臨床如何選擇B受體阻滯劑Final

1、 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓 維持一線地位，改善預(yù)后維持一線地位，改善預(yù)后 美托洛爾美托洛爾-出色的出色的受體阻滯劑受體阻滯劑dalys = 傷殘調(diào)整生命年，用以衡量疾病負(fù)擔(dān) 2002年 who 健康調(diào)查報(bào)告美國(guó)27.4%加拿大16.0%澳大利亞7.0%芬蘭20.5%蘇格蘭17.5%德國(guó)22.5%西班牙15.5%法國(guó)27.0%英國(guó)6.0%印度9.0%扎伊爾2.5%意大利23.4%jnc-vi. arch intern med. 1997; 157: 2413-2446. / burt vl., hypertension 1995; 26: 60-69. man

2、cia g., eur heart j. 1999 ;(suppl l): l14-l19 . / wolf-maier jama 2003; 289: 2363 . / 范書(shū)英.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2007;10(6):441中國(guó) 6.1% kaplan nm. curr opin nephrol hypertens 1994; 3(6):627-8.law mr, et al. bmj 2003, 326:1427-1431半劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量雙倍劑量neaton et al. jama 1993;270:713724.48 個(gè)月后個(gè)月后sbp (mmhg)48 個(gè)月后個(gè)月后dbp*p0.01， 與安

3、慰劑相比*醋丁洛爾(n=126)氨氯地平(n=114)氯噻酮(n=117)多沙唑嗪(n=121)依那普利(n=119)安慰劑(n=207)(mmhg) prichard bnc, et al. blood pressure 2001; 10: 366-386.楊世杰，藥理學(xué).人民出版社.2005. schlaish mp hypertension 2004;43:169-75去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮bp 107/58bp 148/102ecgmsnabp(mmhg)ba48 y.o.femalebp:107/58 mmhgmsna:32 bursts per min 45 bursts

4、 per 100 hb49 y.o.femalebp:148/102 mmhgmsna:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01msna (bursts / 100 heartbeats)100806040200nteha8006004002000total body ne spillover (ng/min)cardiac ne spillover (ng/min)ronal ne spillover (ng/min)b8060c40200250200150100500ntehntehntehgoodman and gilman

5、. pharmacologic basis of therapeutics, 第十版，第十章. /pharmacology/instruction/pha824ar/pha824ar.html 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓 維持一線地位，改善預(yù)后維持一線地位，改善預(yù)后 美托洛爾美托洛爾-出色的出色的受體阻滯劑受體阻滯劑the jnc 7 report. jama 2003, 289(19):2560-2572esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:11

6、051187血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)（血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)（140/90mmhg糖尿病或慢性腎臟疾病患者須糖尿病或慢性腎臟疾病患者須130/80mmhg）生活方式改變生活方式改變初始藥物治療初始藥物治療有強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥1期高血壓（收縮壓期高血壓（收縮壓140-159mmhg或舒張壓或舒張壓90-99mmhg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用可考慮應(yīng)用acei,arb, ccb或聯(lián)合或聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用2期高血壓（收縮壓期高血壓（收縮壓160mmhg或舒張壓或舒張壓 100mmhg）多需使用兩種藥物，通常考多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑慮應(yīng)用利尿劑,acei,arb

7、, ccb或聯(lián)合應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其他降壓必要時(shí)可以使用其他降壓藥（利尿劑，可考慮應(yīng)用藥（利尿劑，可考慮應(yīng)用acei,arb, ccb） 血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)壓藥直到血壓達(dá)標(biāo), 專家會(huì)診專家會(huì)診the jnc 7 report. jama 2003, 289(19):2560-2572中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005;13: 2-41.esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:1105

8、11872007 esh/esc 高血壓指南高血壓指南英國(guó)英國(guó)nice 指南曾建議將指南曾建議將 受體阻滯劑列為四線降壓藥。受體阻滯劑列為四線降壓藥。these conclusions must be considered with care but also with a critical mind . esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:110511872007 esh/esc 高血壓指南高血壓指南以事件為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)證據(jù)分析以事件為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)證據(jù)分析（bpltt、life、allhat、ascot） 阻滯劑

