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文檔簡介

1、學(xué)海無涯附件4:病例報告書寫格式病例報告你所遇到的實際病例教科書（文獻）描述的典型病例一般情況：（一般情況家族史，占 30分）姓名：性別：年齡：出生地：職業(yè)：民族：婚姻：聯(lián)系地址：入院日期：記錄日期：流行病學(xué)討論：（好發(fā)性別、年齡、職業(yè)等）主訴：（患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù) 時間）臨床表現(xiàn)及相關(guān)情況：（結(jié)合臨床表現(xiàn)特征性癥 狀與體征特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀以及 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等）現(xiàn)病史：（本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面 的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫）既往史：（患者過去的健康與疾病情況，如疾病 史、傳染病史、手術(shù)外傷史等）病因?qū)W及可能發(fā)病原因：（結(jié)合病因?qū)W及可能發(fā)

2、病因素，分析既往病史與該疾病有無關(guān)聯(lián)）個人史：（生活居住情況，出生地和曾居住地，流行病學(xué)特點：文化程度，有無煙、酒等嗜好）家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情況。 豕族成員中有無遺傳病、與遺傳有關(guān)的疾病及傳 染病）病因?qū)W方面的遺傳性、家族聚集性等特點：體格檢查：（包括全身檢查、腹部檢查及?？茩z 查情況）（體格檢查一一輔助檢查，占20分）體格檢查：（結(jié)合疾病發(fā)生部位、類型、大小、 良惡性和并發(fā)癥）輔助檢查：（具重要意義的陽性、陰性結(jié)果）輔助檢查：（實驗室檢查、超聲及影像學(xué)檢查、 相關(guān)標志物檢查等； 結(jié)合文獻，目前尚可米取的 檢測手段及可能結(jié)果的分析）初步診斷：（初步診斷鑒別診斷，占30分）初步診斷和鑒別診斷：（結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢 查及輔助檢查，進行診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù)）鑒別診斷：診療計劃：（1.常規(guī)檢查評價；2.為明確診斷進 一步需檢查的項目；3.初步的治療方案，包括擬 進行的手術(shù)）（占10分）診療：（根據(jù)該疾病目前治療的方法種類，結(jié)合 該患者疾病類型、分期進行個體化治療。并對預(yù) 后作出判斷）體會：（對該疾病的認識、臨床思維的要點及今 后工作的啟示

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