患者住院診療授權(quán)委托書

1、患者住院診療授權(quán)委托書患者住院診療受權(quán)托付書患者住院診療受權(quán)托付書住院病人受權(quán)托付書梓潼縣中醫(yī)院：依據(jù)我本人的診療狀況和安康情況，我同意承受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治的建議。住院期間，我托付負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，受權(quán)范圍如下：1、照實(shí)向貴院供應(yīng)有關(guān)我病情的全部資料，幫助協(xié)作診療，承受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。2、代我理解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在受權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人擔(dān)當(dāng)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。本托付受權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。托付受權(quán)人患者：年月日我已明白我的權(quán)利和

2、義務(wù)和受權(quán)范圍，同意承受托付。被受權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與托付人關(guān)系：年月日患者受權(quán)托付書2016-05-13 10:49 | #2樓托付人患者姓名性別年齡床號(hào)身份證號(hào)碼電話號(hào)碼住址受托付人姓名姓名性別年齡與患者關(guān)系與托付人關(guān)系地址身份證號(hào)碼托付人聲明與受權(quán):1、托付人已明白知道對(duì)根據(jù)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進(jìn)展的醫(yī)療活動(dòng)如特別檢查、特別治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、托付人現(xiàn)依據(jù)自身狀況，自愿打算在麟游縣醫(yī)院住院期間受權(quán)托付理人，受托付權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容： (1)理解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出

3、現(xiàn)改變需要搶救時(shí)； (3)用法自費(fèi)藥物或用法貴重藥物時(shí)； (4)用法高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采納對(duì)身體有損害的特別檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；(7)需要手術(shù)治療，制定、打算手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外狀況需要轉(zhuǎn)變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要承受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它狀況：托付人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人擔(dān)當(dāng)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 1此的任何責(zé)任。托付人患者簽名：指印日期：受托付人簽名：指印日

4、期：注：本受權(quán)托付書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。2胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才落枕病的中醫(yī)診療方案牽引技術(shù)呼吸科治療的臨床閱歷從膽論治兒童緊急狀態(tài)皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì)辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用中醫(yī)治療頭通的臨床閱歷小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法爭(zhēng)論頭皮技術(shù)肺痿病的“分消走瀉法在濕熱病治療中的應(yīng)用溫針灸技術(shù)精濁病慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認(rèn)識(shí)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略三焦四通理論根本框架消渴病痹癥 3 陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學(xué)文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關(guān)玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用張琪骨

5、關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生通風(fēng)病的臨床閱歷介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)辯證施治與處方法那么穴位推拿療法 4 潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇患者住院診療受權(quán)托付書2016-05-13 18:13 | #3樓姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)托付人患者姓名：_有效身份證號(hào)碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他受托付人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)絡(luò)電話：_ 有效身份證件號(hào)碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶其他：_托付人聲明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)托付_作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方供應(yīng)的一切診療效勞，行使知情同意和診

6、療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受托付人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的根底上對(duì)受托付人做出以上受權(quán)，受托付人從事托付活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人擔(dān)當(dāng)。托付人患者簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芡懈度撕灻喝掌冢耗暝氯兆ⅲ和懈度耸侵妇哂型耆袷滦袨榈幕颊?、不具有完全民事行為力量患者的監(jiān)護(hù)人。本受權(quán)托付書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本托付書反面?；颊呤軝?quán)托付書2016-05-13 10:35 | #4樓托付人患者本人：性別年齡身份證號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)絡(luò)電話：身份證號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶本人于年月日因病住入南

7、陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我施行的診療活動(dòng)可以順當(dāng)進(jìn)展，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我嚴(yán)肅托付作為我的.代理人，受權(quán)其：一代為理解本人病情和處理權(quán)；二代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的打算權(quán)，包括特別狀況下的愛(ài)護(hù)性的保密權(quán)，特別狀況醫(yī)生與病人交代必需經(jīng)過(guò)托付人同意；對(duì)本人施行麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)展有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；用法貴重藥物、耗材或進(jìn)展貴重檢查時(shí)；為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍用法特定藥物或?qū)嵭刑囟ㄡt(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人實(shí)行試驗(yàn)性治療時(shí)；本人臨時(shí)無(wú)知情同意力量但因病情

8、危險(xiǎn)需要緊急治療時(shí)。患者簽名：手印年月日受托人簽名：手印年月日患者受權(quán)托付書2016-05-13 16:44 | #5樓我托付作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。托付人姓名性別年齡職業(yè)工作單位住址托付人簽字印章代理人姓名性別年齡職業(yè)工作單位住址與托付人關(guān)系聯(lián)絡(luò)方式代理人簽字印章年月日時(shí)分備注：患者受權(quán)托付書2016-05-13 15:56 | #6樓患者姓名性別_ 年齡科別病案號(hào)本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我托付_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)。我托付此人的

9、理由為_ _ _。托付人患者本人：姓名性別年齡有效證件號(hào)碼身份證：受托人：性別年齡聯(lián)絡(luò)電話：有效證件身份證號(hào)碼：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事伴侶受托人權(quán)限為：代為理解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對(duì)患者本人施行麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)展特別檢查、治療時(shí)； 病情出現(xiàn)改變需要搶救時(shí)； 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外狀況需要轉(zhuǎn)變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； 用法貴重藥物、耗材或進(jìn)展價(jià)格高的特別檢查時(shí)； 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而用法特定藥物或?qū)嵭刑囟ㄡt(yī)療措施時(shí)； 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及實(shí)行試驗(yàn)性治療時(shí)； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； 患者其他家屬回絕采納賜予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。 手術(shù)治療和診