醫(yī)院質(zhì)量安全指標

1、醫(yī)院感染 管理100分環(huán)境管理1. 病區(qū)各室布局合理，清潔區(qū)、污 染區(qū)劃分明確，標志清楚，潔具分 開使用。2. 病室每日通風(fēng)至少2次，必要時 空氣消毒，動態(tài)空氣消毒機按規(guī)范 使用。治療室、換藥室、搶救室、 血透室、新生兒室、燒傷病房每日 空氣動態(tài)消毒機或用紫外線燈管照 射進行空氣消毒一次，記錄規(guī)范。3. 空調(diào)通風(fēng)口、過濾網(wǎng)、空氣動態(tài) 消毒機每周清潔并有記錄4. 護士站、桌面、治療車、藥品柜、 門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠 標等，每天用消毒劑擦拭5. 病人床單元每日濕式清潔，掃床 一床一套巾。6. 禁止在病房、走廊清點污被服， 使用專用收集袋分類收集7. 出院患者床單位進行終末消毒符 合要求。

2、8. 病人直接接觸的被套、枕套等至 少毎周更換一次，i'可接接觸病人的 被褥、枕芯、床墊至少每季度消毒 一次。病區(qū)圍簾、窗簾至少每季度 清潔一次，有污染隨時清潔。15分1.環(huán)境、設(shè)施不合理扣2分；2清潔 消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1 分3掃床巾未床巾，床次扣0.5分，在走廊清點被服,每次扣0.5 分4.終末消毒缺一次扣0.5分5.未 按規(guī)定更換被服，每床次扣0.5分； 未按規(guī)定淸洗圍帝、窗帝，扌口 0.5分 /次。月院感 科多重 耐藥 菌感 染及 重要 部位 感染 防控1 知曉木科室多重耐藥定植或者感 染患者。2落實接觸隔離措施。3. 掌握重要部位感染防控措施4. 操作中嚴格遵守?zé)o

3、菌操作規(guī)程5. 重耍部位感染防控措施能到落 實。15分1 每人次不知曉扣0.5分，2每項隔離、防控措施未落實扣0.5 分，3. 抽問重要部位感染防控知識，每人 次不知曉扣1分，回答不全扣0.5分，4. 違反無菌操作每人次扣0.5分標準預(yù)防1 工作人員掌握隔離技術(shù)、標準預(yù) 防的的主要內(nèi)容。2能夠按規(guī)范使用防護用品，掌握 職業(yè)暴露上報流程，發(fā)生職業(yè)暴露 上報率100%。3. 遵守職業(yè)暴藹預(yù)防措施，如安全 注射，環(huán)境控制、規(guī)范使用銳器盒。4. 遵守標準預(yù)防規(guī)程，工作人員必須穿工作服，診療、護理操作過程 中按規(guī)定要求防護。5分1. 現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作 扣0.5分，2. 抽問標準預(yù)防的內(nèi)容，

4、每人次不知 曉扣1分，回答不金扣0.5分，3. 職業(yè)暴露未上報扣2分，上報不及 時扣0.5分，4. 未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。24消毒隔離1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技 術(shù)操作規(guī)程。2診療過程中凡進入 人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品 必須一人一用一滅菌。醫(yī)院感染管理100分3. 接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必 須一人一用一消毒。4. 無菌物品按規(guī)范管理。5. 無菌持物鉗使用符合要求。6. 無菌溶液的使用嚴格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作規(guī)范。7. 安爾碘開啟后有效期7天酒精瓶1 周更換2次，容器每周清潔滅菌2次。8. 有專人負責(zé)儀器、設(shè)備的清潔、消毒、登記等管理。159各類

