藥品零售GSP認(rèn)證表格

1、 受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理日期： 年 月 日廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局填 報(bào) 說(shuō) 明1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開(kāi) 辦時(shí) 間職工人數(shù)上年銷售額（萬(wàn)元）企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話傳 真企業(yè)基

2、本情況一年內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品的問(wèn)題違規(guī)經(jīng)經(jīng)營(yíng)假劣藥品問(wèn)題的說(shuō)明及審查結(jié)果 年 月 日縣級(jí)藥品監(jiān)督管理分局審 查 意 見(jiàn)經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日市級(jí)藥品監(jiān)督管理局審 查 意 見(jiàn) 經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局審 批 意 見(jiàn)經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢 查 時(shí) 間檢 查 組 成 員檢 查 結(jié) 論自： 年 月 日至： 年 月 日組長(zhǎng)：組員： 認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn) 認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年月日（公章）公示情況公 示 時(shí) 間公 示 形 式經(jīng)辦人：年月日公 示 結(jié) 果自： 年 月 日至： 年 月 日省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月

3、 日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)審 批：年月 日（公章） GSP 認(rèn) 證 申 報(bào) 資 料 初 審 表審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖審查人： 審查日期：年月日注：本表由初審部門(mén)根據(jù)審查結(jié)果填寫(xiě)。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序

4、號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)歷證書(shū)）的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。 企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、銷售人員情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表是，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)歷證書(shū)）的復(fù)印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車(chē)輛和設(shè)備運(yùn)輸用車(chē)輛符合藥品特性要求的設(shè)備車(chē)型： 數(shù)量：車(chē)型： 數(shù)量：車(chē)型： 數(shù)量：填寫(xiě)說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。藥店處方審核人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在門(mén)店填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)