護(hù)理查房87520

1、a1護(hù)理查房護(hù)理查房a2目錄目錄一、護(hù)理查房二、護(hù)理查體a3一、護(hù)理查房一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序a4（一）定義（一）定義 護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序為框架的護(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。a5（二）分類（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房a6（三）目的及意義（三）目的及意義業(yè)務(wù)查

2、房：業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。a7（三）查房的目的和意義（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。a8（四

3、）內(nèi)容與要求（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。a9（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用用物物準(zhǔn)準(zhǔn)備：備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入入室、室、出出室室順順序：序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查

4、房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。a10（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。a11（六）護(hù)理教學(xué)查房程序（六）護(hù)理教學(xué)查房程序a12二、護(hù)理查體二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容a13（一）定義（一）定義l全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。a14（二）護(hù)理查體的原則

5、（二）護(hù)理查體的原則l是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行檢查。l順序：上下、左右，前后。l原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。a15（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備l1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。l2、環(huán)境準(zhǔn)備：l3、病人準(zhǔn)備：l4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：a16（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法1、視診：、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物

6、及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。a17（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。.淺部觸診法：淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。a18（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：、觸診：.深部觸診：深部觸診：深部滑行觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹

7、部腫物的觸診。a19（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：、觸診：.深壓觸診：深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。.反跳痛：反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。a20（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：、觸診：.沖擊觸診法：沖擊觸診法：四指并攏取70-90角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。a21（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：、叩診：用

8、于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。a22（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法3、叩叩診診.直直接接叩叩診診法：法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清清音：音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁濁音：音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁

9、音區(qū)。實實音：音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓鼓音：音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過過清清音：音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。a23（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。.直接聽診法；直接聽診法；.間接聽診法間接聽診法a24（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法4、聽聽診

10、：診：肺肺部部啰啰音：音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸胸膜膜摩摩擦擦音：音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨

11、呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。a25（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：、聽診：心臟聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉。a26（四）護(hù)理查體的方法（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。a27（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（五）護(hù)理查體的內(nèi)容l基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟

12、及血管檢查。l?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。a28肌力的分級肌力的分級a29肌張力肌張力l肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。l肌張力增高：肌肉堅實，做被動運(yùn)動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷l肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。a30神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射lBabinski征：征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。lOppenheim征征(奧本海姆征奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。l.Gordon征征(戈登征戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。a31腦膜刺激征腦膜刺激征l頸強(qiáng)直：頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前