深圳市醫(yī)療保險辦法

1、 深圳市社會醫(yī)療保險辦法深圳市社會醫(yī)療保險辦法修改修改 第一章總則 一、要點一、要點（一）實行多層次的社會醫(yī)療保險制度（一）實行多層次的社會醫(yī)療保險制度第一層次 基本醫(yī)療保險 第二層次 地方補充醫(yī)療保險 第三層次 公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險 第四層次 商業(yè)醫(yī)療保險（二）基本醫(yī)療保險包含四（二）基本醫(yī)療保險包含四三三種形式種形式 基本醫(yī)療保險設(shè)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四三項醫(yī)療保險形式。（三）適用范圍（三）適用范圍 本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應(yīng)當按照本辦法的規(guī)定參加社會社會醫(yī)療保險。;本市戶籍非從業(yè)居民，以及市政府規(guī)定的

2、其他本市戶籍非從業(yè)居民，以及市政府規(guī)定的其他人員可按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險人員可按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。 用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。 農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。（四）基本原則（四）基本原則 醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。第一章總則二、修改點二、修改點 本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應(yīng)當按照本辦法的規(guī)定參加社會社會醫(yī)療保險。;本市戶籍非從業(yè)居民，以及市政府規(guī)定的其他人本市戶籍非從業(yè)居民，以及市政府規(guī)定的其他人員可按照

3、本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。員可按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。修改點之一修改點之一 第二章參保范圍一、要點（一）綜合醫(yī)療保險參保對象（一）綜合醫(yī)療保險參保對象 1、具有本市戶籍的在職人員； 2、退休前具有本市戶籍，市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退 休人員； 3、參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員； 4、達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員； 5、達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員； 6、具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的

4、人員； 7、具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員； 8、市政府規(guī)定的其他人員。 鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險 第二章參保范圍（二）住院醫(yī)療保險參保對象（二）住院醫(yī)療保險參保對象 1、非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員； 2、由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員； 3、具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員； 4、具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員； 5、與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工； 6、市政府規(guī)定的其他人員。 未達法定退休年齡的本市戶籍

5、生活困難人員非從業(yè)居民或未達法定退休非從業(yè)居民或未達法定退休年齡的本市戶籍低收入居民年齡的本市戶籍低收入居民，可申請參加住院醫(yī)療保險。 鼓勵企業(yè)為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險。（三）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象 適用于與本市企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。 經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工 醫(yī)療保險。第二章參保范圍（四）少兒醫(yī)保參保對象 少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動 保障等部門批準設(shè)立的托幼機構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、 技校與職校（不含大專段）在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入 園的未滿18周歲少年兒童，納入住院醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保

6、險。（五）地方補充醫(yī)保參保對象 適用于參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人員。（六）生育醫(yī)保參保對象 生育醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險未達法定退休年齡的人員未達未達法定退休年齡的綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險參保人法定退休年齡的綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險參保人。 （七）不得重復(fù)參保 在市外參加了醫(yī)療保險已參加社會醫(yī)療保險已參加社會醫(yī)療保險的人員，不得同時同時參加本市社會社會醫(yī)療保險；在市外已離退休的人員不得參加本市社會醫(yī)療保險；在市外已離退休的人員不得參加本市社會醫(yī)療保險。 *離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī) 療保障辦法由市政府另行制定。第二章參保范圍二、修改點二、修改

7、點 未達法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員非從業(yè)居民或未達法定退非從業(yè)居民或未達法定退休年齡的本市戶籍低收入居民休年齡的本市戶籍低收入居民，可申請參加住院醫(yī)療保險。 生育醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險未達法定退休年齡的人員未達未達法定退休年齡的綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險參保人法定退休年齡的綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險參保人。 在市外參加了醫(yī)療保險已參加社會醫(yī)療保險已參加社會醫(yī)療保險的人員，不得同時同時參加本市社會社會醫(yī)療保險；在市外已離退休的人員不得參加本市社會醫(yī)療保險；在市外已離退休的人員不得參加本市社會醫(yī)療保險。 修改點之二修改點之二 修改點之三修改點之三 修改點之四修改點之四 第三章 基金

8、籌集和管理一、要點一、要點（一）基金組成（一）基金組成 醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。 醫(yī)療保險個人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。醫(yī)療保險個人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。（二）基金收支原則（二）基金收支原則 醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，按險種分別建賬，分賬核算，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，按險種分別建賬，分賬核算，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占挪用。不得相互擠占和調(diào)劑不得相互擠占和調(diào)劑。 醫(yī)療保

