產(chǎn)科出血的治與搶救

1、產(chǎn)后出血的治療與搶救產(chǎn)后出血的治療與搶救天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院陳陳 敘敘 2011.9.23.2011.9.23.產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時內(nèi)出血量小時內(nèi)出血量500ml500ml或或產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時內(nèi)出血量小時內(nèi)出血量400 ml400 ml。 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免死亡或創(chuàng)造條件可避免死亡，是可避免死亡或創(chuàng)造條件可避免死亡，關(guān)鍵在于早期診斷早期處理。關(guān)鍵在于早期診斷早期處理。目前我國產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，目前我國產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡的占孕產(chǎn)婦死亡的49.9% 49

2、.9% ，產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出，產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的血的87.8%87.8%。美國美國19991999年報道產(chǎn)科出血是與妊娠有關(guān)的死年報道產(chǎn)科出血是與妊娠有關(guān)的死亡首位原因。亡首位原因。who1990who1990年估計全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中年估計全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%25%由由于嚴重出血。于嚴重出血。 產(chǎn)科出血占主要原因產(chǎn)科出血占主要原因產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血49.0% （產(chǎn)前出血（產(chǎn)前出血11.9%，產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血88.1%）農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血 妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病 羊水栓塞羊水栓塞城市孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血城市孕產(chǎn)婦死亡前三位為產(chǎn)科出血

3、羊水栓塞羊水栓塞 妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病前三位孕產(chǎn)婦死亡原因占全部孕婦死亡的前三位孕產(chǎn)婦死亡原因占全部孕婦死亡的70% 全國孕產(chǎn)婦死亡率由全國孕產(chǎn)婦死亡率由1990年年88.9/10萬下降到萬下降到2004年年43.2萬萬/10萬萬 地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測(1/10(1/10萬萬) ) （2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要）年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要）產(chǎn)產(chǎn)前前0123分娩、流產(chǎn)史分娩、流產(chǎn)史無無1次次2次次3次次宮底高度（孕足月）宮底高度（孕足月）90t h百分位百分位數(shù)數(shù)（35cm）90th百分位數(shù)百分位數(shù) （ 35cm）妊高征妊高征無無輕輕中中重重前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早

4、剝無無有有血液病血液病無無輕輕中中重重血小板減少血小板減少8010980109 5010950109 2010920109 產(chǎn)產(chǎn)時時產(chǎn)程產(chǎn)程正常正常潛伏期或活躍潛伏期或活躍期延長期延長停滯停滯分娩方式分娩方式順產(chǎn)順產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程 子宮下段子宮下段 宮頸，故主要對宮體起宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和作用，作用溫和大劑量時可導(dǎo)致水中毒大劑量時可導(dǎo)致水中毒( (抗利尿作用抗利尿作用) )，可使心，可使心臟冠狀動脈收縮臟冠狀動脈收縮 hendickshendicks報道，快速靜推報道，快速靜推5u,5u,于于3535秒后血壓下秒后血壓下降，心率加速，降，心率

5、加速，1010分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推推宮縮劑l卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2100ug(1ml),2分鐘起效，分鐘起效，持續(xù)持續(xù)1212小時小時卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷cochranecochrane最近的系統(tǒng)評價認為：尚沒有充分的證據(jù)表最近的系統(tǒng)評價認為：尚沒有充分的證據(jù)表明，在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，長效催產(chǎn)素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮明，在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，長效催產(chǎn)素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮素素與應(yīng)用傳統(tǒng)縮宮素相比，應(yīng)用長效縮宮素使需要后續(xù)與應(yīng)用傳統(tǒng)縮宮素相比，應(yīng)用長效縮宮素使需要后續(xù)宮縮劑治療和子宮按

6、摩的比例降低宮縮劑治療和子宮按摩的比例降低單次靜脈注射與同量持續(xù)單次靜脈注射與同量持續(xù)1616小時靜脈滴注的縮宮素等小時靜脈滴注的縮宮素等效效宮縮劑l米索前列醇：米索前列醇：200-600ug,200-600ug,口含或直腸給藥，口含或直腸給藥， 1010分鐘起作用，持續(xù)分鐘起作用，持續(xù)2 2小時？（尚不明）小時？（尚不明）米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費用低廉且費用低廉副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（3838）的風(fēng)險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、）的風(fēng)險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅頭

7、痛、面色潮紅高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用宮縮劑l卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、陰道，、含服或塞肛、陰道，1010分鐘起作用，分鐘起作用，持續(xù)持續(xù)2-32-3小時小時子宮體和子宮下段均收縮子宮體和子宮下段均收縮因其給藥方式，胃腸道反應(yīng)較重因其給藥方式，胃腸道反應(yīng)較重欣母沛欣母沛 hemabatetml通用名：卡前列素氨丁三醇注射液通用名：卡前列素氨丁三醇注射液l別名：甲基前列素別名：甲基前列素 15-15-甲基甲基pgfpgf2 2 宮縮劑 欣母沛：欣母沛： 國

