全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)的作用(一)(精)

1、全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)的作用（一）作者：鄭建勇，王為忠，管文賢，陳冬利，張崇廣【關(guān)鍵詞】胃切除術(shù)Effect of postoperative immuneenhan ced en teral nu triti on in patie nts with totalgastrectomy【Abstract 】 AIM: To study the effect of postoperative immuneenhan ced en teralnu triti on support on the nu triti onal status, immune fun ctio n and

2、in flammatory respon ses in patie nts with total gastrectomy. MEHTODS: Fiftytwo gastric can cer patie ntswith total gastrectomy were ran domly divided into 2 groups: En teral nu triti on group(EN group, n=26) and immuneenhan ced en teral nu triti on group (experime nt group,n=26). Calorie and n itro

3、ge n of the same qua ntity were provided for both groups fromthe first day after surgery. The patie nts in EN group received conven ti onal en teral nutriti on support with Nutris on and the patie nts in experime nt group receivedimmuneenhan ced en teral nu triti on support with Stress on for 7 d, r

4、espectively. Thelevels of total prote in, albumi n, prealbu min, IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD8,IL2 and TNFawere measured preoperatively and on day 1 and 8 after operati on.RESULTS: The total protei n, albumin and prealbu min had no differe nee betwee n thetwo groups. On the 8th day after ope

5、rati on, the levels of IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 andCD4/CD8 were sig nifica ntly higher in experime nt group than those in EN group(P0.05), while TNFawas significantly lowerin experime nt group than that in EN group (P0.05). CONCLUSION: Earlypostoperative immuneenhan ced en teral nu tritio n support c

6、an improve the immunefun ctio n of gastric can cer patie nts with total gastrectomy and alleviate in flammatoryresp on ses.【Keywords enteral nutrition; gastrectomy; immunity; in flammatory resp onse【摘要】 目的：研究全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì) 機(jī)體營養(yǎng)、免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響.方法：選擇進(jìn)展期胃癌根治性全胃切 除患者 52 例，隨機(jī)分為兩組：免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)組(實(shí)驗(yàn)組)和常規(guī)

7、腸內(nèi)營 養(yǎng)組(EN 組).兩組患者均從術(shù)后第 1 日起從營養(yǎng)管給予等熱量、等氮量的腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑.實(shí)驗(yàn)組使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Stress on , EN 組使用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力，共 7 d.于術(shù)前及術(shù)后第 1 日、第 8 日分別抽取外周血 測(cè)定血清總蛋白，白蛋白，前白蛋白，IgG, IgA, IgM, T淋巴細(xì)胞亞群，IL2 及TNFa.結(jié)果：研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及氮平衡均無顯著 差異術(shù)后第8 日實(shí)驗(yàn)組的 IgG, IgM, IgA, CD3, CD4 和 CD4/CD8 均明顯高于 EN 組（P0.05），而TNFa明顯低于丘“組（P0.05）.結(jié)論：胃癌根治性

8、全胃切 除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者的免疫功能，并減輕 機(jī)體的炎癥反應(yīng).【關(guān)鍵詞】 腸道營養(yǎng)；胃切除術(shù)；免疫；炎癥反應(yīng)0 引言腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）已廣泛應(yīng)用于臨床，而且術(shù)后早期的EN 可調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫反應(yīng)，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫抑制，改善預(yù)后1,2.在近年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī) NE 制劑中加入一些特殊的免疫營 養(yǎng)成分如谷氨酰胺（glutamine, Gln ）、精氨酸（argine, Arg ）、w3 多不飽 和脂肪酸和核苷酸等，可進(jìn)一步改善機(jī)體的免疫功能和氮平衡，促進(jìn)傷口愈 合，降低感染發(fā)生率，增強(qiáng)腸道屏障功能3,4 丨.全胃

9、切除患者術(shù)后禁食時(shí)間 較長，患者的營養(yǎng)支持對(duì)其順利康復(fù)至關(guān)重要.我們探討了術(shù)后早期免疫增強(qiáng) 型 NE 對(duì)全胃切除患者營養(yǎng)、免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響.1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象我科 52（男 33,女 19）例行全胃切除的胃癌患者，年齡 3569 歲.隨機(jī) 分為 EN組和實(shí)驗(yàn)組，各 26 例.兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況等 方面均無顯著性差異.術(shù)前檢查所有患者均無內(nèi)分泌、代謝性疾病，肝腎功能 正常，未合并嚴(yán)重的慢性疾病.所有患者全胃切除后，食管與空腸行“p”或 “9”字形吻合、空腸與空腸 Roux丫吻合，術(shù)中將營養(yǎng)管與胃管平行捆綁在一 起，經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，營養(yǎng)管采用 3 mm內(nèi)徑的硅膠