9、險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。 醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補貼。 財政應(yīng)對本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險給予適當補貼，具體辦法另行制定。第三章 基金籌集和管理（三）綜合醫(yī)保繳費（三）綜合醫(yī)保繳費 參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定繳交： 1、在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的8%按月繳交，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗

10、職工月平均工資60%為繳費基數(shù)； 2、具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的8%按月繳交； 3、退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交； 4、達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交；

11、第三章 基金籌集和管理 5、參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu) 按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，由原用人單位按繳費基數(shù)的11.5%12個月18年一次性繳足； 6、達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受社會醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的11.5%12個月18年一次性繳足； 7、其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）住院醫(yī)保繳費（四）住院醫(yī)保繳費 參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標準為本市上年度在崗

12、職工月平均工資的0.8%0.6%0.6%，具體辦法為： 1、在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的0.6%0.4%0.4%繳交，個人按繳費基數(shù)的0.2%繳交； 2、由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機構(gòu)繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支； 3、其他人員的繳費渠道另行規(guī)定。第三章 基金籌集和管理（五）地方補充醫(yī)保和生育醫(yī)保繳費（五）地方補充醫(yī)保和生育醫(yī)保繳費 地方補充醫(yī)療保險費按下列標準繳交： 1、參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的0.5%繳交； 2、參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的0.2%繳交。

13、 在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按 其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。 生育醫(yī)療保險費按前兩款規(guī)定繳交。生育醫(yī)療保險費按前兩款規(guī)定繳交。 生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。（六）農(nóng)民工醫(yī)保繳費（六）農(nóng)民工醫(yī)保繳費 農(nóng)民工醫(yī)療保險費按每人每月12元的標準繳交，其中用人單位繳交8元，個人繳交4元。第三章 基金籌集和管理不同參保人社會醫(yī)療保險總繳費比例：不同參保人社會醫(yī)療保險總繳費比例：綜合醫(yī)療保險在職或勞動年齡內(nèi)參保人醫(yī)?？偫U費比例為9%， 其中 基本醫(yī)療保險費8%（單位6% 、個人2%） 地

14、方補充醫(yī)保費0.5% 生育醫(yī)療保險費0.5%綜合醫(yī)療保險退休參保人醫(yī)?？偫U費比例為12%， 其中 基本醫(yī)療保險費11.5% 地方補充醫(yī)保費0.5% （行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按18年一次性躉交，其余按月繳交）住院醫(yī)療保險參保人醫(yī)?？偫U費比例為1%， 其中 基本醫(yī)療保險費0.8%0.6%0.6%（用人單位0.6%0.4%0.4%、個人0.2%） 地方補充醫(yī)保費0.2% 生育醫(yī)療保險費生育醫(yī)療保險費0.2%0.2%農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人總繳費標準為每人每月12元， 其中 用人單位8元，人上4元第三章 基金籌集和管理（八）繳費年限中斷處理（八）繳費年限中斷處理 1、用人單位和參保人未按

15、規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不予補交。 2、本市戶籍參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費的，可由本人繼續(xù)繳納。 3、連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。 4、在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。（九）醫(yī)保形式轉(zhuǎn)換（九）醫(yī)保形式轉(zhuǎn)換 用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后12個月內(nèi)變更形式。 參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補充醫(yī)療保險參保年限可相互

16、轉(zhuǎn)換。 原勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限。第三章 基金籌集和管理（十）綜合醫(yī)保費分帳（十）綜合醫(yī)保費分帳 綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下： 1、參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費基數(shù)的5.6%計入個人賬戶； 2、參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。 綜合醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用支出。第三章

17、基金籌集和管理（十一）住院醫(yī)療保險費和農(nóng)民工醫(yī)療保險費分帳（十一）住院醫(yī)療保險費和農(nóng)民工醫(yī)療保險費分帳 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參保人在選定社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參保人在選定社康中心發(fā)生的門診費用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費社康中心發(fā)生的門診費用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人所繳納的基本醫(yī)療保險

18、費劃用調(diào)劑。住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人所繳納的基本醫(yī)療保險費劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的標準，由市人力資源保障部門結(jié)合基金收支入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的標準，由市人力資源保障部門結(jié)合基金收支情況另行制定，報市政府批準后執(zhí)行。情況另行制定，報市政府批準后執(zhí)行。 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費中除進入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金。 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。第三章 基金籌集和管理（十二）醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)（十二）醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié) 本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其