8、外從上世紀國外從上世紀8080年代用于臨床，大量研究證明了年代用于臨床，大量研究證明了其有效性（其有效性（87.8%87.8%）和安全性）和安全性無效時，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、無效時，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產(chǎn)道損傷等絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產(chǎn)道損傷等臨床經(jīng)驗表明：用藥要早效果才好，臨床經(jīng)驗表明：用藥要早效果才好，merciermercier等等建議應(yīng)用縮宮素建議應(yīng)用縮宮素15-3015-30分鐘無效后立即使用分鐘無效后立即使用我們建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊我們建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用水過多等

9、）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用用法用量用法用量l起始劑量：起始劑量：250250 g g （1ml1ml）欣母沛無菌溶液）欣母沛無菌溶液l用藥間隔：某些選擇性病例，間隔用藥間隔：某些選擇性病例，間隔1515到到9090分鐘多分鐘多次注射次注射l注射次數(shù)和間隔時間，由專職醫(yī)師根據(jù)病情決定注射次數(shù)和間隔時間，由專職醫(yī)師根據(jù)病情決定l總劑量不得超過總劑量不得超過2mg2mg（8 8支）支）l自然分娩者自然分娩者l宮體注射：臍下宮體注射：臍下2-32-3橫指腹壁處常規(guī)消毒后橫指腹壁處常規(guī)消毒后針刺達宮體，回抽無回血后，直接注入子宮針刺達宮體，回抽無回血后，直接注入子宮肌層。肌層。l宮頸注射：陰道窺器暴露后，在

10、宮頸宮頸注射：陰道窺器暴露后，在宮頸2 2點和點和1111點處回抽無回血后，分別注入點處回抽無回血后，分別注入1/21/2藥液藥液l臀部深部肌肉注射臀部深部肌肉注射l剖宮術(shù)：直接注射在子宮體上剖宮術(shù)：直接注射在子宮體上注射部位禁忌證禁忌證對欣母沛無菌溶液過敏的患者對欣母沛無菌溶液過敏的患者急性盆腔炎的患者急性盆腔炎的患者有活動性心肺腎肝疾病的患者有活動性心肺腎肝疾病的患者不良反應(yīng)不良反應(yīng)l發(fā)生率約發(fā)生率約2020，暫時的，停藥后可恢復(fù)的，主要，暫時的，停藥后可恢復(fù)的，主要由于平滑肌收縮引起由于平滑肌收縮引起影響的部位影響的部位血管平滑肌血管平滑肌胃腸道平滑肌胃腸道平滑肌支氣管平滑肌支氣管平滑肌

11、瞳孔括約肌瞳孔括約肌下丘腦溫度調(diào)節(jié)改變下丘腦溫度調(diào)節(jié)改變結(jié)果結(jié)果血血壓升高，壓升高，+5+510mmhg10mmhg，2424小時恢小時恢復(fù)復(fù)嘔吐、腹瀉（嘔吐、腹瀉（2/32/3）惡心（）惡心（1/31/3）哮喘哮喘瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高發(fā)熱（發(fā)熱（1/81/8，+1.1+1.1c)c)、臉部潮紅、臉部潮紅l產(chǎn)后出血劑量下，不良反應(yīng)一般在產(chǎn)后出血劑量下，不良反應(yīng)一般在2424小時內(nèi)消小時內(nèi)消失，無需處理失，無需處理l體溫升高：無需處理，應(yīng)與子宮內(nèi)膜炎區(qū)別體溫升高：無需處理，應(yīng)與子宮內(nèi)膜炎區(qū)別l血壓升高：無需處理，血壓升高：無需處理，2424小時恢復(fù)正常小時恢復(fù)正常不良反應(yīng)處理

12、不良反應(yīng)處理產(chǎn)后出血的外科治療產(chǎn)后出血的外科治療子宮填塞術(shù)子宮填塞術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)b-lynchb-lynch縫合縫合髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)宮腔紗條填塞l古老方法，國內(nèi)外文獻報道古老方法，國內(nèi)外文獻報道: : 應(yīng)用得當(dāng)仍然是應(yīng)用得當(dāng)仍然是快速、安全、有效的止血方法快速、安全、有效的止血方法l剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯 陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差 宮腔紗條填塞blyn

13、ch縫合l預(yù)試驗預(yù)試驗 試用兩手加壓試用兩手加壓 估計估計b-lynchb-lynch縫合縫合 將子宮前屈將子宮前屈 潛在的成功機會潛在的成功機會適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例子宮的病例應(yīng)用應(yīng)用b-lynchb-lynch術(shù)不能替代糾正凝血功能障礙的術(shù)不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療一系列治療b-lynch縫合l縫合過程中始終由助手維持雙手壓迫子宮縫合過程中始終由助手維持雙手壓迫子宮不僅能夠減少在操作過程中的失血不僅能夠減少在操作過程中的失血也可防止單

14、純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線表面切割和拉斷縫線同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生盆腔血流阻斷l(xiāng)包括：子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎包括：子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎 l逐步血管阻斷法：逐步血管阻斷法： 單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎行支結(jié)扎低位子宮血管結(jié)扎低位子宮血管結(jié)扎單側(cè)卵巢血管單側(cè)卵巢血管結(jié)扎結(jié)扎雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎l未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng) 子宮動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎應(yīng)在剖宮產(chǎn)切口下方結(jié)扎應(yīng)在剖宮產(chǎn)切口下方1cm1cm處，進針和出針盡可能