10、管，胃切除后，將營養(yǎng)管牽 引至空腸的 Roux丫吻合口遠(yuǎn)端 30 cm 處.1.2 方法1.2.1 營養(yǎng)供給 52 例患者在術(shù)后 18 d 給予等氮等熱量 EN 支持，攝入熱 量為105 kJ/（kg?d）,氮量為 0.2 g/（kg?d）.實(shí)驗(yàn)組使用富含谷氨酰胺、精氨酸、w3 多不飽和脂肪酸的免疫增強(qiáng)型 NE 制劑 Stresson（Nutricia公司）.EN組使用常規(guī)的富含膳食纖維的 NE 制劑能全力（Nutricia 公司），同時(shí)添加蛋白 粉以保證兩組等氮.兩組患者在術(shù)后前 3 d 由 EN 提供 25%, 50%及 75%勺熱量， 熱量不足部分由周圍靜脈補(bǔ)充.第 4日起熱量全部由 E

11、N提供,采用持續(xù)重力法 滴注或使用輸液泵.術(shù)后第 9 日患者開始進(jìn)全流食，同時(shí)拔除營養(yǎng)管.1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第 1,8 日抽取外周靜脈血檢 測(cè)血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè). 免疫指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第 1,8 日抽取外周靜脈血，采用放射免疫分析法檢測(cè)IgG, IgA,IgM 濃度，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定 T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 比值）.炎癥反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第 1,8 日抽取外周靜脈血，采用放射免疫分析法測(cè)定血清白介素 2（IL2）及腫瘤壞死因子a（TNFa）.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 采用 SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)

12、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用 x s 表示，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，P0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2 結(jié)果所有患者在觀察期間均按計(jì)劃完成治療，在輸注EN 液前后生命體征平穩(wěn)，肝腎功能無明顯異常，未出現(xiàn)急性腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥.2.1 營養(yǎng)指標(biāo)研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白均無顯著差異（ Tab 1）.表 1 兩組患者手術(shù)前、后營養(yǎng)指標(biāo)的變化（略）2.2 免疫指標(biāo)兩組患者術(shù)后第 1 日 IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD&匕值均下降，術(shù)后第 8 日兩組的 IgG, IgM, IgA, CD3, CD4 和 CD4/CD8 均有所回升，實(shí)驗(yàn)組

13、與 EN 組比較差異顯著（P0.05, Tab 2 ）.表 2 兩組患者手 術(shù)前、后免疫指標(biāo)的變化（略）2.3 炎癥指標(biāo)手術(shù)后第 1 日 IL2 有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組 間無明顯差異.而 TNFa在手術(shù)后明顯升高，在術(shù)后第 8 日實(shí)驗(yàn)組患者的 TNFa基本回復(fù)到術(shù)前水平，明顯低于 EN 組（P0.05, Tab 3 ）.表 3 兩組患者手術(shù) 前、后細(xì)胞因子的變化（略）3 討論惡性腫瘤患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良，同時(shí)伴有免疫功能抑制5.手術(shù)創(chuàng)傷可加重免疫功能低下，并且手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生.因此，術(shù)后提供合理有效的營養(yǎng)支持，對(duì)大部分營養(yǎng)不良的腫瘤患者有積極的作 用.EN

14、支持能夠改善機(jī)體的營養(yǎng)不良已達(dá)成共識(shí)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用.NE 可激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸黏膜生長，保持腸道及機(jī)體免疫功能 正常，維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)1,2 丨.但也有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的 EN 并不能有效減輕應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng) 和免疫功能受抑.因此，近年出現(xiàn)了免疫增強(qiáng)配方的 NE 制劑，即在標(biāo)準(zhǔn) NE 配 方的基礎(chǔ)上，增添某些有利于恢復(fù)和維護(hù)免疫系統(tǒng)的物質(zhì)，以刺激免疫細(xì)胞， 調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎癥反應(yīng)，維持正常、適度的免疫應(yīng) 答.其中較為重要的是谷氨酰胺、精氨酸、33 多不飽和脂肪酸和核苷酸等.本研究使用富含谷氨酰胺、

