1月臨床教學查房-肺炎

1、臨床教學查房記錄表組織查房：行政科室其他杳房類型：疾癇斉房教學斉房常規(guī)評價性斉房其他查房對象：科內(nèi)醫(yī)生住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)醫(yī)生規(guī)陪醫(yī)師實習醫(yī)生其他人員查房形式：床邊示教室查房方法：預告式 隨機其他病區(qū)：1病區(qū) 查房題fh肺炎查房吋間：2014-10-24主查人：金康平 學時：職稱：主治醫(yī)師 記澩：金康平參加人員.查房重點：熟悉細菌性肺炎的臨床特點和診斷及 感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理。熟悉綠膿桿 菌肺炎的臨床特點、胸部x線表現(xiàn)和治療。缺席人員:查房目的：一、熟悉細菌性肺炎的臨床特點 和診斷及感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處 理。熟悉綠膿桿菌肺炎的臨床特點、胸部x 線表現(xiàn)和治療。二、了解肺炎的病因分類查房

2、過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）1. 醫(yī)師匯報病史記錄：患者，男性27歲因咳嗽咳痰20天伴發(fā)熱1天入院。20天前無明顯誘因卜出現(xiàn)咳嗽咳痰，不劇, 間隙性咳嗽，咳黃痰，量少，無發(fā)熱，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，未重視，未診治及服用藥物， 經(jīng)20天，咳嗽咳痰無進行性加重，昨天下午無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39. 5度，到當 地診所輸液后體溫退，今來我院門診查胸片示左肺炎癥，ct示左肺舌段炎癥。為進一步診治擬 診為肺炎收住入院，查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率80次/分, 腹平，雙下肢無浮腫。2014-10-24本院：胸片示左下肺炎癥。大溪東方醫(yī)院：左肺舌段炎癥

3、。 入院診斷：肺炎2. 主治教學查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）查問補充病史、重點體檢：（2）提問內(nèi)容及相應住院醫(yī)師回答問題的記錄：定義：肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)在內(nèi)的炎癥。病因：感染，免疫損傷，理化因素，藥物，過敏 發(fā)病機制：1、病原體（數(shù)量多、毒力強）2、宿主因素（呼吸道免疫防御機制人體免疫力）受損，病原體進入下呼吸道 分類：一、解剖分類二、病因分類三、患病環(huán)境分類 分類：解剖學分類1、大葉性肺炎（肺泡性肺炎）2、小葉性肺炎（支氣管肺炎）3、間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎（肺泡性肺炎）病原菌肺泡炎癥肺段、肺葉的實質(zhì)炎癥特點：肺段、肺葉，不累及支氣管 病原體：多為肺炎球菌x 線

4、：肺段、肺葉分布的均質(zhì)性陰影，內(nèi)可見支氣管氣道征2、小葉性肺炎（支氣管肺炎）病原體經(jīng)支氣管細支氣管、終末細支氣管肺泡炎癥。特點：小葉ii,累及支氣管、肺泡 病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原體等。 x 線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣模糊3、間質(zhì)性肺炎病變累及支氣管壁、支氣管周圍肺泡壁 特點：以肺間質(zhì)為主的炎癥，呼吸道癥狀輕，體征少 x線：不規(guī)則索條狀陰影，從肺門向外伸展，可交織成網(wǎng)狀 分類:病因分類（一）細菌性肺炎（二）非典型病原體所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原體所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎 分類:患病環(huán)境分類一、社區(qū)獲得性肺炎（community ac

5、quired pneumonia, cap）診斷依據(jù)：1咳嗽、咳痰，2發(fā)熱，3體征4 wbc, 5 x線 常見病原體：肺炎球菌（50%）二、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, hap）臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱體征：早期：重癥可有呼吸增快、鼻翼扇動、發(fā)紺肺實變期：實變體征、濕啰音 特點：并發(fā)胸腔積液時：胸腔積液體征 診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷二、評估嚴重程度三、確定病原體診斷與鑒別診斷一一確定肺炎診斷一、診斷二、鑒別診斷1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌

6、，x線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散慢， 可形成空洞，易肺a播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。肺癌肺癌a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞c、ct、mri、纖維支氣管鏡檢查伴發(fā)阻塞性肺炎吋a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫人淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同 一部位反復出現(xiàn)。c、痰、ct、mri、纖支鏡等急性肺膿腫：大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，x線示膿腔和液平 肺梗塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、 x線：區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影診斷與鑒別診斷一一評估嚴重程度三個主要因素：

7、1、局部炎癥程度2、肺部炎癥的播散3、全身炎癥反應程度危險因素：（一）病史年齡、基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素（二）體征 r、p、bp、t、意識、肺外感染病灶（三）實驗室和影像學異常1、血常規(guī)：白細胞、血紅蛋白2、血氣指標:pa02、pa02/fi02、pac023、肝功：白蛋白4、腎功能：cre、bun5、彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)x線胸片重癥肺炎：a、需要呼吸支持、循環(huán)支持 b、需要加強監(jiān)護和治療并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、肺膿腫 我w制定的重癥肺炎標準：1、意識障礙 2、呼吸30次/分3、pa02 60mmhg, pa02/fi02300,需行機械通氣治療4、血壓90/60mmllg5、胸片雙側(cè)或

8、多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大50%6、少尿：尿量20ml /h，或80ml /4h,或急性腎衰竭需要透析治療。確定病原體（一）痰液檢査：（1）痰涂片（2）痰培養(yǎng)：24-48h確定病原體 常規(guī)留痰方法：無菌生理鹽水漱u 2-3次后，咳出深部痰，即刻送檢（2小時內(nèi)）（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（三）防污染毛刷（四）支氣管肺泡灌洗（五）經(jīng)皮細針抽吸 非常規(guī)留標木方法 治療一、抗感染治療一一最主要環(huán)節(jié) 經(jīng)驗治療 抗病原體治療1、青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎（cap）2、老年人、冇基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎3、醫(yī)院獲得性肺炎（11ap）4、重癥肺炎：（重拳出擊）首選廣譜抗菌藥、足量、聯(lián)合應用 治療一抗感染治療 常用抗菌藥物（一）青霉素類：青霉素、氨芐青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林 碳青霉烯類：亞胺培南+西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平）常用抗菌藥物（二）頭孢菌素類：（第一代）頭孢噻吩、頭孢氨芐（先鋒iv）、頭孢唑啉（先鋒v）、頭孢拉定（先鋒vi）、頭孢釋氨節(jié)（第二代）頭孢呋辛（四力欣、力復樂）、頭孢克羅（第三代）頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢他啶（復達欣、凱復定）（第四代）頭孢毗肟（馬斯平）常用抗菌藥物（三）喹喏酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、 司