胸腰椎骨折分類歷史進程

1、胸腰椎骨折分類歷史進程 Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分類，即： 壓縮型骨折 牽拉屈曲型骨折 牽拉伸展型骨折 剪力型骨折 旋轉(zhuǎn)型骨折。 1938年，Watson-Jones又分類為 單純楔形骨折 粉碎性骨折 骨折脫位 并首次提出完整的后方韌帶復(fù)合體(PLC)對脊柱穩(wěn)定有重要作用。 1949年，Nicoll將胸腰椎骨折分類 前方楔形骨折 后方楔形骨折 骨折脫位 椎弓骨折 并認為棘間韌帶的完整對脊椎穩(wěn)定性最為重要。 1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念 將胸腰椎骨折分類為 前方壓縮骨折 骨折脫位 旋轉(zhuǎn)骨折脫位 伸展骨折脫位 楔形壓縮骨折 爆裂骨折 并提出雙柱理論，認

2、為對脊柱穩(wěn)定最重要的是整個后柱體系的完整。 1983年，Denis將胸腰椎骨折分為4種類型，16個亞型。 并提出三柱理論，認為中柱是脊柱穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)。 Denis 分類影響廣泛而深刻,它幾乎圈定了其后的胸腰椎骨折分類的框架。Denis的三柱學(xué)說的三柱學(xué)說關(guān)于三柱的概念 三柱概念是從雙柱概念衍生而來的。 關(guān)于脊柱的三柱理論還有不同的分類概念,尤其是中柱劃分存在著差異。 這導(dǎo)致了臨床對損傷范圍判斷的不同,結(jié)果也影響了骨折穩(wěn)定性的判斷和分類的劃分。 Denis 前縱韌帶、前半椎體和椎間盤作為前柱, 后半椎體、椎間盤和后縱韌帶作為中柱, 椎弓、關(guān)節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。 McAfee 等將

3、三柱概念修改為 前縱韌帶、前2/ 3 椎體和椎間盤為前柱, 后1/ 3 椎體、椎間盤、后縱韌帶為中柱, 后柱不變。 其后Ferguson 和Allen 又作了進一步的修改, 前縱韌帶、前2/ 3 椎體和椎間盤為前柱, 后1/ 3 椎體、椎間盤、后縱韌帶和椎弓為中柱, 關(guān)節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。 法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念 認為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突。 公認中柱是維持脊柱骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。公認中柱是維持脊柱骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。 1.輕型損傷：單純的關(guān)節(jié)突骨折、橫突骨

4、折、棘突骨折和椎弓根骨折 2.重型損傷： 型壓縮骨折 僅涉及前柱，中柱完整，后柱可無損傷，也可有牽張損傷。A型:骨折累及上下兩個終板B型:骨折累及上終板C型:骨折累及下終板D型:骨折僅導(dǎo)致前側(cè)骨皮質(zhì)擠壓，上下終板完整Denis 分分型：型：A型型:骨折累及上下骨折累及上下兩個終板兩個終板B型型:骨折累及上終板骨折累及上終板C型型:骨折累及下終板骨折累及下終板D型型:骨折僅導(dǎo)骨折僅導(dǎo)致前側(cè)骨皮質(zhì)擠致前側(cè)骨皮質(zhì)擠壓，上下終板完壓，上下終板完整整 型爆裂骨折 前中柱均有壓縮骨折，后柱也可被波及A型:骨折累及上下兩個終板B型:骨折累及上終板C型:骨折累及下終板D型:在A型基礎(chǔ)上又有旋轉(zhuǎn)暴力作用E型:因

5、側(cè)方暴力致傷，可累計上下終板A型型:骨折累及上下兩個終板骨折累及上下兩個終板B型型:骨折骨折累及上終板累及上終板C型型:骨折累及下終板骨折累及下終板D型型:在在A型基礎(chǔ)上型基礎(chǔ)上又有旋轉(zhuǎn)暴力作用又有旋轉(zhuǎn)暴力作用E型型:因側(cè)方暴力致因側(cè)方暴力致傷，可累計上下終板傷，可累計上下終板 型屈曲牽張骨折（汽車安全帶骨折） 該型系因后中柱受牽張力作用所致，前柱一般完好。A型:骨折通過一節(jié)椎體B型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶C型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱骨質(zhì)D型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱韌帶和椎間盤D型型:骨折涉骨折涉及到兩個節(jié)段，及到兩個節(jié)段，傷及中柱韌帶傷及中柱韌帶和椎間盤和椎間盤A型型:骨折通過

6、一節(jié)椎體骨折通過一節(jié)椎體B型型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶C型型:骨折涉及到兩骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱骨個節(jié)段，傷及中柱骨質(zhì)質(zhì) 型骨折脫位型 該型系因受壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪力作用所致的三柱損傷。A型:系屈曲-旋轉(zhuǎn)外力所致。損傷可通過椎體或間盤B型:該型骨折可導(dǎo)致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導(dǎo)致上位脊椎小關(guān)節(jié)骨折。C型:雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，三柱受累。A型型:系屈曲系屈曲-旋轉(zhuǎn)外力旋轉(zhuǎn)外力所致。損傷可通過椎體所致。損傷可通過椎體或間盤或間盤B型型:該型骨折可導(dǎo)致上位脊椎向前滑脫，而下位該型骨折可導(dǎo)致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導(dǎo)致上位脊椎小關(guān)節(jié)骨折。脊