5、管道定期消毒，消毒符合規(guī)范。10.呼吸機濕化液、氧氣瓶濕化液用無 菌水，每日更換。".備用狀態(tài)的設(shè)備倚周消毒一次，使 用中的設(shè)備每日消毒12可復(fù)用診療器械送消毒供應(yīng)科集中清洗、消毒、滅菌。13.對于感染或攜帶多重耐藥菌的病1 發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分，2消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分，3.無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2 分，分4.無菌水缺更換每次每項扣0.5分，5. 次性物品復(fù)用一次扣5分，6. 消毒液缺更換倚次扣1分，容器缺 清潔滅菌每次扣1分7. 多重耐藥患者醫(yī)療設(shè)備未專用，缺 一人次扣1分。院感科人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，一人 一用一消毒。14 一次性物品不得重復(fù)使用，使

6、用前 檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無 污跡。1.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3 次），應(yīng)立即報告科室主任、護士長 及值班醫(yī)生，同時報告感染管理科， 并及時協(xié)助調(diào)查和落實防控措施，做 好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 感染 和處置預(yù)案知曉率100%。病例2使用一次性無菌物品若發(fā)生熱源反5分 監(jiān)測應(yīng)、感染或者其他異常情況，立即停用，及時留取樣本送檢、詳細記錄， 報告感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護理部、 器械管理中心，不得自行做退貨處理。3.知曉木科室醫(yī)院感染情況，包括發(fā) 病率、病原微生物種類、感染的部位等。1.醫(yī)院感染暴發(fā)未及時上報扣10分, 未上報扣15分，2無菌物品引起反應(yīng)處理不正確，1 次扣2分3

7、.抽問本科室醫(yī)院感染情況，不知曉 一人次扣0.5分。醫(yī)院 感染 管理100分衛(wèi)生 學(xué)監(jiān) 測1. 使用中消毒劑監(jiān)測：若使用含氯消 毒劑應(yīng)嚴格按要求比例配置，每日更 換并監(jiān)測濃度，有記錄。2. 酸性氧化電位水（住院綜合大樓） ph值監(jiān)測有記錄。3.2%戊二醛使用前應(yīng)進行濃度測試， 每周更換。4. 空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手每季度 監(jiān)測一次并記錄。5. 配合區(qū)疾控中心完成衛(wèi)生學(xué)采樣，2 次/年。6. 紫外線燈管倚周用75%的酒精擦拭， 紫外線指示卡每季度監(jiān)測一次，強度2 70uw/cm,有時間、強度、監(jiān)測人記錄。5分1 消毒劑缺更換，每次扣1分；缺監(jiān) 測，一次扣1分。2.監(jiān)測采樣、衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測，缺-次

8、扣1分；缺記錄，一 次扣0.5分。3.紫外線監(jiān)測，缺一次 扣1分；缺記錄，一次扣1分。月院感 科傳染 病管理1 .感染病人于非感染病人分開安置；2. 確診或擬診傳染病人，在轉(zhuǎn)院之前應(yīng) 根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。3. 及時完成傳染病監(jiān)測、采樣5分1未分開放置扣1分，引起投訴糾紛 的扣5分2未執(zhí)行隔離措施扣1分，3.監(jiān)測采樣差1例扣2分醫(yī)療 廢物 處理1 .知曉醫(yī)療廢物分類目錄，2.分類收集、標識清楚，地面無撒落， 3生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝， 垃圾桶有蓋。4. 銳器盒使用時注明開啟吋間，使用 后的銳器第一時間放人銳器盒，禁止 二次分撿，容量不超過2/3,使用時 間不得超過2天，盒蓋扣緊

9、，不得重 復(fù)使用。5. 醫(yī)療廢物回收登記及吋規(guī)范（日產(chǎn)日 清），簽名完整，登記本至少保存3年。6. 嚴禁醫(yī)療廢物流失。5分1 分類目錄不知曉每人次扣0.5分 2垃圾處置不合理每次扣0.5分，3. 銳器盒使用不規(guī)范每個扣0.5分，4. 登記不合要求每項扣0.5分，5. 醫(yī)療垃圾有流失扣5分醫(yī)保 管理120分履行 協(xié)議嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策（含職工醫(yī) 保、居民醫(yī)保、工傷保險、生育保 險、離休干部、二等乙級殘軍保險）, 認真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，做到合理 檢查、合理用藥、合理治療。10分1 .違反國家醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié) 議的行為，視情節(jié)輕重，扣1-5分。2.違規(guī)檢查、用藥、治療，醫(yī)院查處 一次扣1分，區(qū)

