危重患者病情觀察

1、o 危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。o 病情觀察是護理工作的一項重要內(nèi)容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。危重病人的病情觀察o 生命體征o 意識o 瞳孔 一般情況的觀察一般情況的觀察o 發(fā)育和營養(yǎng)o 表情和面容o 皮膚與粘膜o 姿勢與體位o 嘔吐物和排泄物o 睡眠的觀察生命體征觀察o （一）心率o 1：正常值 年齡 心率o 新生兒 140-160o 小于6月 120-140o 6-12月 120-130o 1-3歲 100-120o 4-6歲 80-1-00o 7-14歲 70-100o 成人 60-100o 病歷一：患

2、兒，男性，8歲。闌尾炎術(shù)后第一天，患者心率140次/min,血壓正常，腹部平軟，血常規(guī)示：血色素8.5g，輸液量入1500ml，尿量700ml.o 病例分析二：患者，男性，50歲，因在全麻插管下行開顱探查，血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，術(shù)后第一天予以行氣管切開術(shù)，15:00復(fù)查頭部ct血腫較前減少，生命體征平穩(wěn)，17:00患者突發(fā)躁動，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果欠佳，呼吸急促。o 心率增快o （1）生理性的心率過快 如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動；飲茶等。o （2）藥物性的心率增快 如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。o （3）病理性的

3、心率增快 如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。病例分析o 患者，男性，50歲，因頸部外傷入院，ct示：頸3-4壓縮性骨折并頸髓損傷，急診下行頸椎固定及椎管減壓術(shù)，術(shù)后入icu,生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者返回脊柱外科，在病房反復(fù)出現(xiàn)心率下降，行心肺復(fù)蘇，病情危重入icu，入icu后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水過程中患者心率下降至30次/分，患者不應(yīng)。o 心率過緩o （1）生理性心率過緩：健康的青年人；運動員；正常人睡眠中；體力活動較多的人。o （2）病理性的心率過緩：1：顱高壓o 2：血鉀過高o 3：甲狀腺功能減退o 4：竇房結(jié)病變o 5：

4、低溫o 6：迷走神經(jīng)張力過高阿托品試驗o 不同劑量的阿托品對心臟的影響不同。小劑量阿托品可興奮迷走神經(jīng)，減慢竇性心率，p波減低，出現(xiàn)交界性逸搏或交界性逸搏心律，t波增高。大劑量阿托品可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使竇性頻率加快，p波增高，t波降低等心電圖改變。 o 一、機制 o 消除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制作用。 o 二、方法 o 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，臨床應(yīng)用中一般不超過2毫克，溶于生理鹽水25ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，記錄5min內(nèi)最快竇性心率。 o 2、記錄1、2、3、4、5、10、15和20min心電圖ii導(dǎo)聯(lián)ecg、觀察竇性

5、心率變化情況。 o 3、注射后一般以23min心率最快。 o三、陽性標(biāo)準(zhǔn) o1、用藥后竇性心率小于或等于90bpm。 o2、出現(xiàn)交界性心律。 o3、竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏等。 o4、誘發(fā)心房顫動。o四、評價 o1、阿托品試驗簡單易行，有一定應(yīng)用價值，偶有誘發(fā)室性心動過速，心室顫動，心絞痛的報道。 o2、阿托品試驗陰性，不能完全排除sss。 o3、阿托品試驗陽性，也不一定全是sss。 o五、禁忌證 o1、前列腺肥大。 o2、青光眼。 o3、高溫季節(jié)避免使用。心率監(jiān)測的意義o （1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。co=hrx每搏輸出量o 當(dāng)心率

6、太快160次/分，或者心率減慢50次/分時對機體有什么影響？o （2）求算休克指數(shù)o 休克指數(shù)=hr/sbp。血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30-50%o （3）估計心肌耗氧量o 心肌耗氧（mvo2)與心率的關(guān)系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小長正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。二、體溫觀察 正常體溫：n 口腔口腔36.337.2n 腋溫腋溫3637n 直腸溫度直腸溫度 3637.5n 晝夜有波動，一般不超過晝夜有波

7、動，一般不超過1發(fā)熱分類發(fā)熱分類n低熱低熱37.3-38n中等高熱中等高熱38.1-39n高熱高熱39.1-41n超高熱超高熱41以上。以上。測溫部位o 直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下o 皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2，一般，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4，提示外，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。周微循環(huán)差或存在低心排情況。o 平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。o 鼻咽溫度：間接了解腦部溫度o 耳膜溫度：于腦溫接近o 直腸與食管溫度均為中心溫度。病例分析o 患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時，頭部ct示：腦干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，體溫41c，血

8、壓190/90mmhg.其他生命體征正常。o 病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39c，病情危重，由耒陽人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入icu，帶入已行氣管插管，尿管，入院后予以呼吸機輔助呼吸，血常規(guī)示：血象：15x109/l，c反應(yīng)蛋白150，pct2.5ng/ml.o c反應(yīng)蛋白：是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。正常值0-6mg/l.o 降鈣素原：pct是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時pct不會升高。正常值：0-0.05ng/ml.發(fā)熱的分類o一：感染性發(fā)熱一：感染性發(fā)熱o

9、二：非感染性發(fā)熱二：非感染性發(fā)熱1：結(jié)締組織疾：結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；2：癌癥：癌癥o3：過敏性疾?。唬哼^敏性疾?。?：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；丘腦出血，腦干出血等；5：藥物：藥物熱。熱。體溫不升見于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。抽血培養(yǎng)的時間o 1盡可能在抗菌藥物使用前；2對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；3寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率；4懷疑血流感染時應(yīng)盡早采血，不要強調(diào)體溫超過39才抽血，而錯過時機。 高熱的急救處理o 一：病

