d/d，10mg10mg肌肌 注或靜脈緩?fù)谱⒒蜢o脈緩?fù)贫咚幬锒咚幬铮ㄟ咛驵ぃㄟ咛驵ethidinepethidine、異丙嗪、異丙嗪promethazinepromethazine、氯丙嗪氯丙嗪 chlorpromazinec

11、hlorpromazine） 廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓， 控制子癇抽搐控制子癇抽搐 因氯丙嗪有血壓急驟下降報(bào)道，現(xiàn)已少用因氯丙嗪有血壓急驟下降報(bào)道，現(xiàn)已少用 估計(jì)估計(jì)6 6小時(shí)以內(nèi)分娩者禁用小時(shí)以內(nèi)分娩者禁用 一般不主張應(yīng)用一般不主張應(yīng)用（導(dǎo)致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、低血鉀）（導(dǎo)致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、低血鉀）適應(yīng)證適應(yīng)證 全身性水腫全身性水腫 急性心力衰竭急性心力衰竭 肺水腫肺水腫 血容量過多伴潛在性肺水腫血容量過多伴潛在性肺水腫常用藥物常用藥物 呋噻米呋噻米 20%20%甘露醇甘露醇利尿藥物利尿藥物擴(kuò)容治療目的 增加血容量，減少血液粘度及血管阻力，增

12、加子宮胎盤灌注量適應(yīng)證 一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥和貧血時(shí)血漿擴(kuò)容液的種類 人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血、右旋糖酐-70等終止妊娠方式引產(chǎn)適用于病情控制后，宮頸條件成熟者，先 行人工破膜，羊水清亮者，縮宮素靜滴 第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展 第二產(chǎn)程 會(huì)陰側(cè)切，手術(shù)助產(chǎn) 第三產(chǎn)程 預(yù)防產(chǎn)后出血全過程加強(qiáng)血壓監(jiān)測，關(guān)注自覺癥狀， 及時(shí)處理終止妊娠方式剖宮產(chǎn)有產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩引產(chǎn)失敗胎盤功能明顯減退已有胎兒窘迫征象1控制抽搐1糾正缺氧和酸中毒1控制血壓1抽搐控制后終止妊娠子癇處理原則控制抽搐控制抽搐025%25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+25%20ml+2

13、5%葡萄糖液靜葡萄糖液靜脈推注，脈推注，5min5min。隨后靜脈滴注硫。隨后靜脈滴注硫酸鎂，酸鎂，2g/h2g/h，維持血藥濃度，維持血藥濃度0地西泮地西泮10mg10mg靜脈注射靜脈注射020%20%甘露醇（甘露醇（mannitalmannital）250ml250ml快快速靜滴降低顱壓速靜滴降低顱壓血壓血壓 160/110mmhg 160/110mmhg應(yīng)用應(yīng)用降壓藥降壓藥3糾正缺氧和酸中毒糾正缺氧和酸中毒 面罩間斷吸氧面罩間斷吸氧 適量碳酸氫納糾正酸中毒適量碳酸氫納糾正酸中毒3控制抽搐后控制抽搐后2 2小時(shí)可考慮終止妊娠小時(shí)可考慮終止妊娠1保持環(huán)境安靜，避光、聲1吸氧1防止口舌咬傷1防

14、止窒息1防止墜地受傷1密切觀察生命體征1留置導(dǎo)尿管，記出入量1關(guān)注神志子癇護(hù)理%心力衰竭心力衰竭%腦出血腦出血%肺水腫肺水腫%hellphellp綜合征綜合征%腎功能衰竭腎功能衰竭%dicdic 密切觀察病情變化，密切觀察病情變化， 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)一旦確診，積極處理一旦確診，積極處理1.妊娠期高血壓疾病孕婦水腫(+)是指 a踝部及小腿有凹陷性水腫，經(jīng)休息后消退 b踝部及小腿有凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退 c水腫延及大腿 d水腫達(dá)外陰部及腹部 e全身水腫 檢查課堂效果的多選題2.治療重度子癇前期孕婦，首選藥物應(yīng)是 a降壓藥 b強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥 c. 解痙藥 d利尿藥 e擴(kuò)容劑 3.用硫酸鎂治療重度子癇前

