大面積深度燒傷創(chuàng)面三種治療方法療效的回顧性分析

1、大面積深度燒傷創(chuàng)面三種治療方法療效的回顧性分析編輯。作者：王浩，李小毅，黃書潤，林玉丹，劉江 濤【摘要】目的探討大面積深度燒傷創(chuàng)面三種治療方法 的特點(diǎn)和療效。方法選取我科1993年1月一xx年12月應(yīng)用 保痂后期肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)、切削痂異體皮打洞自體皮嵌入術(shù) 和切削痂微粒皮移植術(shù)等三種方法治療的107例大面積深度 燒傷患者，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果創(chuàng)面平均愈合 時(shí)間：保痂組d，嵌入組d，微粒組d。保痂組病程長，并發(fā) 癥多，死亡率高，嵌入組、微粒組創(chuàng)面上皮化快，并發(fā)癥少， 愈合外觀較滿意，其中微粒組更節(jié)省皮源，方法簡(jiǎn)單，易于 掌握。結(jié)論傷后及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，并尋求積極有效地 覆蓋物封閉創(chuàng)

2、面，對(duì)減少創(chuàng)面侵襲性感染、減少并發(fā)癥，加 快創(chuàng)面愈合，縮短病程，提高大面積深度燒傷治愈率至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】燒傷；保痂 abstract :objecturesandtheoutcomesapproachestolarged 7patientswithlarge eatedrespectivelyw混和移植法；微粒皮移植ive tostudythefeatofthreetherapeutic eepburn atotalof10 deepburn,whoweretriththreedifferentapproachesbetweenjanl993anddecxx,werestudiedretr

3、ospectviely.theapproachesincludedescharrese rvingpluslatesking rafting(escharres ervedgroup),escharshavingplusallograftholingandautogra roup),andescharsha rafting(microskingftinlaying (inlaidg vingplusmicrosking roup).results themeanwoundhealingtimewas 土 daysfortheeschar-reservedgroup,± daysfor

4、theinlaidg roup,and ±daysforth emicroskingroup. lo ngerwoundlastingtime,morecomplicationsandhigherdeathratewerefoundintheescharreservedgroup, whereasintheother twogroupsthewounds tehealing, shortenc ourseandincreasehe alingrate.healedupwithfaster ercomplicationsand pearances. furthermhadthevirt

5、ueofsaviasyprocedure.conclttoclearthenecrotisintimeandthentocoiatematerialsinordinfection,lowercomepithelization,few moresatisfactoryap ore,microskingroup ngonskinsourceande us i on itisimportanctissuesofthewoundverthemwi thapproprertoreduceinvasiveplication,accelerakey wor ds： burn；escharrese rvati

6、on；mixedgraft ing；microskin大面積深度燒傷患者，由于自體皮源少，燒傷創(chuàng)面的修 復(fù)是其治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。盡早盡多地去除創(chuàng)面壞死組織， 尋找有效方法覆蓋切削痂創(chuàng)面是救治大面積深度燒傷的重 要手段。我科1993年1月一xx年12月，先后采用了保癡后 期肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)、切削痂異體皮打洞自體皮嵌入術(shù)和切削 痂微粒皮移植術(shù)等3種治療方法治療了 1 07例大面積深度燒 傷患者，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一般資料本組共107例，均為我科1 993年1 月一年12月收治的大面積深度燒傷患者，創(chuàng)面以深ii度 和iii度為主。其中男78例，女29例，按保痂后期肉芽創(chuàng)面 植皮

7、術(shù)、切削疵異體皮開孔自體皮嵌入術(shù)和切削痂微粒皮移 植術(shù)三種治療方法分為保痂組、嵌入組和微粒組。3組病人 一般情況見表1。1. 2治療方法保痂后期肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，予磺胺嘧嚏銀 或聚維酮碘涂抹創(chuàng)面，行燈烤，促其成痂，背部或下肢后側(cè)有創(chuàng)面的予流體懸浮床或翻身床治療，保持室溫約3033°c， 相對(duì)濕度約40°/。，通風(fēng)良好。待創(chuàng)面溶痂后自體小皮片移植，皮源緊張時(shí)行分期手術(shù)植皮。表1 三組病人一般情況比較切削痂異體皮打洞自體皮嵌入術(shù)切削除焦痂和壞死 組織，徹底止血，在異體皮上用多用扎皮機(jī)扎成等距離四方 形小洞，洞大小一般為cmxcm，孔間距約cm。將異體皮移 植在創(chuàng)面上加壓

