肝病科臨床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx肝病科臨床路徑【精品文檔】 丙型肝炎臨床路徑 （縣級(jí)醫(yī)院版）一、 丙型肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為丙型肝炎（二）診斷依據(jù)。1急性丙型肝炎的診斷 流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為216周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀 ，表現(xiàn)為隱匿性感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)

2、正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 2慢性丙型肝炎的診斷 診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析 ，亦可診斷。 病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì) 、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎 癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV 、HIV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的臨床表現(xiàn)

3、與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞 急性和慢性經(jīng)過(guò)。 慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng) 所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化 和HCC?；旌细腥荆篐CV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與 HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的

4、肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并 發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí) HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。 （三）治療方案的選擇。抗病毒治療是丙型肝炎最有效的治療方法，能清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素(PEG-IFN)。PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN。因此，如無(wú)利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。（四

5、）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20-30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合丙型肝炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM；（3）。自身免疫抗體和甲狀腺功能（4）HCV-RNA定量檢測(cè)，如常規(guī)檢測(cè)方法測(cè)不到病毒，則需用超高敏-HCVRNA方法檢測(cè)（5）HCV基因分型檢測(cè)（6）腹部超聲、胸正側(cè)位片2.根據(jù)患者具體情況可選擇是否做肝穿刺病理檢查（七）肝穿刺術(shù)

6、。1.適應(yīng)證：丙型肝炎患者沒(méi)有禁忌癥均可做肝穿刺檢查2目的：對(duì)丙型肝炎的類型診斷、分級(jí)，病情追蹤，療效考核及預(yù)后的判斷。3.術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前12天，患者需要進(jìn)行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測(cè)、血常規(guī)、血小板檢測(cè)、胸透和腹部超聲檢查。術(shù)前1天，要用超聲定位穿刺點(diǎn)，并了解周圍有無(wú)較大血管或腫大的膽囊。術(shù)前1天和手術(shù)當(dāng)天，要肌注維生素K110毫克各1次，術(shù)前，醫(yī)生還要向患者說(shuō)明配合穿刺的注意事項(xiàng)，練習(xí)送氣以及消除患者的恐懼和緊張。患者術(shù)前半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏，排空小便。4.麻醉方式：局部麻醉；5.術(shù)后處理：需要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏等，術(shù)后要絕對(duì)臥床24小時(shí)。臥床24小時(shí)后患者可起床進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。肝穿刺活

7、檢后，患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛和短暫的上腹痛。這些都屬于正常情況，可以適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。只有極少數(shù)的患者在穿刺活檢后會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的出血，出血可在腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后3小時(shí)內(nèi)。（八）保肝藥物的應(yīng)用。按慢性肝炎治療要求，選用保肝藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝功能回復(fù)正常2. 確定干擾素和利巴韋林的副作用不會(huì)引起臨床問(wèn)題，主要指患者臨床癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白等在可接受的范圍內(nèi)。（十）變異及原因分析。1.注射干擾素后出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱、頭痛及全身酸痛

8、經(jīng)處理后仍不能耐受；出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞和血小板降低經(jīng)處理仍不能維持在可接受范圍。2.干擾素誘發(fā)自身免疫性疾病、抑郁癥等。3.利巴韋林誘發(fā)嚴(yán)重溶血導(dǎo)致貧血4以上情況均導(dǎo)致治療方案實(shí)施困難，需調(diào)整藥物劑量、糾正藥物引起的副作用，從而延長(zhǎng)住院天數(shù)，費(fèi)用增加。（十一）費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。（5000-7000）二、丙型肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為丙型肝炎（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20-30天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查

9、項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)丙型肝炎的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署肝穿刺檢查同意書 肝穿刺術(shù) 觀察肝穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、疼痛等） 完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) I/II級(jí)護(hù)理 普通飲食 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)潛血 大生化、血型、凝血功能、AFP（腫瘤指標(biāo)）、感染性檢查、自身免疫抗體、甲狀腺功能、CMV/EB HCV基因分型及HCVRNA定量檢測(cè) 腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖 必要時(shí)行：肝穿刺病理檢查準(zhǔn)備 其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) I/II級(jí)護(hù)理 普通飲食 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑

10、： 肝穿刺術(shù) 其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時(shí)患者體重 基本生活和心理護(hù)理 肝穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、疼痛及穿刺點(diǎn)滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-10天住院第11-20天住院第21-30天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合病人實(shí)際情況，確定干擾素+利巴韋林治療的具體方案并實(shí)施 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 觀察藥物反應(yīng)和副作用 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患