10、醫(yī)保中心查處-次扣 2分。月醫(yī)保 科身份核査1. 科室主管醫(yī)生、護士接診門診或住 院患者時，認真核查醫(yī)?？ā⑸矸葑C 是否與就醫(yī)患者相符，無誤后方能提 供醫(yī)療保險服務(wù)。2. 住院病人將醫(yī)?？ā⑸矸葑C復(fù)印件 存入病歷屮備查，主管醫(yī)生、護士在 復(fù)印件上簽署“病人身份核查屬實” 字樣。并認真填寫參保病人身份識 別表，存人病病歷中備查，杜絕冒 名就診、冒名住院。5分1 嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人身份核查制度， 病歷中無醫(yī)?？?、身份證復(fù)印件存 檔，查處一次扣0.5分。2. 未認真填寫參保病人身份識別 表，查處一次扣0.5分。3. 醫(yī)院查處冒名住院一次扣2分，區(qū) 醫(yī)保中心查處冒名住院一次扣5分。26違規(guī) 行為杜絕推諉

11、病人、降低入院標準、過 度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療、虛增費用、轉(zhuǎn) 稼收費、串換項目、分解住院、空 床住院、掛床住院、違反單病種協(xié) 議等違規(guī)行為。10分醫(yī)院查處違規(guī)行為一項扣1分，區(qū)醫(yī) 保中心查處一項扣5分。月醫(yī)保 標識一覽表醫(yī)保身份標識執(zhí)行情況1分發(fā)現(xiàn)無醫(yī)保身份標識，一例扣0.5分， 扣完為止。自費 項目使用基木醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診 療項目和自費藥品，事先征得患者 知情同意，并填寫醫(yī)保自費項目 知情同意書，存入病歷備查。5分使用醫(yī)保目錄外自費藥品、材料、診 療項目未簽署醫(yī)保自費項目知情同 意書，一例扣1分，扣完為止。患 者不承認金額，由科室自行承擔。外傷審核1 .加強醫(yī)保外傷病人的就醫(yī)管理， 醫(yī)生應(yīng)在

12、病歷里詳細記錄參保人員 受傷的具體時間、詳細地點、原因、 經(jīng)過等。2.不得將社會保險法和醫(yī)療保 險政策規(guī)定不予支付的費用納入醫(yī) 療保險結(jié)算。3分1 未嚴格按照醫(yī)保政策要求書寫病歷 或記錄不全，一例扣0.5分。2.故意:隱瞞受傷真相，伙同病人騙取 醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗軗p，醫(yī)院 查處一例扣1分，區(qū)醫(yī)保中心查處一 例扣3分。門診 特病1.加強門診特病、重大疾病管理，對 特蛛疾病、重大疾病診斷準磯率達 100%2.特病門診就醫(yī)必須掛號，特殊 疾病門診檢查和用藥符合醫(yī)療保險特 殊疾病有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師開具藥品，必 須查看開藥歷史記錄。3單張?zhí)幏浇o 藥劑量不超過31天的實際用量，一個 自然月份累計處方給藥