15、避開處，進針和出針盡可能避開血管防止造成闊韌帶血腫；縫合時以無創(chuàng)傷縫合線或腸線血管防止造成闊韌帶血腫；縫合時以無創(chuàng)傷縫合線或腸線經(jīng)子宮動脈內(nèi)經(jīng)子宮動脈內(nèi)1cm1cm處進針，要求穿過肌層但不透過內(nèi)膜處進針，要求穿過肌層但不透過內(nèi)膜子宮切除術(shù)l文獻報道，發(fā)生率為文獻報道，發(fā)生率為3-13/10,0003-13/10,000，與陰道分，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高l仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一l保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)術(shù)l根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機根據(jù)所在

16、醫(yī)院條件、抓住搶救時機 子宮切除術(shù)l提倡次全子宮切除提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血以縮短手術(shù)時間，減少出血量。量。前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)l操作注意事項：操作注意事項：以最快的速度以最快的速度“鉗夾、切斷、下移鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織宮，連續(xù)地少量鉗夾組織總結(jié)總結(jié)l治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力后有創(chuàng)；盡量

17、保留生育能力l一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮子宮l循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動的子宮切除和被動循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別的子宮切除有著很大的區(qū)別 產(chǎn)后出血的治療產(chǎn)后出血的治療子宮血管結(jié)扎對控制子宮血管結(jié)扎對控制pphpph有效。（有效。（）髂內(nèi)動脈結(jié)扎已經(jīng)應(yīng)用于髂內(nèi)動脈結(jié)扎已經(jīng)應(yīng)用于pphpph的處理，但其有效性尚的處理，但其有效性尚沒有被證實。它需要更多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受沒有被證實。它需要更多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化。（損，則病情會惡化。（）圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)可挽救圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)可挽

18、救pphpph患者的生命。（患者的生命。（）子宮切除后彌漫性滲血可用腹腔填塞法來控制出血，子宮切除后彌漫性滲血可用腹腔填塞法來控制出血，爭取時間使患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定，使凝血功能正常。爭取時間使患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定，使凝血功能正常。特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)止血。（特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)止血。（）產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少pphpph的風(fēng)險。（的風(fēng)險。（）重視第三產(chǎn)程的處理，包括早期臍帶鉗夾，輕重視第三產(chǎn)程的處理，包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。拉臍帶，宮底觸診

19、以及檢查胎盤和下生殖道。（）準確的測量出血量。準確的測量出血量。不打無準備之仗不打無準備之仗-分娩前準備分娩前準備l分娩前全面細致的討論：分娩前全面細致的討論： 充分預(yù)見可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對的措施充分預(yù)見可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對的措施l做好必要的準備：做好必要的準備： 如要配好血，一旦出血立即輸入如要配好血，一旦出血立即輸入 深靜脈穿刺，以保證靜脈通路暢通并在休克時指深靜脈穿刺，以保證靜脈通路暢通并在休克時指導(dǎo)輸液導(dǎo)輸液 備好宮紗，聯(lián)系好動脈栓塞治療等備好宮紗，聯(lián)系好動脈栓塞治療等 技術(shù)熟練的醫(yī)生護士技術(shù)熟練的醫(yī)生護士重視監(jiān)測l整個搶救過程要有詳細記錄整個搶救過程要有詳細記錄l專人專人5-155-

20、15分鐘間隔記錄一次分鐘間隔記錄一次 生命體征、神智、尿量、出血、輸液輸血、生命體征、神智、尿量、出血、輸液輸血、用藥、各種操作用藥、各種操作l及時發(fā)現(xiàn)問題，使搶救及時、到位及時發(fā)現(xiàn)問題，使搶救及時、到位prof arulkumanranprof arulkumanran提出提出l“the golden first hourthe golden first hour”是救治的最佳時間是救治的最佳時間 l“a rale of 30a rale of 30” 30 30的界尺或準則的界尺或準則 sbp30mmhgsbp30mmhg hr30bpm hr30bpm r30 r30次次/ /分分 hc

21、t30% hct30% 尿量尿量30ml/h30ml/h 此時出血估計此時出血估計30%30%，已達中，已達中- -重度重度shockshock兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤者，胎前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤者，胎盤植入占盤植入占303050%50%，而前置胎盤合并胎盤植，而前置胎盤合并胎盤植入的死亡率高達入的死亡率高達10%10%。特別注意高齡經(jīng)產(chǎn)婦合并妊娠貧血者。特別注意高齡經(jīng)產(chǎn)婦合并妊娠貧血者。警惕警惕邊緣性前置胎盤患者邊緣性前置胎盤患者! !兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤產(chǎn)前產(chǎn)前b b超注意胎盤位置超注意胎盤位置( (如宮角如宮角) )，面積，與子宮下段的關(guān)系，是面積，與子宮下段的關(guān)系，是否有植入可能。否有植入可能。術(shù)中診斷是否有植入或穿透，術(shù)中診斷是否有植入或穿透，血管