19、個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。參保人參保人跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 綜合醫(yī)療保險參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系，綜合醫(yī)療保險參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額一次性支付給本人。其個人賬戶余額一次性支付給本人。 參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 一次性繳交醫(yī)療保險費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費尚未劃入個人

20、賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第三章 基金籌集和管理二、二、修改點修改點 醫(yī)療保險個人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。醫(yī)療保險個人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。 醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，按險種分別建賬，分賬核算，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，按險種分別建賬，分賬核算，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占挪用。不得相互擠占和調(diào)劑。不得相互擠占和調(diào)劑。 參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標準為本市上年度在崗職工月平均工資的0.8%0.6%。具體辦法中，在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的0.6%0.4%繳交，個人按繳費基數(shù)的0.2

21、%繳交。修改點之六修改點之六 修改點之五修改點之五 修改點之七修改點之七 第三章 基金籌集和管理 地方補充醫(yī)療保險費按下列標準繳交： 1、參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的0.5%繳交； 2、參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的0.2%繳交。 在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按 其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。 生育醫(yī)療保險費按前兩款規(guī)定繳交。生育醫(yī)療保險費按前兩款規(guī)定繳交。 生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。修改點之八修改點之八 第三章 基金籌集和管理 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參

22、保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參保人在選定社康中心發(fā)生的門診費用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院保人在選定社康中心發(fā)生的門診費用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人所繳納的基之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人所繳納的基本醫(yī)療保險費劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的標準，由市人力資源保障本醫(yī)療保險費劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌

23、基金和調(diào)劑金的標準，由市人力資源保障部門結(jié)合基金收支情況另行制定，報市政府批準后執(zhí)行。部門結(jié)合基金收支情況另行制定，報市政府批準后執(zhí)行。 修改點之九修改點之九 第三章 基金籌集和管理 本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。參保人參保人跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 綜合醫(yī)療保險參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結(jié)醫(yī)療保

24、險關(guān)系，綜合醫(yī)療保險參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額一次性支付給本人。其個人賬戶余額一次性支付給本人。修改點之十修改點之十 第四章待遇 一、要點一、要點（一）待遇享受時間（一）待遇享受時間 參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。（二）三大目錄（二）三大目錄 基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄按照國家及廣東省人力資源保障部門公布

25、的目錄執(zhí)行。地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市人力資源保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。 特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。第四章待遇（三）個人帳戶使用范圍（三）個人帳戶使用范圍 綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。 個人賬戶積累額達到1個月超過超

26、過市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。以下費用：以下費用： （一）本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)（一）本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用；療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用； （二）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女在定點（二）本人及其已參加本市

27、社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用； （三）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康（三）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費用體檢、預(yù)防接種費用; （四）國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費用。（四）國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費用。第四章待遇（四四）綜合醫(yī)保社康中心門診待遇）綜合醫(yī)保社康中心門診待遇 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)內(nèi)的門診藥品、診療項目的、診療項目的費用，70%由

28、個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和或或由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定按規(guī)定支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以下項目費用除外：以下項目費用除外： （一）口腔科治療費用；（一）口腔科治療費用； （二）康復(fù)理療費用；（二）康復(fù)理療費用； （三）大型設(shè)備檢查治療費用；（三）大型設(shè)備檢查治療費用； （四）市政府規(guī)定的其它項目費用。（四）市政府規(guī)定的其它項目費用。（五）綜合醫(yī)保門診大型設(shè)備待遇（五）綜合醫(yī)保門診大型設(shè)備待遇 綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機構(gòu)約定的定點醫(yī)療機構(gòu)核準后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費用的80%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌

29、基金記賬范圍。第四章待遇（六）門診大病待遇（六）門診大病待遇 參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。 綜合醫(yī)療保險參保人患其他門診大疾疾病，發(fā)生的基本醫(yī)療保險保險費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)內(nèi)的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；。 屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診專科醫(yī)療費用，前款規(guī)定費用前款規(guī)定費用個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)自付自付費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上

30、的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。超過部分的費用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或超過部分的費用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%70%，參保人年滿，參保人年滿7070周歲的支付周歲的支付80%80%，參，參保人不再享受保人不再享受第第( (五五) )點點規(guī)定的待遇。規(guī)定的待遇。 前款門診大病病種由市人力資源保障部門另行規(guī)定。（七）門診輸血待遇（七）門診輸血待遇 參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保