8、包扎。2d后行第2次手術(shù)，取自體皮扎成大 小約cmxcm小皮片，將小皮片嵌入異體皮孔中，加壓包扎。切削痂微粒皮移植術(shù)去除創(chuàng)面焦痂和壞死組織，徹底 止血。取自體頭皮，厚度約為mm，用剪刀將皮片剪成微粒， 微粒不超過lmm2?？刹捎猛斜P綢布漂浮法1將微粒皮附到 異體皮真皮面，再將異體皮覆蓋移植于創(chuàng)面上。也可直接將 微粒皮均勻涂抹于創(chuàng)面上，再覆蓋異體皮，加壓包扎。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將治療結(jié)果進(jìn)行方差分析，作t檢驗(yàn)， p2結(jié)果臨床結(jié)果107例中有8例死亡，其中死于肺部感染4 例，死于多器官功能衰竭2例，死于急性腎衰竭1例，死于 上消化道出血1例。救治成功者經(jīng)三種方法治療后，創(chuàng)面愈 合時(shí)間、愈合后情況見表2。表

9、2三組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合后情況由表2可見，嵌入組、微粒組病人創(chuàng)面平均愈合時(shí)間較 保痂組短，組間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嵌入組愈合天數(shù)與 微粒組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嵌入組、微粒組病人創(chuàng)面愈 合后外觀平坦，瘢痕增生相對(duì)較輕，局部較功能鍛煉，關(guān)節(jié) 活動(dòng)經(jīng)功能鍛煉后基本能達(dá)到功能要求，尤其是采用削痂方 法去除壞死組織的病人可保留部分排汗和皮脂腺分泌功能。 編輯。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)所有病人均按照第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷熱能公 式2計(jì)算能量需要，并以三升袋形式供應(yīng)?？紤]到病人傷 后血漿蛋白和血紅蛋白監(jiān)測(cè)指標(biāo)受輸血、血漿和人血白蛋白 影響較大，我們以病人的體重變化來初步評(píng)定其營養(yǎng)狀況。 三組病人體重測(cè)定值見表3。表3三組

10、病人傷后30d體重測(cè)定值從表3可以看出，嵌入組、微粒組病人營養(yǎng)狀況較好， 患者體重多位于正常和輕度減輕，分別占°/。、°/。，而保痂組 病人消瘦明顯，體重正常和輕度減輕的僅占。并發(fā)癥和死亡率三組病人中共出現(xiàn)并發(fā)癥40例，其 中死亡8例，發(fā)生并發(fā)癥的種類和例數(shù)及死亡例數(shù)見表4。表4三組病人發(fā)生并發(fā)癥和死亡情況注：保痂組、嵌入組和微粒組中分別有2例、2例和4 例為同時(shí)并發(fā)肺部感染和創(chuàng)面膿毒癥。表4結(jié)果顯示，保痂組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高 于嵌入組和微粒組，保痂組中尤以創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生率為高，達(dá)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥發(fā)生率。 3討論燒傷創(chuàng)面是燒傷感染的主要途徑。深度燒傷創(chuàng)面大量組

11、 織壞死、毀損，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，從燒傷創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)的焦 痂毒素是一種來源于焦痂的脂蛋白復(fù)合物，lpc能明顯抑制 體液的細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞釋放大量炎 性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)分布于創(chuàng)面、外周血和臟器內(nèi)，隨水 腫回吸收而入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，并參與對(duì)機(jī)體多臟器 功能的損傷作用3。如傷后及時(shí)清除壞死組織，采取早期 一次性削切痂能從根本上阻斷創(chuàng)面所引起的炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒 素及細(xì)菌的入侵。尋求積極有效的覆蓋物封閉創(chuàng)面，是防止 創(chuàng)面侵襲性感染、減少并發(fā)癥，提高大面積深度燒傷治愈率 的關(guān)鍵。本組資料統(tǒng)計(jì)表明，保痂組病人由于創(chuàng)面壞死組織 長時(shí)間存在，增加了感染的幾率，同時(shí)也讓病人長期處于一 個(gè)超