13、量不超過33 天的實際用屋，全年累計不超過366 天的量5分1發(fā)現(xiàn)一例特殊疾病、重大疾病不符 合規(guī)定，扣1分。2.違規(guī)檢查、開藥，醫(yī)院查處一例扣 1分，區(qū)醫(yī)保中心查處-例扣2分政策 培訓(xùn)醫(yī)保政策臨床科室主任、護士長、 醫(yī)師、護士培訓(xùn)率100%。1分參培人員每年參培次數(shù)不少于1次， 每缺勤一人次扣0.5分，扣完為止。年統(tǒng)籌：職工 醫(yī)保 指標 細則統(tǒng)籌住院報銷率6分22分統(tǒng)籌住院報銷率：單項指標低1%扣2 分，扣完為止。年住院次均費用5分住院次均費用：單項指標超5%扣1 分，扣完為止。出院人次人數(shù)比4分出院人次人數(shù)比：單項指標超0.01 扣0.5分，扣完為止。住院大病率2分住院大病率：單項指標低0

14、.01扌口 0.5 分，扣完為止。特病門診月人均費用3分特病門診月人均費用：單項指標超5% 扣1分，扣完為止。特病門診大病率2分特病門診大病率：單項指標低0.01 扣0.5分，扣完為止醫(yī)保管理120分醫(yī)保 科大額27醫(yī)保 管理120分居民 醫(yī)保 指標 細則大額住院報銷率6分18分大額住院報銷率：單項指標低1%,扣 1分，扣完為止。醫(yī)保科住院次均費用5分住院次均費用：單項指標超5%扣1 分，扣完為止。出院人次人數(shù)比4分出院人次人數(shù)比：單項指標超0.01 扣0.5,扣完為止。特病門診月人均醫(yī)療費用3分特病門診月人均醫(yī)療費用：單項指標 超5%扣1分，扣完為止。熬i住院次均費用8分40分住院次均費用：

15、單項指標超5%扣1 分，扣完為止。出院人次人數(shù)比8分出院人次人數(shù)比：單項指標超0.01 扣1分，扣完為止。符合補償率8分符合補償率：單項指標低1%扣1分扣 完為止。住院大病率2分住院大病率：單項指標低0.01扣0.5 年 分，扣完為止。重病月人均醫(yī)療費用8分重病月人均醫(yī)療費用：單項指標超5% 扣1分，扣完為止人均住院床日：2分人均住院床日：單項指標超或差一天 扣0.5分，扣完為止。工傷住院藥品比例s50%2分工傷住院藥品比例：單項指標超1% 扣0.5分，扣完為止目錄外醫(yī)療費占住院醫(yī)療 總費用比例12%1分目錄外醫(yī)療費占住院醫(yī)療總費用比例： 單項指標超1 %扣0.5分，扣完為止。工傷康復(fù)住院藥品

16、比例s20%1分工傷康復(fù)住院藥品比例：單項指標超 1%扣0.5分，扣完為止。違紀 后果科室年度內(nèi)有嚴重違規(guī)，被投訴到重 慶市、萬州區(qū)醫(yī)保中心，給醫(yī)院造成 嚴重不良影響及后果。一票 否決經(jīng)查實，年終考核醫(yī)保管理部分（40 分）不得分?？平?管理 100分臨床 教學(xué)帶教師資5分45分帶教師資不合格者扣2分/人。（實 習(xí)生：工作3年以上的木科畢業(yè)醫(yī)師 或者中級職稱以上人員；進修生：中 級職稱以上人員；規(guī)培學(xué)員和研究 生：科室?guī)Ы虨橹屑壜毞Q以上人員， 學(xué)員導(dǎo)師為副高級職稱以上人員）科教部臨床 教學(xué)（實 習(xí)、進 修、畢 業(yè)后 教育）按計劃接收學(xué)生5分未按計劃接收學(xué)生，一次扣2分/人學(xué)生考勤5分學(xué)生無故遲

