學(xué)生基本情況調(diào)查表2頁(yè)

1、班級(jí)學(xué)生基本情況調(diào)查表學(xué)校： 班級(jí)： 班主任姓名： 班主任電話： 姓名性別民族一寸照片學(xué)號(hào)政治面貌籍貫血型QQ號(hào)年齡出生年月日身份證號(hào)碼理想車號(hào)班次身體狀況家庭住址家中有無(wú)電腦是否現(xiàn)在監(jiān)護(hù)人父母 父親 母親 祖父母 外祖父母 其他獨(dú)生子女是否在家排行家庭人口總數(shù)孤 殘是否單 親是否烈士子女是否與父母相處是否很好 好 一般 不好 很不好家庭居住壞境城市 城鎮(zhèn) 城郊 鄉(xiāng)下鄉(xiāng)下滿意一般不滿意家庭氣氛很好 好 一般 不好 很不好對(duì)家長(zhǎng)的教育方式與態(tài)度的滿意度滿意一般不滿意主要家庭成員基本情況稱謂姓名健康狀況文化程度工作單位職務(wù)聯(lián)系方式學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)校名稱所任職務(wù)年級(jí)證明人學(xué)習(xí)情況學(xué)習(xí)成績(jī)（最近幾次

2、成績(jī)平均排名）最喜歡的科目（可多填）學(xué)習(xí)態(tài)度喜歡學(xué)習(xí) 為考好大學(xué)，報(bào)答父母學(xué)習(xí) 一般，沒什么感覺被父母老師強(qiáng)迫學(xué)習(xí) 即使父母強(qiáng)迫，也完全不想學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)習(xí)慣（一天的學(xué)習(xí)安排）體育運(yùn)動(dòng)【一天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間（單位：小時(shí)）】交際水平（師生關(guān)系、同學(xué)關(guān)系）較融洽，我喜歡他們 融洽，但不喜歡他們 一般，沒什么感覺不融洽，但不討厭他們 很不融洽，不喜歡他們現(xiàn)擔(dān)任職務(wù)曾獲榮譽(yù)/參加活動(dòng)（年級(jí)以上）重大生活事件：若近幾年出現(xiàn)以下事件，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫。 重大生活事件是/否若填是，請(qǐng)寫出具體情況父母離異家庭成員逝世學(xué)習(xí)成績(jī)突然下降與同學(xué)教師鬧矛盾飲食或睡眠習(xí)慣改變食物過(guò)敏藥物過(guò)敏動(dòng)過(guò)手術(shù)（縫針、骨折等）重大挫折、疾病等你覺得自己是一個(gè)什么樣的人？（可以從性格、學(xué)習(xí)、生活等方面說(shuō)一說(shuō)自己的優(yōu)缺點(diǎn)）父母對(duì)你的期望是什么？你希望父母如何看待你？（性格、愛好、學(xué)習(xí)、生活等方面）心目中的理想班集體是什么樣的？為這樣一個(gè)集體的建設(shè)制定班規(guī)，你覺得最重要的一條是什么？你心中理想的班主任是什么樣的？有無(wú)意愿擔(dān)任班級(jí)職務(wù)，有的話，何職務(wù)？為建設(shè)一個(gè)優(yōu)秀班級(jí)，你有何建議？家長(zhǎng)特殊叮囑學(xué)生簽字監(jiān)護(hù)人簽字班主任簽字監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系簽字日期 年 月 日簽字日期 年 月 日注：1、以上所填信息乃屬事實(shí)現(xiàn)象，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，所填資料均保密，絕不外泄；2、所填資料只作為學(xué)生檔案分析參考，不涉及學(xué)生