體液代謝講座

1、 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科教研室瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科教研室 第三間歇效應(yīng)、液體第三間歇效應(yīng)、液體“扣扣留留”： 禁食、嘔吐、腹瀉、失血、出汗等禁食、嘔吐、腹瀉、失血、出汗等各種顯性液體喪失：各種顯性液體喪失： a ：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子 炎性滲出炎性滲出 b ：低灌注和缺氧：低灌注和缺氧細(xì)胞膜鈉鉀離子泵活性細(xì)胞膜鈉鉀離子泵活性 下降，間質(zhì)液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)下降，間質(zhì)液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)病因廣泛病因廣泛a.滲透壓的變化 丘腦 垂體后葉 adh腎臟腎臟na+的重吸收c.腎臟對(duì)水、鈉具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，對(duì)鈉的調(diào)節(jié)可達(dá)到“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”，而腎保鉀作用不明顯，呈“多進(jìn)多排，不進(jìn)也排”

2、。機(jī)體調(diào)節(jié)功能及差異機(jī)體調(diào)節(jié)功能及差異水的重吸收b.血容量的變化 腎小球旁細(xì)胞 腎素 醛固酮系統(tǒng)一一、診斷診斷（1）明確原發(fā)病因及其特點(diǎn); （病因的特點(diǎn)往往提示體液紊亂的特點(diǎn)）（2）癥狀和體征； （不具特異性、常被原發(fā)病的癥狀、體征掩蓋）（3）實(shí)驗(yàn)室檢查。 （檢查結(jié)果影響因素多、血中電解質(zhì)濃度不能代 表總體紊亂情況）(一)水和鈉代謝紊亂的診斷 (介紹脫水dehydration）1.等滲性脫水（isotonic dehydration） a、定義 水和鈉呈比例丟失，血清na+濃度無改變。 b、病因 體液的急性丟失。 c、病生 細(xì)胞外液滲透壓無改變,細(xì)胞外液量迅速減少。 d、癥狀 既有失鈉，又有失

3、水表現(xiàn)。丟失量體重5%以上 則有明顯的循環(huán)血量不足表現(xiàn)。 e、診斷 病因特點(diǎn)+臨床表現(xiàn)、血na+正常。2.低滲性脫水低滲性脫水（hypotonic dehydration） a、定義 失鈉多于失水，血na+低于正常。 b、病因 主要為體液的慢性、持續(xù)丟失。 c、病生 細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞 外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。 d、癥狀 以失鈉癥狀為突出。 e、診斷 病史特點(diǎn)+臨床表現(xiàn)、血na+低于正常。3、高滲性脫水：（hypertonic dehydration） a、定義 失水多于失鈉，血na+高于正常值。 b、病因 主要是水分大量喪失和攝入不足，如出汗。 c、病生 細(xì)胞

4、外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少， 嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞脫水。 d、癥狀 以脫水癥狀為突出，口渴為代表。 e、診斷 病史特點(diǎn)+以口渴為代表的脫水癥狀、 血na+ 高于正常值。（二）鉀離子紊亂的診斷（二）鉀離子紊亂的診斷 體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2%,但它具有重要的意義。1.低鉀血癥:（hypokalemia）（1）定義 血k+3.5mmol/l。（2）原因 a：攝入不足； b：丟失過多包括從消化道和尿中的丟失； c：k+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 a、骨骼肌：肌無力為最早表現(xiàn)。 b、胃腸道：厭食、惡心、腸麻痹等。 c、心臟：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常、ecg 改變（s-t降低，u波出現(xiàn)）。