31、人70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。第四章待遇（八）選定社康中心（八）選定社康中心 住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應(yīng)當就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。（九）住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保門診待遇（九）住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保門診待遇 住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理： 1、屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付； 2、屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在

32、120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元； 3、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的90%報銷。 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人或農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人或農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。第四章待遇（十）住院醫(yī)療費用記帳（十）住院醫(yī)療費用記帳 參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人發(fā)生的住院基本

33、醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的的，按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。按下列規(guī)定記賬：按下列規(guī)定記賬： （一）使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的（一）使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國

34、產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型籌基金記賬范圍，但有國產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型價格；價格； （二）使用進口材料時，按其實際價格的（二）使用進口材料時，按其實際價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格。價格。 第四章待遇 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過35元/日。醫(yī)保記賬金額，最高不超過醫(yī)保記賬金額，最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通

35、病房市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房a級房間雙人房床位費政級房間雙人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費醫(yī)保記賬金額，最高不府指導(dǎo)價格的第一檔；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費醫(yī)保記賬金額，最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房b級房間三人房床位級房間三人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。費政府指導(dǎo)價格的第一檔。（十一）住院起付線（十一）住院起付線 按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。 屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)

36、籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。第四章待遇（十二）基本醫(yī)保住院支付比例（十二）基本醫(yī)保住院支付比例 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分

37、別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標準應(yīng)支付費用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可實行記賬。（十三）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（十三）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額 每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與按按參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤確定確定，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿不滿6 6年的、滿年的、滿6 6年年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工年年平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍、5 5倍、

38、倍、6 6倍倍。第四章待遇（十四）綜合醫(yī)保退休人員健康體檢補助（十四）綜合醫(yī)保退休人員健康體檢補助 參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)療保險退休補助500元，并按月享受地方補充醫(yī)療保險補助，不滿70周歲20元，滿70周歲40元，由市社會保險機構(gòu)從地方補充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。（十五）地方補充醫(yī)保支付比例（十五）地方補充醫(yī)保支付比例 地方補充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付90%： 1、列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用； 2、在住院

39、期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。（十六）地方補充醫(yī)保最高支付限額（十六）地方補充醫(yī)保最高支付限額 每醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。 本辦法實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算地方補充地方補充醫(yī)療保險的參保年限按參保人在本市實際參加地方補充醫(yī)療保險的連續(xù)年限醫(yī)療保險的參保年限按參保人在本市實際參加地方補充醫(yī)療

40、保險的連續(xù)年限計算計算。 第四章待遇（十七）生育醫(yī)保待遇（十七）生育醫(yī)保待遇 參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。（十八）醫(yī)?；鸩恢Ц肚樾危ㄊ耍┽t(yī)?；鸩恢Ц肚樾?醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用： 1、除本辦法第三十五條第二款規(guī)定情形外自購藥品的； 2、因工傷、他人責任造成傷害的； 3、因本人故意行為或違法行為造成傷害的； 4、因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； 5、自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的； 6、國家、廣東省、本市規(guī)定的其他

41、情形。第四章待遇二、修改點二、修改點 地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市人力資源保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。 特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。 修改點十一修改點十一 第四章待遇二、修改點二、修改點 個人賬戶積累額達到1個月超過超過市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售

42、藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。以下費用：以下費用： （一）本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)（一）本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用；療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用； （二）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女在定點（二）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、

43、地方補充醫(yī)療費用； （三）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康（三）本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費用體檢、預(yù)防接種費用; （四）國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費用。（四）國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費用。 修改點十二修改點十二 第四章待遇 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)內(nèi)的門診藥品、診療項目的、診療項目的費用，70%由個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和或或由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定按規(guī)定支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以下項

44、目費用除外：以下項目費用除外： （一）口腔科治療費用；（一）口腔科治療費用； （二）康復(fù)理療費用；（二）康復(fù)理療費用； （三）大型設(shè)備檢查治療費用；（三）大型設(shè)備檢查治療費用； （四）市政府規(guī)定的其它項目費用。（四）市政府規(guī)定的其它項目費用。 修改點十三修改點十三 第四章待遇 綜合醫(yī)療保險參保人患其他門診大疾疾病，發(fā)生的基本醫(yī)療保險保險費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)內(nèi)的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；。 屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診專科醫(yī)療費用，前款規(guī)定費用前款規(guī)定費用個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)自付自付費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大