9、與acei、鈣拮抗劑、arb相比： -總死亡率、心血管死亡率、總心血管事件、冠心病事件 均無(wú)顯著差別 -對(duì)卒中的結(jié)果不一致 -近期薈萃分析表明：與安慰劑相比 阻滯劑確能預(yù)防卒中結(jié)論：降壓藥的有利作用，主要來(lái)自于降壓本身結(jié)論：降壓藥的有利作用，主要來(lái)自于降壓本身 各類藥物獨(dú)立于降壓以外的作用較?。ǜ黝愃幬铼?dú)立于降壓以外的作用較?。?-10%） esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:110511872007 esh/esc 高血壓指南高血壓指南降壓治療的主要效益是由于血壓降低本身降壓治療的主要效益是由于血壓降低本身五大類降壓

10、藥五大類降壓藥 噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、acei、arb 和和 -阻滯劑阻滯劑均適用于降壓治療的起始和維持不論是獨(dú)用或合用 - -阻滯劑和阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和糖尿病綜合征和糖尿病高發(fā)危險(xiǎn)高發(fā)危險(xiǎn)的患者的患者esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:11051187利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡人數(shù)90500累計(jì)死亡人數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100olss

11、on g et al. am j hypertens 1991;4:151-158. wikstrand j et al jama 1988; 259:1976-1982.危險(xiǎn)性降低 22%危險(xiǎn)性降低 30%一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 maphy致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低 24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年wikstrand et al, hypertension 1991;17;579-88. 基于指南推薦、循證支持和fda批準(zhǔn)的適應(yīng)證，受體阻滯劑降壓的適用人群廣泛在已患冠

12、心病、心力衰竭等疾病的患者中，受體阻滯劑的地位堅(jiān)不可摧，從未被質(zhì)疑和/或否定所有指南均為i類推薦、a級(jí)證據(jù)journal of the american college of cardiology, 46(6):1-82european heart journal 2005 26(22):2476-2477brent m. egan,et al.j clin hypertens. 2005;7:40916 危險(xiǎn)因素吸煙 血脂障礙 糖尿病高血壓肥胖 糖尿病d b ccb acei arb靶器官受累心肌梗死左室肥大aa b aceid b acei arb病理生理表現(xiàn)收縮功能障礙舒張功能障礙臨床結(jié)

13、局aa b acei arb心力衰竭arb入院治療死亡 入院治療 - -阻滯劑降壓的最佳人群阻滯劑降壓的最佳人群 冠心病（ 心絞痛 、 acs 、 心肌梗死 、 cad二級(jí)預(yù)防 ） 糖尿病 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者？ 高血壓伴心率增快者 社會(huì)心理應(yīng)激者 焦慮等精神壓力增加者 主動(dòng)脈夾層 肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂 高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原） 原發(fā)性震顫 偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005;13: 2-41. 冠心病 心絞痛 （ esh/esc2007、aha2007 、chep2009）

14、ua/nstemi （esh/esc2007、 心肌梗死 （esh/esc2007、cad二級(jí)預(yù)防 （acc/aha 2006 update ） 慢性心力衰竭（acc/aha 2005、esc 2008、中國(guó)2007） 室上性和室性心律失常（快速性）（esh/esc 2007 ） 猝死 ( esc 2004 ) 糖尿病 （ acc/aha 2006 update iia）esc and esh committee. journal of hypertension 2007; 25:11051187.american heart association .circulation. 2006;11

15、3:2363-2372.american heart association. circulation. 2007;116:2762-2772.hunt et al. acc/aha practice guidelines. 2005;1-82。esc committee. european heart journal.2008;29:2388-2442。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)等.慢性心力衰竭診斷治療指南.中國(guó)心血管病雜志.2007；35（12）：1076-1096.chep. the canadian journal of diagnosis, 2009,9:64-74 .2007 esh/

16、esc 高血壓指南高血壓指南esc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:11051187b受體阻滯劑：受體阻滯劑：心絞痛心肌梗死后心衰心動(dòng)過(guò)速青光眼妊娠chronic angina guideline circulation 2007血壓控制血壓控制病人應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行和/或堅(jiān)持改變生活方式體重控制；增加體育鍛煉；減少飲酒量；限制鹽的攝入；堅(jiān)持每天攝取比較多的新鮮水果、蔬菜、低脂肪食物。 （ib類推薦）根 據(jù) j n c - 7 指 南 推 薦 控 制 血 壓 （ 例 如 血 壓 低 于140/90mmhg或?qū)τ谔悄虿』蚵阅I病患