17、到、缺勤，科室未及時書月 面上報情況者，經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)一次扣 2分從/天。教學(xué)查房（4次/月）4分缺一次扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分 處教學(xué)講課/繼教講座/業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)（4次/月）4分缺一次扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分 /處。疑難病例討論（1次/月）2分缺一次扣2分，記錄不規(guī)范扣1分/ 處。28出科考核10分（1.項目包括理論考試、技能考試、 教學(xué)病歷3項；2.科教部就理論知識 對學(xué)生進行出科后再次抽考，以學(xué)生 成績評定科室?guī)Ы藤|(zhì)量。）1 缺1項 扣1分/人2.平均分60分（不含60分），不 得分。月臨床技能考核10分（根據(jù)大綱要求進行相應(yīng)?？萍寄?培訓(xùn)，并配合醫(yī)院及學(xué)校組織的各項 技能培訓(xùn)工作。

18、科教部就基本技能對 學(xué)生進行出科后再次抽考，以學(xué)生成 績評定科室?guī)Ы藤|(zhì)量。）平均分60 分（不含60分），不得分。教學(xué) 管理教學(xué)檔案（資料完整并分類）2分5分查閱教學(xué)運行資料，缺一份扣0.5分。教學(xué)管理制度1分（管理制度，機構(gòu)組織，管理小組， 有專人負責(zé)）查閱院科兩級檔案資 料，缺一項扣0.5分。年年度計劃、總結(jié)1分缺一項扣0.5分教學(xué)專題會議（每半年次）1分查看會議記錄，缺一次扣0.5分。繼續(xù) 醫(yī)學(xué) 教育、三基 考核理論考試5分20分無故缺考扣1分/人并成績計0分； 科室低于60分者扣2分/人，作弊者 扣2分/人技能考核5分無故缺考扣1分/人并成績計0分; 科室低于60分者扣2分/人，作弊者

19、 扣2分/人。院內(nèi)學(xué)術(shù)（繼教）講座5分未按通知要求組織科室人員參加院內(nèi) 學(xué)術(shù)（繼教）講座，未按通知要求組 織科室人員參加，每缺1人扣0.5分。繼教驗審5分1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不合格者扣5分。2全國百姓放心示范醫(yī)院大講堂網(wǎng) 絡(luò)學(xué)習(xí)，科室未參加學(xué)習(xí)考核者，扣 2分從。學(xué)科 管理學(xué)科管理制度（管理制度， 機構(gòu)組織等）1分5分院科兩級檔案資料齊全，缺一項扣0.5 分。年度計劃、總結(jié)1分缺一項扣0.5分。學(xué)科檔案2分（按學(xué)科建設(shè)標準組卷，其中教學(xué)卷、 科研及學(xué)術(shù)交流卷和學(xué)科管理卷。）無 卷不得分，卷內(nèi)內(nèi)容不完整，扌口 0.5 分/卷?？平?部科教 管理100分學(xué)科 管理學(xué)科專題會議1分接上 頁（簽到、內(nèi)容記

20、錄等，每半年一次）查 看會議記錄，缺一次扣0.5分。年科教 部科研 管理科研管理制度1分5分（管理制度，機構(gòu)組織等）院、科兩 級檔案資料齊全，缺一項扣0.5分。年度計劃、總結(jié)1分缺一項扣0.5分。科研檔案1分按項目分類收集，缺一份扣0.5分科研進展報告1分按要求報送科研相關(guān)資料，缺一次， 扣0.5分/項目。科研專題會議1分（每半年一次）查看會議記錄，缺一 次扣0.5分?？蒲?管理科研結(jié)題（以結(jié)題時間為準）5分15分1. 無在研項目、結(jié)題及鑒定項目者， 扣5分。2. 延期未結(jié)題，扣2分/項。論文發(fā)表10分未按科室在崗人員數(shù)的10%完成論 文篇數(shù)，（人數(shù)以人力資源部本年度 1月份考勤為準）每缺一篇