45、病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。超過部分的費用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補超過部分的費用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿，參保人年滿70周歲的支付周歲的支付80%，參保人不，參保人不再享受再享受第第(五五)點點規(guī)定的待遇。規(guī)定的待遇。 前款門診大病病種由市人力資源保障部門另行規(guī)定。 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人或農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人或農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。修改點十四修改點十四 修改點十五修改點十五 第四章待遇 參保人住

46、院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的的，按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。按下列規(guī)定記賬：按下列規(guī)定記賬： （一）使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的（一）使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型價格；及型價格； （二）使用進口材料時，

47、按其實際價格的（二）使用進口材料時，按其實際價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格。及型價格。 修改點十六修改點十六 第四章待遇 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過35元/日。醫(yī)保記賬金額，最高不超過醫(yī)保記賬金額，最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房a級房間雙人房床位費政級房間雙人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔；農(nóng)民工醫(yī)療保險

48、參保人床位費醫(yī)保記賬金額，最高府指導(dǎo)價格的第一檔；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費醫(yī)保記賬金額，最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房b級房間三人房床級房間三人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。 修改點十七修改點十七 第四章待遇 每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與按按參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤確定確定，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿不滿6年的、滿年的、滿6年年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工年年平均工資的0.5倍、1倍

49、、2倍、3倍、4倍、5倍、倍、6倍倍。 本辦法實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。地方地方補充醫(yī)療保險的參保年限按參保人在本市實際參加地方補充醫(yī)療保險的連補充醫(yī)療保險的參保年限按參保人在本市實際參加地方補充醫(yī)療保險的連續(xù)年限計算。續(xù)年限計算。 修改點十八修改點十八 修改點十九修改點十九 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) 一、要點：（一）就醫(yī)原則（一）就醫(yī)原則 1、綜合醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 2、住院醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 3、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一

50、家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（二）我市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（二）我市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機構(gòu)指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會保險機構(gòu)指定的本市定點醫(yī)療機構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) （三）市外轉(zhuǎn)診條件（三）市外轉(zhuǎn)診條件 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診： 1、所患病種屬于市勞動

51、保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類； 2、經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； 3、屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) （四）市外轉(zhuǎn)診手續(xù)（四）市外轉(zhuǎn)診手續(xù) 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)當按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)： 1、由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由； 2、由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申表； 3、由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬 于定點醫(yī)療機構(gòu)自行核準的疾病

52、，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治；屬于市社保機構(gòu)核準的疾病，經(jīng)核準后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療構(gòu)。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) （五）農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則（五）農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。（六）市外再轉(zhuǎn)診程序（六）市外再轉(zhuǎn)診程序 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)

53、診的，應(yīng)當由先收診的醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。（七）長期在外地人員的就醫(yī)原則（七）長期在外地人員的就醫(yī)原則 長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當在工作地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案； 退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當在長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) （八）符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用處理（八）符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用處理 1、參保人在國內(nèi)

54、異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷。 2、參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應(yīng)從其個人賬戶扣減。 3、參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。 4、參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)

55、療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) （九）自行市外就醫(yī)的費用處理（九）自行市外就醫(yī)的費用處理 參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到市社會保險機構(gòu)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點。二、修改點二、修改點 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申

56、請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診： 1、所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類； 2、經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； 3、屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) 修改點二十修改點二十 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)當按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)： 1、由本市收診的三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由； 2、由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申表； 3、由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，

57、屬 于定點醫(yī)療機構(gòu)自行核準的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治；屬于市社保機構(gòu)核準的疾病，經(jīng)核準后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療構(gòu)。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) 修改點二十一修改點二十一 第六章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店 要點：要點：（一）定點資格選定原則（一）定點資格選定原則 市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點

58、零售藥店。 市社會保險機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社會保險機構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。（二）申請受理及評定（二）申請受理及評定 醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)于每年9月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)當在兩個月內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理機構(gòu)的設(shè)立

59、（三）定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理機構(gòu)的設(shè)立 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當建立醫(yī)療保險的專門管理機構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。第六章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（四）信息公開（四）信息公開 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。（五）定點醫(yī)療機構(gòu)管理（五）定點醫(yī)療機構(gòu)管理 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。 定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。（六）參保人

60、身份查驗（六）參保人身份查驗 定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應(yīng)查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。第六章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（七）購藥管理（七）購藥管理 定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應(yīng)審查以下內(nèi)容： 1、參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有； 2、參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構(gòu)出具的處方； 3、參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到1個月市上年度在崗職工月平均工資。第七章費用結(jié)算要點：要點：（一）到市社保機構(gòu)報銷的情形（一）到市社保機構(gòu)報銷的情形 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售