17、者則低于130/90mmhg）。（ ia類推薦 ）對(duì)于已確診有心血管疾病的高血壓病人，若能耐受，則增加控制血壓藥物是很有益處的，治療初期使用受體阻滯劑和/或acei，配合其他藥物以達(dá)到很好的控制血壓的目的。（ ic類推薦）j. am. coll. cardiol. 2007;50;2264-22742008 acc/aha stem i guideline focused update circulation血壓控制：2007年的目標(biāo)：低于140/90mmhg，若病人有糖尿病或慢性腎病則低于130/80mmhg。對(duì)于血壓高于或等于140/90mmhg的病人（有糖尿病或慢性腎病，血壓高于或等于1

18、30/80mmhg的病人）而言，有效控制血壓是很有幫助的，初始降壓治療可以選擇 受體阻滯劑和/或acei類藥物，配合其他藥物如噻嗪類使用，能夠達(dá)到很好的血壓控制目標(biāo)ia類推薦 受體阻滯劑1.若無(wú)禁忌癥，對(duì)所有心肌梗死后、急性冠脈綜合征，或左室功能不全（有或者沒(méi)有心衰癥狀）的病人開(kāi)始并持續(xù)給予 受體阻滯劑治療，很有益處。ia類推薦j. am. coll. cardiol. 2008;51;210-247中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005;13: 2-41. bongers v, sabin gv. clin drug invest. 1999; 17(12): 103-110.

19、kaul ua, et al. indian heart j. 1991;43:377-9. gottlieb ss, et al. new engl j med.1998; 339(8):489-97. n=201752,各年齡段的各年齡段的rr值分別為，值分別為，rr=0.60 ,95%ci=0.570.63；rr=0.64 ,95%ci=0.580.70；rr=0.68, 95%ci= 0.630.75。各收縮壓區(qū)段分別為。各收縮壓區(qū)段分別為rr=0.60,95%ci=0.570.63；rr=0.60,95%ci=0.570.63;rr=0.66,95%ci=0.610.71rr=0.6

20、0 ,95%ci=0.570.63rr=0.64 ,95%ci=0.580.70rr=0.68, 95%ci= 0.630.75rr=0.60,95%ci=0.570.63rr=0.60,95%ci=0.570.63rr=0.66,95%ci=0.610.71 olsson g et al.eur heart j 1992; 13(1):28-32. merit-hf study group.lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和lo

21、pressor研究，研究，5474例心梗患者分別接受例心?；颊叻謩e接受倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克 200 mg/天或安慰劑治療天或安慰劑治療 herlitz j, et al. j card fail. 2002;8(1):8-14. 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 傾向于傾向于 受體阻滯劑受體阻滯劑傾向于安慰劑傾向于安慰劑 kennedy hl,et al. am j cardiol. 1994; 74(7): 674-80. 0 1 2 3 4 5傾向于預(yù)防斑塊破裂傾向于利于斑塊破裂european heart journal supplements (2008) 10 (supple

22、ment f), f11f16 shores j,et al. n engl j med. 1994 may 12;330(19): 1335 -41. shores j,et al. n engl j med. 1994 may 12;330(19): 1335 -41. 降壓藥物在降壓藥物在cvd預(yù)防中的應(yīng)用預(yù)防中的應(yīng)用 147項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析n=464,000例 bb降低血壓、預(yù)防chd患者再發(fā)優(yōu)于其它降壓藥 效益主要見(jiàn)于近期發(fā)生mi者，hr29%, 95%ci 2234% vs hr15%, 95%ci 1119% ccb減少卒中效果稍佳，除ccb外，各

23、種降壓藥對(duì)chd和卒中的預(yù)防效果相似 同時(shí)使用兩種、半量的降壓藥比單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量的降壓藥，可進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)使用三種半量降壓藥，效果是單用一種藥物的一倍law mr, et al. bmj 2009;338:b1665受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代交感神經(jīng)活性-在高血壓、冠心病、cvd 的發(fā)生和發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于ras的激活。兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定，并主要通過(guò)1受體通路介導(dǎo)。受體阻滯劑對(duì)心臟的保護(hù)作用從未被超越。受體阻滯劑抑制交感活性所產(chǎn)生的心血管保護(hù)作用是其它類藥物所無(wú)法取代的陳儉. 中華實(shí)用中西醫(yī)雜志.2007;20:1