12、高代謝狀態(tài)，大量營養(yǎng)消耗，免疫力低下，所以保痂組 病人比嵌入組、微粒組病人營養(yǎng)差、創(chuàng)面愈合時(shí)間長以及并 發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均高。因此，采取先保痂后期肉芽創(chuàng)面 手術(shù)植皮治療大面積深度燒傷創(chuàng)面的方法現(xiàn)已基本摒棄，目 前僅用于深度創(chuàng)面散在分布的中小面積病人或只作為大面 積深度燒傷創(chuàng)面處理的輔助措施。對(duì)于大面積深度燒傷創(chuàng)面的處理，國內(nèi)外多采用早期削 切痂的手術(shù)方法，并以大張異體皮覆蓋創(chuàng)面，近年來休克期 切痂并取得較好的臨床治療效果也多有報(bào)道46。然而大 面積深度燒傷患者自體皮源少，給創(chuàng)面的覆蓋、修復(fù)也帶來 了困難，目前主要的做法就是前述嵌入組和微粒組兩種方法 切削痂異體皮開孔自體皮嵌入手術(shù)后，抗原性強(qiáng)

13、的異體表皮 被自體表皮所代替，而抗原性較弱的異體真皮保留下來，并 作為自體表皮遷移的支架，在自體表皮層保護(hù)下，異體真皮 經(jīng)歷著一個(gè)緩慢的生物退化過程。創(chuàng)面經(jīng)自體皮片和異體皮 片混和移植后即有一層表皮覆蓋保護(hù)，重建皮膚屏障功能， 免受感染威脅，自體皮在這種無感染威脅的情況下就有足夠 的時(shí)間進(jìn)行遷移、融合，從而迗到徹鹿封閉創(chuàng)面的目的。這 種方法的不足就是：自體皮擴(kuò)張倍數(shù)不夠大，本嵌入組病人 供受區(qū)之比一般在1:10;單次手術(shù)時(shí)間長，并且在3d內(nèi)要 進(jìn)行兩次大手術(shù)，長時(shí)間的手術(shù)及麻醉對(duì)病人也會(huì)造成致命 打擊；需要投入大量的人力，僅第2次的自體皮嵌入，就是 一個(gè)慢工細(xì)活，如一個(gè)1次切痂45%tbsa的

14、病人，5人行自 體皮嵌入就要連續(xù)工作最少6h。切削痂微粒皮移植術(shù)，移植 皮片的擴(kuò)展靠皮片邊緣表皮細(xì)胞的遷移，皮片分割得愈小， 則皮片總的邊緣愈長，遷移的細(xì)胞愈多，修復(fù)創(chuàng)面的面積愈 大。微粒皮移植就是根據(jù)這一原理，將皮片分割成微粒，以 增加皮片的擴(kuò)展面積。我們對(duì)嵌入組和微粒組病人愈合后情 況進(jìn)行比較并無明顯區(qū)別，愈合后創(chuàng)面均比較平整，瘢痕較 輕，但采用微粒皮移植術(shù)明顯彌補(bǔ)了異體皮開孔自體皮嵌入 手術(shù)的不足，首先，自體皮擴(kuò)展率高，能得到充分利用。微 粒組病人供受區(qū)比例一般為1:151:20,本微粒組中有1例 達(dá)1:25,大大節(jié)省了自體皮源，在救治特大面積深度燒傷病 人時(shí)尤其有效；其次，微粒皮手術(shù)時(shí)

15、間短，手術(shù)次數(shù)少，手 術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于掌握，同時(shí)也節(jié)省了人力。我們?cè)谇度虢M和微粒組手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，早期給予削痂的 創(chuàng)面，既可以盡早地去除皮膚表面壞死組織，無組織進(jìn)行性 壞死，炎癥反應(yīng)明顯減輕，又可以保留真皮深層組織及部分 皮膚附屬器，可加快創(chuàng)面上皮化，縮短了創(chuàng)面的愈合時(shí)間， 減輕了瘢痕的增生程度，愈合后外形豐滿，功能保持較好。 因此，在手術(shù)中應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況決定削切痂方式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張明良，李遲，蘇紅，等.皮膚微粒播散移植的實(shí)驗(yàn) 研究和臨床應(yīng)用j.中華外科雜志，1986，24: 219.2 黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)m.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2001:791-792.3 allgowerm ， schoe nenbergerga ， s