7、椎向后滑脫，并導(dǎo)致上位脊椎小關(guān)節(jié)骨折。C型型:雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，三雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，三柱受累。柱受累。 Magerl等于1994年在Holdsworth的雙柱理論基礎(chǔ)上，承繼AO學(xué)派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。 A型為椎體壓縮類損傷，包括壓縮骨折(A1)、分離型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)； B型為牽張性雙柱骨折，包括韌帶為主的后柱損傷(B1)、骨性為主的后柱損傷(B2)、經(jīng)椎間盤前方損傷(B3)； C型為旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷，包括A型骨折伴旋轉(zhuǎn)(C1)、B型骨折伴旋轉(zhuǎn)(C2)、旋轉(zhuǎn)一剪切損傷(C3)。 Magerl的AO分類雖優(yōu)于大多數(shù)分類，但仍被認為較為

8、繁瑣，且可信度一般。臨床應(yīng)用較為困難。 而且，AO分類既沒有給出骨折穩(wěn)定與否的具體評判標準，也沒有包含神經(jīng)功能障礙分級，僅依靠推測來判斷每種骨折亞型有無不穩(wěn)。 美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(the Spine Trauma Study Group，STSG),最近提出了一種新的胸腰椎損傷的分型方法-胸腰椎損傷評分系統(tǒng)(Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）胸腰椎損傷評分系統(tǒng)(Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS） 該系統(tǒng)包括損傷機制，后方韌帶復(fù)合體，神經(jīng)功能三個方面評定。1、損傷機制：a 壓縮性骨折 單純壓縮

9、1 側(cè)方成角大于15度 1 爆裂 1b 側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn) 3c 牽張 4應(yīng)用最嚴重的節(jié)段進行評定，并將損傷機制相疊加，例如，牽張型損傷合并爆裂骨折但不伴有側(cè)方成角，則損傷機制評分為1（單純壓縮）+1（爆裂）+4（牽張）=6 2、后方韌帶復(fù)合體在張力，旋轉(zhuǎn)和移位時撕裂 a 韌帶完整 0 b 可疑或不確定 2 c 撕裂 3 3、神經(jīng)功能 a 神經(jīng)根受累 2 b 脊髓圓錐受累 不完全損傷 3 完全損傷 2 c 馬尾神經(jīng)受累 3 評分是將三個組成部分的分值相加，如果總評分 3，建議保守治療； 若總評分 5，建議手術(shù)治療； 若總評分 = 4，可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療。 后來美國的脊柱創(chuàng)傷研究會

10、(the Spine Trauma Study Group，STSG)改進了TLISS 把帶有主觀色彩的受傷機制該為更為客觀的骨折形態(tài)描述 并稱之為胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS) 包括3個方面：骨折形態(tài)，后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)損傷情況。 該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)

11、或非手術(shù)治療。 骨折形態(tài)： 壓縮形 1分； 爆裂型 2分； 剪力及旋轉(zhuǎn) 3分； 牽張型 4分； 神經(jīng)損傷情況： 無損傷 0分； 神經(jīng)根損傷 2分； 脊髓或圓錐損傷： 完全損傷 2分； 不完全性損傷 3分； 馬尾神經(jīng)損傷 3 分； 后縱韌帶復(fù)合體： 無損傷 0分； 不確定 2 分； 確定斷裂 3 分。 以上各分類系統(tǒng)作為一種客觀標準，能指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療，但不能完全取代臨床醫(yī)師的主觀判斷。 為使該標準既準確客觀又盡可能簡單，患者原有的基礎(chǔ)疾病、其他部位伴發(fā)損傷(如多發(fā)肋骨骨折、閉合性顱腦損傷、內(nèi)臟損傷等)、手術(shù)部位區(qū)嚴重擦傷、脊柱過度后凸畸形及本身存在的骨病(如強直性脊柱炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚

12、、骨質(zhì)疏松癥)等因素均未納入分類評分標準。 所以，臨床醫(yī)師在治療抉擇時需綜合考慮。 脊柱及脊髓損傷手術(shù)入路的選擇爭議較大，問題也較多，一般的原則是壓迫來自前方的選擇前路，壓迫來自后方的選擇后路。 但在脊柱的不同節(jié)段選擇單一的入路往往可以解除前后方的壓迫，在這種情況下，合理選擇單一入路，減少患者創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期。 在前后路選擇上胸腰段的爭議更為突出。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)一些后路手術(shù)病人，取出內(nèi)固定后出現(xiàn)了椎體塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神經(jīng)功能障礙，這些病人入路選擇是否正確？ McCormack等提出脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharing scoring system） 其是基于椎體粉碎程度和后凸

13、的嚴重程度進行分類并量化，根據(jù)評分判斷是單純的后路減壓固定還是同時進行前路重建。 脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharing scoring system） 該評分系統(tǒng)基于平片和CT，分為3部分： 骨折累及范圍骨折累及范圍 側(cè)位片觀察骨折累及椎體頭側(cè)60%為3分； 骨折移位程度骨折移位程度 骨折移位程度（軸位CT）分為小：移位2mm為1分，中：移位2mm，累及椎體周徑50%為3分； 后凸畸形大小后凸畸形大小 后凸畸形：30為1分，40-90為2分，100為3分 脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharing scoring system） 當胸腰段骨折無脫位時，6分選擇后路；7分選擇前路； 但存在脫位時6分選擇