24、804-1805. 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效降壓 維持降壓一線地位，改善預(yù)后維持降壓一線地位，改善預(yù)后 臨床如何選擇臨床如何選擇 受體阻滯劑受體阻滯劑clive rosendorff et al. circulation. 2007;115;2761-2788.中國(guó)高血壓防治指南指出：中國(guó)高血壓防治指南指出：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。sarafidis p, et al. j clin hypertens.(greenwich). 2008;10:11

25、2118.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005;13: 2-41.鄒操, 等. 臨床心血管病雜志.2005; 21(3):155.24hsbp負(fù)荷：全天測(cè)量過(guò)程中，收縮壓超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)值的次數(shù)在總測(cè)量次數(shù)中所占比例。p0.01p0.0124hssd：以abpm 監(jiān)測(cè)的24 h血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(ssd) 作為長(zhǎng)時(shí)血壓變異的指標(biāo)。本研究所觀察的正常人24hsbp 變異性11.9。+期：患者伴靶器官損害 鄒操, 等. 臨床心血管病雜志.2005; 21(3):155.p0.01p0.01lvh與nlvh比較, p0.05;+期與期比較: p0.05鄒操, 等. 臨床心血管病雜志.2005;

26、 21(3):155.24hsbp負(fù)荷：全天測(cè)量過(guò)程中，收縮壓超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)值的次數(shù)在總測(cè)量次數(shù)中所占比例* p 0. 05 與對(duì)照組比較 ；+ p 0. 01 與nlv h 比較 ；* p 0. 01 與期比較鄒操, 等. 臨床心血管病雜志.2005; 21(3):155.*+*鄒操, 等. 臨床心血管病雜志.2005; 21(3):155.24h平均血壓控制正常的伴與不伴tod者動(dòng)態(tài)參數(shù)比較 24hsbp負(fù)荷：全天測(cè)量過(guò)程中，收縮壓超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)值的次數(shù)在總測(cè)量次數(shù)中所占比例。* p 0. 05 與對(duì)照組比較 ；+ p 0. 01 與nlv h 比較 ；* p 0. 01 與期比較*+*san

27、dberg a, et al. eur j clin pharmacol. 1988;33(suppl):s3-7. sandberg a et al, j clin pharmacol 1990;30:s2-16abrahamsson b, et al. j clin pharmacol. 1990;30(suppl):s46-54.andersson b et al, j cardiac failure 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/l45 nmol/l治療窗血藥濃度（nmol/l）過(guò)度的2受體阻滯效應(yīng)無(wú)1受體阻滯效應(yīng)美托

28、洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片100 mg qd美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片200 mg qd美托洛爾平片美托洛爾平片50 mg tid061424美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片50 mg qd時(shí)間（小時(shí)）deroubaix x, et al, int j clin pharmacol ther 1996;34:61-70.kronig b. verh dtsch ges herz kreislaufforsch. 1990;22:224-9.4周周8周周*靜息時(shí)血壓自基線的變化（mmhg）與比索洛爾相比與比索洛爾相比: p0.01-31.4-12.6-34.7-14.1-35.2-18.4-38.9

29、-20.8-45-45-40-40-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓比索洛爾比索洛爾 10mg倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克zok 100mgn=60例原發(fā)高血壓患者例原發(fā)高血壓患者kronig b. verh dtsch ges herz kreislaufforsch. 1990;22:224-9.kronig b. verh dtsch ges herz kreislaufforsch. 1990;22:224-9.舒張壓達(dá)標(biāo)率舒張壓達(dá)標(biāo)率*(%)* 舒張壓達(dá)標(biāo)率：給藥后24小時(shí)靜息舒張壓90mmhg的患者比例p0.0197%57%4040

30、60608080100100比索洛爾比索洛爾 10mg10mg倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克zok 100mgzok 100mgn=60中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志。2005;13:2-41.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管雜志 2009;37(3):195-209.20052005年年中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南推薦：推薦：受體阻滯劑可作為降壓治療的起始用藥和推薦用藥20092009年年受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)推薦：推薦：受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長(zhǎng)期使用的降壓治療藥物（i類推薦，a級(jí)證據(jù)）以下高血壓患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用 受體阻滯劑： 交感神經(jīng)活性增高（a類推薦，c級(jí)證據(jù)）； 快速性心律失常（i類推薦，c級(jí)證據(jù)）； 冠心?。╥類推薦，a級(jí)證據(jù)）； 慢性心