15、精氨酸、33 多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng)制劑作為研究對(duì)象，觀察其對(duì)胃癌患者行全胃切除術(shù)后的作用.結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況迅速下降，而經(jīng) NE 支持后基本恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組間營養(yǎng)指 標(biāo)均無差異，提示術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型 NE 和常規(guī)的 NE 均對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的恢 復(fù)具有良好的作用，且無明顯差異.對(duì)免疫指標(biāo)的影響結(jié)果顯示，術(shù)后第 1 日兩組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)均有所 下降，說明手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體無論在細(xì)胞免疫還是在體液免疫均有不同程度的 下降，造成術(shù)后免疫功能低下， 而術(shù)后第 8 日實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)免疫指標(biāo)均有所恢 復(fù)， 其中 IgG, IgM, IgA,CD3, CD4 和 CD4/CD8 與常規(guī)

16、NE 組比較差異顯著.提 示早期免疫增強(qiáng)型 NE 可有效改善胃癌患者術(shù)后的免疫功能，其作用優(yōu)于常規(guī) NE 這主要與其富含的免疫增強(qiáng)劑有關(guān)當(dāng)人體處于疾病或代謝應(yīng)激時(shí)，谷氨 酰胺、精氨酸的消耗大于合成，出現(xiàn)相對(duì)缺乏，導(dǎo)致免疫功能下降或某些代謝 受阻.補(bǔ)充谷氨酰胺可為體內(nèi)腸道上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等快速增 生細(xì)胞提供重要的能量來源，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞及其相關(guān)淋巴組織和淋巴細(xì) 胞對(duì)谷氨酰胺的攝取和利用，促進(jìn) T 細(xì)胞的合成，維持腸道黏膜上皮細(xì)胞的完 整性， 提高腸道分泌型免疫球蛋白的水平， 防止創(chuàng)傷所致的腸黏膜萎縮， 減少 細(xì)菌易位6.精氨酸參與免疫調(diào)節(jié)，可有效地促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，刺激T 細(xì)胞

17、增殖，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力和 NK 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的溶解作用7. 3 3 多不飽和脂肪酸是有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素，能影響花生四烯酸代謝，減輕機(jī)體 炎癥反應(yīng)，保護(hù)免疫系統(tǒng)不受損害8.細(xì)胞因子在細(xì)胞和體液免疫中起著重要的作用.本結(jié)果顯示，手術(shù)后第 1 日 IL2 有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組間無明顯差異.而 TNFa在手術(shù)后明顯升高，在術(shù)后第 8 日實(shí)驗(yàn)組患者的 TNFa基本回復(fù)到術(shù)前水平，明顯 低于 EN組.IL2 是調(diào)控 T 細(xì)胞免疫的中心環(huán)節(jié)，其分泌的增加可刺激 T 淋巴細(xì) 胞大量增殖、分化，以提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能而 TNFa是創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激 狀態(tài)時(shí)重要的炎性介質(zhì)，其水平的下降可減

18、輕應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于機(jī)體朝著 減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展說明免疫增強(qiáng)型 NE 制劑可減輕手術(shù) 后患者的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度【參考文獻(xiàn)】1 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative en teral versus parenteral nu triti on in malno urished patie nts with gastrointestinal cancer: A randomizedmulticentre trial J. Lancet,2001;358(9292):1487-1492.2Braga M, G

19、ianotti L, Gentilini O, et al. Early postoperative en teral nu triti onimproves gut oxyge nati on and reduces costs compared with total parenteral nutritionJ. Crit Care Med,2001; 29(2):242-248.3 McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: Problematic or problemsolvingJ. Am J Clin Nutr, 2003; 77(4): 764-770.4黎介壽.危重病人與免疫營養(yǎng)J.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001; 8(3): 127-128.Li JS. The critically ill patie nts and immune nu tritio n Parenter Enter Nutrition,2001； 8 (3): 127-128.5江志偉，李寧，劉福坤，等腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對(duì)胃癌手術(shù)病人免疫功 能和急性炎癥反應(yīng)的調(diào)