中國(guó)急性缺血性腦

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010沂水縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 李燕 l急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開(kāi)始組織編寫(xiě)中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)進(jìn)行推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版在使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因

2、此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1版指南進(jìn)行修訂。l為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒發(fā)病后全部診治過(guò)程。撰寫(xiě)組通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后行程推薦，旨在幫幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診療方案好的診療方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化個(gè)體化處理。一、修訂原則l在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和實(shí)用性制定。l對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，

3、先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2009年11月）的歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。l推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。l對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施） l推薦強(qiáng)度（分4級(jí)，級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最弱）：級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。l治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)A級(jí)最高，D級(jí)最低）：A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)

4、照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。l診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)A級(jí)最高，D級(jí)最低）：A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。 院前處理院前處理l 院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患

5、者并盡快送到醫(yī)院l一、院前卒中的識(shí)別l若患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能：l一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；l一側(cè)面部麻木或口角歪斜；l說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；l雙眼向一側(cè)凝視;l一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；l眩暈伴嘔吐；l既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；l意識(shí)喪失或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送l現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。l應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。l應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開(kāi)始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。l應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24

6、h進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： l對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就進(jìn)有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦）。 急診室診斷及處理急診室診斷及處理l由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。 一、診斷病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。l診斷和評(píng)估步驟：l是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間、排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。l是缺血性還是出血性

7、腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。l是否適合溶栓治療？發(fā)病是否在4、5或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)癥（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。二、處理 l應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： l按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。 卒中單元卒中單元 l卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)

8、治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： l收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接受治療。 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 一、評(píng)估和診斷l(xiāng)腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病的診斷和病因l分型等。（一）病史和體征l病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)

9、展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。l一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。l可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：、中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS），是國(guó)際上做常用量表。斯堪地那維亞腦卒中量表（SSS）。(二)腦病變與血管病變檢查l1、腦病變檢查：l平掃CT：急診平掃CT：可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。l多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，

10、因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。l標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗塞灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床梗塞灶，無(wú)電離輻射、不需碘造影劑。但有費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。l多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GIE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗塞灶較標(biāo)準(zhǔn)MIR更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注而無(wú)其相應(yīng)

11、大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。l2、血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用的檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。l頸動(dòng)脈雙攻超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。lMRA和CTA 可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)

12、，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%-100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。lDSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn) （三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查選擇l 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：l平掃腦CT或MRI;l血糖、血脂、肝功能和電解質(zhì)；l心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；l全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；l凝血酶時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）;l氧飽和度；l胸部X線檢查。 l部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；

13、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)、包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查。l部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。（四）診斷 l急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全部神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。 （五）病因分型 l對(duì)急性缺血性腦卒中患者

14、進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOSAST病因分型,將缺血性腦卒中分為：l1、大動(dòng)脈粥樣硬化型、l2、心源性栓塞型、l3、小動(dòng)脈閉塞型、l4、其他明確病因型、l5、不明原因型等5型。 （六）診斷流程 l急性缺血性腦卒中的診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：l是否為腦卒中？排除非血管性疾病。l是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI排除出血性腦卒中。l腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。l能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。l病因分型？參考TOSAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： l對(duì)所

15、有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。 二、一般處理 l目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下。l（一）吸氧與呼吸支持l合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不

16、需常規(guī)吸氧。l（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理l腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。ll（三）體溫控制l對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。l（四）血壓控制l1、高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓

17、、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓220mmHg（1 mmHg=0.133KPa），5.6%的患者舒張壓120mmHg.l2、低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) l準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg.l 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)

18、脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降的過(guò)低。l有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。l腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 （五）血糖控制l1、高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論l2、低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后

19、不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： l血糖超過(guò)11.1mmolL時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmolL時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。 （六）營(yíng)養(yǎng)支持 l腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持l推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 三、特異性治療 l特異性治療針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖

20、、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。l（一）改善腦血循環(huán)l1、溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。l靜脈溶栓：1) rtPA:已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或34.5h。NINDS實(shí)驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASS 實(shí)驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效