11、者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) I/II級(jí)護(hù)理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)布洛芬或其他藥物，減輕藥物反應(yīng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) I/II級(jí)護(hù)理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林 必要時(shí)需更改干擾素或利巴韋林計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)和肝功 根據(jù)病情需要下達(dá)升粒細(xì)胞藥物和糾正貧血及其他改善干擾素和利巴韋林副作用的藥物出院醫(yī)囑： 今日出院 普通飲食 出院帶藥 囑定期血常規(guī)，肝功及

12、HCVRNA定量 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 觀察藥物反應(yīng)和副作用 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 基本生活和心理護(hù)理 觀察藥物反應(yīng)和副作用 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名病毒性慢性肝炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、病毒性慢性肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（

13、第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國(guó)內(nèi)臨床診療指南符合病毒性慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。2.發(fā)病日期不明確或無(wú)肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎改變,或根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查符合慢性肝炎表現(xiàn)者。根據(jù)肝功能損傷程度臨床分為：(1)輕度:病情較輕,癥狀不明顯肝功能指標(biāo)僅12項(xiàng)輕度異常。(2)中度: 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀如乏力、食欲減退、腹脹、尿黃等,伴有肝病面容、肝掌、蜘

14、蛛痣、脾大并排除其它原因,且無(wú)門靜脈高壓者。ALT和(或)AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低,丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外,凡白蛋白32gL、總膽紅素大于5倍正常值上線、凝血酶原活動(dòng)度大于40%但小于60%(或凝血酶原時(shí)間大于對(duì)照5秒以上)、膽堿酯酶2500U/L,四項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用傳染病學(xué)（第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國(guó)內(nèi)臨床診療指南1.一般治療（適當(dāng)休息、不宜過(guò)，戒酒、停用有損肝功的藥物。如ALT明顯增高，甚至出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)盡量

15、臥床休息。高蛋白、低脂肪、高維生素飲食）。2. 藥物治療 (抗病毒、減輕肝細(xì)胞炎癥、改善和恢復(fù)肝功能及減輕肝纖維化)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2030天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811病毒性慢性肝炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、肝炎病毒核酸檢測(cè)、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體；

16、腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：腹部CT、肝活檢；甲狀腺功、血脂、干擾素水平及干擾素抗體測(cè)定、病毒基因分型、HBV耐藥突變株檢測(cè)、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、肝炎相關(guān)抗體；（七）藥物應(yīng)用。1.保肝降黃：甘草酸胺類、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、腺苷蛋氨酸等。2.抗病毒:根據(jù)患者的具體情況,選擇干擾素和(或)核苷類似物。3.免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化。4.中醫(yī)中藥及其它治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀明顯減輕或緩解;2.肝功能好轉(zhuǎn)ALT80 U/L。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌等）退出本路徑。2.進(jìn)展為慢性重型肝炎或肝硬化退出本路徑。

17、3.病情遷延不愈或頑固性黃疸，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 （九）費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。（5000-7000）二、病毒性慢性乙型肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病毒性慢性乙型肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20-30天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)慢性肝炎的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向

18、患者及家屬交代病情 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝抗炎治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、便潛血 大生化、血型、凝血功能、感染性檢查、自身免疫抗體、甲狀腺功能、CMV/EB、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、肝炎病毒核酸檢測(cè)、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、 腹部超聲、胸片、心電圖、 必要時(shí)行：腹部CT、肝活檢、血脂、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、甲狀腺功能、肝炎相關(guān)抗體、HBV耐藥株檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 基本生活和心理

19、護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天住院第819天住院第2030天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療等） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效調(diào)整治療藥物 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治

20、療 抗病毒治療 胸腺肽（酌情） 抗纖維化治療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療 抗病毒及調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝功及相關(guān)異常項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 今日出院 普食 出院帶藥 囑定期肝功能及相關(guān)項(xiàng)目 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 基本生活和心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肝硬化腹水臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版） 一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適

21、用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人

22、肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/(kg·/(kg·d)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2000mg，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過(guò)前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等。2.藥物治療：（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg bid，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不

23、佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（2）保護(hù)肝細(xì)胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考慮抗乙肝病毒治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）

24、住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；腹水檢查：腹水常規(guī)；腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇：感染性疾病篩查、血型；腹水病原學(xué)檢查;肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。

25、1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制：4000-7500元。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期

26、： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位 腹腔穿刺術(shù) 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍 Qd 利尿劑 保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)潛血 大生化、血型、凝血功能、AFP（腫瘤指標(biāo)）、感染性檢查、自身免疫抗體、甲狀腺功能、CMV/EB、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、肝炎病毒核酸檢測(cè)、甲胎蛋白或腫瘤四項(xiàng)、 腹水檢查 腹部超聲、胸正側(cè)位片 、心電圖 必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT 其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染科科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記24小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd 利尿劑 保肝藥臨時(shí)醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 腹水常規(guī)、 腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)） 白蛋白、血漿靜滴（必要時(shí)） 其他