5、（4）診斷 病因、血k+3.5mmol/l。（3）癥狀）癥狀2.高鉀血癥（hyperkalemia）（1）定義 血k+5.5mmol/l。（2）原因 a、 k+進(jìn)入血中太多； b、腎排出k+ 功能減退；c、細(xì)胞內(nèi)k+外移。（3）臨床表現(xiàn) 無特異性。危險(xiǎn)的是可致心跳驟停，ecg 有特征性（t波高尖，qt間期延長）。（4）診斷 病因、血k+5.5mmol/l ,ecg可輔助診斷。（三）代謝性酸中毒的診斷 1.定義 hco3原發(fā)性減少 ph下降 2.原因 （1）堿性物質(zhì)丟失過多； （2）酸性物質(zhì)酸產(chǎn)生過多； （3）腎功能不全。 3.表現(xiàn) （1）呼吸改變：呼吸深大、快，呼出氣帶酮味。 （2）中樞神經(jīng)系

6、統(tǒng)：抑制表現(xiàn)，嚴(yán)重者可嗜睡、昏迷。 （3）心血管系統(tǒng)：毛細(xì)血管擴(kuò)張，血壓下降，面頰潮 紅，心率增快，甚至心律失常，心功能減退。 4.診斷 病因+hco3 、ph 、co2cp（四）代謝性代謝性堿堿中毒的診斷中毒的診斷 1.定義定義 hco3原發(fā)性增多 ph 2.原因原因 （1）酸性物質(zhì)丟失過多，如幽門梗阻； （2）堿性物質(zhì)攝入過多； （3）缺鉀和利尿剤的應(yīng)用導(dǎo)致低鉀低氯血癥。 3.表現(xiàn)表現(xiàn) 無明顯而特異的表現(xiàn)，常被低鉀血癥和脫水的癥狀掩蓋。4.診斷診斷 病因+hco3 、ph 、co2cp 一一.原則原則 治療和糾正中，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整。 消除病因補(bǔ)充血容量、糾正脫水 糾正嚴(yán) 重的酸

7、堿失調(diào)調(diào)整和補(bǔ)充電解質(zhì)（二）（二）治療治療二二. 液體療法液體療法（一）定量和定量和定性定性(質(zhì)質(zhì)) 量：量：當(dāng)日的水和電解質(zhì)的補(bǔ)充總量應(yīng)包括生理需要 量+額外喪失量+已丟失量（1/23/2）三個(gè)部份。 質(zhì)：質(zhì)：首先給予水、鈉的補(bǔ)充，根據(jù)不同情況選用等 滲、低滲、高滲鹽水或平衡液，恢復(fù)血容量；應(yīng)用堿性藥物糾正嚴(yán)重的酸中毒；尿量增加后再給予鉀離子等的補(bǔ)充。第一部分：生理需要量 1.成人 水:2000-2500ml 氯化鈉:4-5g 氯化鉀:3-4g 2.兒童 水:第一個(gè)10kg,需100mlkg.d;第二個(gè)10kg,需 50mlkg.d;第三個(gè)10kg,需20-30mlkg.d。 鈉：生理鹽水2

8、0ml 100ml水 鉀：10%氯化鉀1.5ml 100ml水 即100ml包含(5%gs80ml+ns20ml+10%kcl1.5ml） 第二部分：已丟失量 1.等滲性脫水 量:一般以喪失體重的百分比計(jì)算 。輕度：2-4%，中度： 5%，重度：6-7%。 質(zhì):補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液。 平衡鹽溶液：電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相 仿的鹽溶液。 常用有1:2乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉與1:2碳酸 氫鈉和等滲鹽水兩種。2.低滲性脫水低滲性脫水 量: 鈉量（mmol）:（血na+正常值mmol/l 測(cè)得值mmol/l ）體重（kg） 0.5-0.6 兒童:每公斤體重輸入4ml所需的等滲液, 可提高電解質(zhì)1mmo