21、。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈rtPA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血率，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。多模式MRI或CT幫助選擇超過(guò)3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。l2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2個(gè)階段。第1階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶的安全性，確定尿激酶使用劑量為100萬(wàn)150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜

22、脈給予尿激酶（150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。 l3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：A。年齡18-80歲；B。發(fā)病4.5h 內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；D。腦CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E?；颊呋蚧颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)。l禁忌證：lA.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不宜壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。lB. 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史

23、，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。lC. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。lD.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。lE. 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療（APTT超過(guò)正常范圍）。lF. 血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L，血糖2.7mmol/L。lG. 血壓;：收縮壓180mmHg，或者舒張壓100mmHg。lH. 妊娠。lI不合作。 l4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)和處理：lA盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)及處理；lB.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min一次，以后每小時(shí)1次，直至24h；lC.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，應(yīng)

24、立即停用溶栓藥物并行顱腦CT檢查；lD 定期檢查血壓。最初2h內(nèi)15min一次，隨后6h30min一次，以后每小時(shí)1次，直至24h；lE 如收縮壓180mmHg，或者舒張壓100mmHg應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥；lF 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；lG 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。l(2)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（n=121）顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率

25、均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。 l目前有關(guān)椎-基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療時(shí)間窗、安全性與有效性只有小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 推薦意見(jiàn)： l（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg /kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)用如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l（2） 發(fā)病6h

26、內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-200萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 l（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）.l（4）.發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）l(5)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l（6）溶栓患

27、者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)延遲溶栓24h后開(kāi)始（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）.l2.抗血小板：大樣本試驗(yàn)（中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或病殘率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： l(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d（級(jí)

28、推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量50150mg/d，詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南。l（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率，隨訪期末的殘疾病死率亦無(wú)明顯下降；抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低非栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱

29、內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90天時(shí)結(jié)局由于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比有直接抑制血塊中的凝血酶起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著提高，提示安全。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： l（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇的早期經(jīng)行抗凝治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重顯著（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（

30、3）特殊情況下溶栓治療后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l4.降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。l（1）降纖酶：2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n=2244）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但是纖維蛋白原降至1.3g/L以下時(shí)增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗塞隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)收納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療者3個(gè)月結(jié)局尤于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高。治

31、療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加。 l（2）巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗塞有效，不良反應(yīng)輕。但應(yīng)注意出血傾向。另一組隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。l（3）安克洛酶：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404患者，但結(jié)果尚不一致。l（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、靳蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。l推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗塞患者，特別示高纖維蛋白血癥可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l5.

32、擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局無(wú)明顯影響。l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭的并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。l6.擴(kuò)血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。l推薦意見(jiàn)：推

33、薦意見(jiàn)：對(duì)一般腦缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （二）神經(jīng)保護(hù) l理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究如下：l鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷酯和NXY-059等在動(dòng)物試驗(yàn)中的療效都未得到臨床證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT研究顯示硫酸鎂死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無(wú)明顯降低。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)（FAST-MGA）正在進(jìn)行。l依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死功能結(jié)局病安全；l胞二磷膽堿示一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)

34、雙盲安慰劑對(duì)照組對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Meta分析（4個(gè)試驗(yàn)供1372例患者）提示：腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月內(nèi)全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰組，安全性與安慰劑組相似。lCerebrolysin是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，國(guó)內(nèi)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全病改善預(yù)后。l吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)最后結(jié)論。l推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。.（三）其他療法l1.丁基苯酞：丁基苯酞示是近年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基笨酞的

35、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基笨酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能量評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。l人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）示近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一種類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示尤瑞克林組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。l3.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)。（四）中醫(yī)中藥l1.中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的Meta分析顯示其改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。l2.針刺：

36、目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊,結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14項(xiàng)RCT（共1208例患者），Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪末期的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（p=0.05），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯示改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性并發(fā)癥的處理l（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常

37、見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要愿意之一。l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：l（1）臥床、避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦）。l可使用甘露醇靜脈滴注（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。l對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（二）出血轉(zhuǎn)化l腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，其中有癥狀的為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦

38、梗死占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。l研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 （三）癲癇 l缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率