15、期及子癇時(shí)，其中毒反應(yīng)最早出現(xiàn)的是 a血壓降低 b心率減慢 c呼吸次數(shù)減少 d尿量減少 e膝反射減弱或消失 4.來院就診的27歲重度子癇前期孕婦，對估計(jì)病情及決定處理方案最有價(jià)值的輔助檢查方法是 a全血粘度比值及血漿粘度比值 b測定血細(xì)胞比容 c眼底檢查 d測定血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶值 e測定尿雌激素肌酐值 5.26歲初孕婦，妊娠34周，血壓15090mmhg，尿蛋白0.4g/24h，有頭痛自覺癥狀。既往無高血壓病史。本例應(yīng)診斷為 a妊娠期水腫 b妊娠期高血壓 c輕度子癇前期 d重度子癇前期 e妊娠期蛋白尿 6.25歲初孕婦，孕31周產(chǎn)前檢查正常，孕34周出現(xiàn)頭痛、眼花癥狀。檢查血壓180110mmh

16、g，尿蛋白2.6g/24h，浮腫(+)，眼底a：v=1:2，視網(wǎng)膜水腫。本例應(yīng)診斷為 a輕度子癇前期 b重度子癇前期 c妊娠期蛋白尿 d妊娠合并慢性高血壓 e妊娠合并慢性腎炎 7.27歲初孕婦，于妊娠20周為預(yù)測妊娠期高血壓疾病的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測性診斷，最有預(yù)測價(jià)值的方法是 a左側(cè)臥位較仰臥位的舒張壓高15mmhg b右側(cè)臥位較仰臥位的舒張壓高30mmhg c平均動(dòng)脈壓為90mmhg d測尿鈣肌酐比值為0.06 e血細(xì)胞比容0.31，全血粘度比值3.2， 血漿粘度比值1.4 1.試述妊娠期高血壓疾病的高危因素。2.妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是什么?與臨床兩大癥狀的關(guān)系如何？3.試述重度子癇前期

17、的臨床癥狀和體征。4.試述子癇抽搐特點(diǎn)。本章課程重點(diǎn)內(nèi)容5.重度子癇前期及子癇孕婦為什么應(yīng)作眼底檢查？6.在妊娠中期進(jìn)行妊娠期高血壓疾病預(yù)測性診斷，有哪幾種預(yù)測方法?7.7.重度子癇前期時(shí)，為何首選硫酸 鎂解痙?8.子癇前期及子癇時(shí)應(yīng)用大劑量硫酸鎂應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?9.為何孕婦患妊娠期高血壓疾病時(shí)慎用利尿藥物?僅限于哪些情況時(shí)應(yīng)用?標(biāo)準(zhǔn)答案1.試述妊娠期高血壓疾病的高危因素。答：高危因素有：初孕婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠慢性高血壓、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因t235陽性、營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等，與妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。2.妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是什么?與臨

18、床兩大癥狀的關(guān)系如何？答：基本病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣。由于小動(dòng)脈痙攣造成管腔狹窄，周圍阻力加大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加體液及蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿兩大主要癥狀。 3.試述重度子癇前期的臨床癥狀和體征。答：重度子癇前期的臨床癥狀和體征有：血壓180/110mmhg;尿蛋白5g/24h;血清肌酐升高;少尿，500ml/24h;肺水腫;微血管病性溶血（ldh升高）;血小板100109/l;肝細(xì)胞功能障礙（alt、ast升高）;胎兒生長受限;羊水過多;癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部疼痛）。 4.試述子癇抽搐特點(diǎn)。答：子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫。表現(xiàn)為

19、抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;隨后深部肌肉僵硬，很快發(fā)展為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)奏的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，其間患者無呼吸動(dòng)作。此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。 5.重度子癇前期及子癇孕婦為什么應(yīng)作眼底檢查？ 答：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈能反映孕婦體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈狀態(tài)，眼底改變是反映嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要標(biāo)志，對估計(jì)病情和決定處理均有重要作用。眼底的主要改變是視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，通過觀察動(dòng)靜脈管徑之比，由正常時(shí)的2：3變?yōu)?：2甚至1：4，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫或有棉絮狀滲出或出血。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離，孕婦可出現(xiàn)視力模糊或突然失明。 6.在妊娠中期進(jìn)行妊娠期高血壓疾病預(yù)測性診斷，有哪幾種預(yù)測方法?答：在妊娠中期常用以下4種預(yù)測方法：平均動(dòng)脈壓：計(jì)算公式為(收縮壓+舒張壓2)3。若85mnhg表明孕婦有發(fā)生子癇前期的傾向；翻身試驗(yàn)：孕婦左側(cè)臥位測血壓，待血壓穩(wěn)定后，改仰臥5分鐘再測血壓，若后者舒張壓較前者20mmhg，表明有發(fā)生子癇前期的傾向；血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：血細(xì)胞比容035、全血粘度比值36、血漿粘度比值16，表明低血容量及血液粘度高，有發(fā)生子癇