9、l/l 水: 根據(jù)脫水程度而定。 質(zhì): 輸注含鈉等滲溶液或高滲鹽水。3、高滲性脫水 補(bǔ)水量（ml): 血鈉測(cè)得值（mmol/l）-血鈉正常值 （mmol/l） 體重（kg） 4 。 或按每喪失體重的1%,需補(bǔ)液400-500ml計(jì)算。 質(zhì): 補(bǔ)充糖水或低滲鹽水（0.45%） 。 4.低鉀血癥 a、原則：分次連續(xù)補(bǔ)充10%氯化鉀。 b、靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)： a、濃度：3 b、速度：20mmol/h c、總量：100200mmol/d d、時(shí)機(jī)：尿量40ml/h e、在續(xù)補(bǔ)充3-5天。5.代謝性酸中毒 1.輕度： （hco3為16-18mmol/l）?？山?jīng)補(bǔ)充液體. 糾正缺水,消除 病因而自行糾正

10、,不必額外應(yīng)用堿性藥物。 2.重度： （hco310mmol/l） 需迅速補(bǔ)液并用堿 性藥物進(jìn)行治療。常選用5%nahco3溶液,首次劑量100-250ml。邊治療邊觀察，逐步糾正，寧酸勿堿。 3.兒童：每公斤體重輸入4ml等滲乳酸鈉或碳酸氫鈉，可提高co2結(jié)合力1mmol/l 所有含鈉液體的1/3均用等滲堿性液替代（慢性幽門梗阻代堿除外），有明顯代酸者酌情額外補(bǔ)堿。6.代謝性代謝性堿堿中毒中毒1.輕度： 輸入等滲鹽水（0.9%nacl溶液）同時(shí)糾正低 血鉀低血氯，必要時(shí)輸用鹽酸精氨酸。2.重度： （hco345mmol/l） 需迅速中和hco3 ， 常選用0.10.2mmol/l的稀鹽酸。第

11、三部分：額外喪失量一一.消化液消化液的每日分泌量和電解質(zhì)濃度的每日分泌量和電解質(zhì)濃度 量（ml/24h） na+ （mmol/l） k+ （mmol/l） cl （mmol/l） hco3 （mmol/l）唾液 1500（500-2000） 1 0 （2-10） 26 （20-30） 10 （8-18） 30胃液 1500（100-4000） 60 （9-116） 10 （0-32） 130 （8-154）十二指腸液 100-2000 140 5 80小腸液 3000（100-9000） 140 （80-150） 5 （2-8） 104 （43-137） 30結(jié)腸液 60 30 40胰液 10

12、0-800 140 （113-185） 5 （3-7） 75 （54-95） 115膽汁 50-800 145 （131-164） 5 （3-12） 100 （89-180） 35胃腸道喪失液體補(bǔ)充參考表 喪失液體100毫升補(bǔ)充液量（毫升）5%葡萄糖溶液生理鹽水m/6乳酸鈉溶液10%氯化鉀溶液胃液 40 60 0.61.5小腸液 20 70 10 0.31.5膽瘺 67 33 0.41.5胰瘺 50 50 0.41.5腸瘺 20 50 30 0.31.5胃腸減壓液 25 75 0.41.5 所有喪失的消化液體均可等量等滲含鈉液補(bǔ)充，外加10%kcl1.5ml/100ml。若為膽汁、胰液丟失，其中1/3可為等滲堿性液。 1.發(fā)熱時(shí)按體溫每升高1。c，補(bǔ)給低滲液3-5ml， 出汗時(shí)中等補(bǔ)充500-1000ml，大量出汗補(bǔ)充 1000-1500ml。 2.兒童體溫每升高1。c需水量增加10ml/kg.d。 二二. 出汗出汗以及皮膚和呼吸道以及皮膚和呼吸道蒸發(fā)蒸發(fā) 丟失體液為低滲液（含nacl約0.25%）即 （5%葡萄糖溶液：生理鹽水=3：1）（二）定速定速 一般原則： 先快后慢，先濃后淡，頭68小時(shí)補(bǔ)全天量 的1/2，后1618小時(shí)補(bǔ)充其余1/2，使血容量不足在46小時(shí)得到明顯改善。 兒童： 以6-9mlkg.h