10、因治療o 二：迅速降溫o 三：對癥支持治療o 迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5c左右是治療的關(guān)鍵。o 1：頭部冰枕；2：冰水擦?。哼m用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦?。哼m用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35c。4：酒精擦浴：用溫水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷鹽水灌腸。o 總之遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。病例分析o 患者，男性，50歲，因車禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入住icu，患者神志模糊，血壓65/30mmhg.請問為什么沒有小便。三：血壓監(jiān)測的意義o 收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器血供。腎臟對臨關(guān)閉壓是？o 舒張壓：維持冠狀動脈灌注

11、壓。舒張壓高外周血管阻力高還是低？ 平均動脈壓(map)：是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmhg.o 腎臟臨關(guān)閉壓70mmhg.o 若心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期內(nèi)血液向外周流動的速度減慢，心舒期末存留在主動脈中的血量增多，舒張壓升高。 三：血壓的觀察腦血流量=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）=腦灌注壓，正常的腦灌注壓70-90mmhg,腦血管阻力（1.5mmhg-2.5mmhg).三：血壓的觀察o 評估血壓：急救時可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈股動脈或頸動脈搏動，則收縮壓分別為80mmhg 70mmhg 60mmh

12、g.四：呼吸的觀察o 呼吸中樞位于橋腦和延髓。o 成人呼吸增快見于發(fā)熱，缺氧等患者。o 成人呼吸減慢見于呼吸中樞抑制顱腦疾病患者。o 潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦炎，腦出血，顱高壓等。o 間停呼吸：見于顱內(nèi)疾病或呼吸中樞衰竭患者。o 嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)衰弱，精神緊張等。五：spo2監(jiān)測o sp02監(jiān)測是利用脈博氧飽和度儀測得的病人血氧飽和程度，從而間spo2監(jiān)測是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。o sp02=hb02/(hb02+hb)x100%o 正常值96%-100%o 患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸癌一年多，2個月前肛門停止排便、排氣、伴腹脹、無惡心、腹痛，于2013

13、年7月12日擬1：腸梗阻:2：直腸癌入住普外科。入院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營養(yǎng)不良。既往史：否認(rèn)冠心病，高血壓病史。7月18日行直腸癌根治術(shù)術(shù)。7月20日9:00患者再突發(fā)呼吸困難，心悸，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，hr：173次/分，r：35次/分，bp：70/40次/分，sp02:90%，9:35予以氣管扦管，b超：腹腔大量積液。予緊急手術(shù)，后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，7月23日拔除氣管扦管，7月24日15:00患者再次出現(xiàn)煩躁不好，神志模糊，感腹痛，sp0270%，嘴唇紫紺，腹部平軟，引流液淡紅色約200毫升，予以再次氣管扦管。 五：spo2的觀察sp02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧

14、血紅蛋白。spo2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。o sp02下降的處理措施：1：病因治療o 2：保持患者呼吸道通暢o 3:翻身拍背吸痰o 4：監(jiān)測儀器設(shè)備。o 5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。六：意識的觀察o 一）：一：顱內(nèi)疾?。?）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷o 二：腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病o 三：癲癇發(fā)作 二）全身性疾病（1）感染性疾?。?）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾?。?）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。病例分析一o 患兒，男，5歲，因車禍致腹部

15、外傷4小時，b超示脾破裂，由急癥平車入icu，查：患兒呼之能應(yīng)，能主訴口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行開腹探查，脾切除術(shù)返回icu，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患兒躁動，但是呼之不能睜眼，不能尊囑行動。病例二o 患者，女性，70歲，因反復(fù)神志不清4小時入院，既往病史不詳，無頭部外傷史，頭部ct正常，入icu后生命體征正常，瞳孔正常，神志為淺昏迷。低血糖對機體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識別能力和判斷機能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時間有關(guān)，嚴(yán)重時出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時間超過6小時，可造成不能恢復(fù)

16、的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。七：瞳孔的觀察o 雙側(cè)瞳孔時大時小見于？o 一側(cè)瞳孔散大見于？o 雙側(cè)瞳孔散大見于？o 雙側(cè)瞳孔縮小見于？o 一側(cè)瞳孔縮小見于？瞳孔的觀察o 雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷o 一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。o 雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等o 雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。o 一側(cè)

17、瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。病例分析o 患者，女性，44歲，因突發(fā)頭昏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖發(fā)現(xiàn)心率失常，因要求進一步治療，于2014-1-2日16:00轉(zhuǎn)入我院，入急診科后患者發(fā)生3次室顫，均予以電除顫及心臟按壓，病情危重，1-2日17:00急診平車入icu，18:30患者再次出現(xiàn)室顫，后每隔5-10分鐘發(fā)室顫一次，分別給予心臟按壓及電除顫處理。20:30患者心電圖轉(zhuǎn)為竇性心率，后一直未發(fā)心率失常，21:00后患者每小時尿量500ml以上，訴口渴。病例分析o 患者，女性，45歲，因車禍致全身多處外傷，ct示骨盆骨折，病情危重，2014-1-102:00急診平車入icu，查：患者生命體征平穩(wěn)，瞳孔左側(cè)3mm，右側(cè)2mm，對光反射遲鈍。1-13日出現(xiàn)腹脹，1-15