21、扣2分。完成科教指令性任務(wù)5分未按要求完成指令性任務(wù)，扣2分/ 次。設(shè)備 管理 80分制度 及培 訓(xùn)管理10分落實醫(yī)療設(shè)備操作使用管理制度， 植入性醫(yī)療器械管理制度。5分未按制度執(zhí)行，一例扣1分；缺制度， 例扣5分。年設(shè)備 保障 部新購設(shè)備有科內(nèi)操作培訓(xùn)記錄及考 核記錄。5分無培訓(xùn)記錄，一例扣3分；無操作考 核記錄，一例扣2分；操作人員不會 正常操作，一例扣5分。日常 運行 管理45分醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材及設(shè)備維修申 請表填寫規(guī)范，申購有計劃。10分填寫不規(guī)范，一例扣1分；未按時上 報采購計劃，一例扣2分；10萬元以 上（含）設(shè)備申購無科內(nèi)集體意見， 發(fā)現(xiàn)1例扣5分。月植入性醫(yī)療器械，有專用驗收

22、使用 登記本，且記錄詳細，追蹤隨訪卡 按規(guī)定保存。10分記錄不詳細、不完整，一例扣1分； 缺記錄，缺追蹤隨訪卡，一例扣5分。10萬元以上設(shè)備有專人管理，負責(zé) 運轉(zhuǎn)正常，有專用使用記錄本，每 日準確記錄。10分設(shè)備外觀異常，一例扣2分；未記錄 設(shè)備運行狀態(tài)， 例扣1分；無專人 負責(zé)設(shè)備管理，一例扣2分；發(fā)現(xiàn)問 題不及時通知設(shè)備保障部，一例扣2 分。嚴格按操作規(guī)程操作，認真執(zhí)行設(shè) 備日常維護。設(shè)備間及設(shè)備應(yīng)整潔。10分違反設(shè)備操作規(guī)程（未造成嚴重后 果），一例扣5分；違規(guī)操作造成設(shè) 備損壞，設(shè)備管理（80分）全部扣完， 并問責(zé)責(zé)任人。不認真執(zhí)行設(shè)備日常 維護，一例扣1分；設(shè)備旁邊未擺放 操作規(guī)程，

23、一例扣1分；設(shè)備間不整 潔或標識不清晰、完整，一例扣1分。設(shè)備 管理80分日常 運行科室建立儀器設(shè)備檔案及賬冊，專 人負責(zé)，做到賬物相符5分賬物不符，一例扣5分；設(shè)備無檔案 或賬冊，一例扣1分；檔案或賬冊記 錄不全，一例扣0.5分。不遵守醫(yī)院 醫(yī)療器械申購、準入管理規(guī)定，違規(guī) 擅自留用或私用醫(yī)療器械；科室擅自 棄用設(shè)備或設(shè)備丟失，造成國有資產(chǎn) 流失；一年內(nèi)3例以上賬物不符；有 以上現(xiàn)象設(shè)備管理（80分）全部扣完， 并問責(zé)責(zé)任人。年設(shè)備 保障 部計量 器具 管理計量器具按法規(guī)定期檢測，無拒檢、 漏檢和違規(guī)使用計量器具現(xiàn)象。5分漏檢1件扣1分；拒檢1次扣5分； 發(fā)現(xiàn)1次違規(guī)使用計量器具現(xiàn)象扣2 分

24、（未造成嚴重后果）。違規(guī)使用計 量器具造成設(shè)備損壞設(shè)備管理（80 分）全部扣完，并問責(zé)責(zé)任人。效益 管理每季度科室對10萬元以上設(shè)備寫 出經(jīng)濟效益報表。報告內(nèi)容：診療人 次、開機時i'可、經(jīng)濟收人。年底上 報社會效益。5分缺報1例扣2分；數(shù)據(jù)造假，1例扣 5分（數(shù)擁誤差5%以內(nèi)屬正常）。效益 管理10萬元以上設(shè)備運行情況15分10萬元以上運行最差設(shè)備實際診療 人次低于申購承諾診療人次的80%扣 5分；低于50%扣15分；低于30% 設(shè)備管理（80分）全部扣完。（必備急 救設(shè)備和高端技術(shù)研究項目設(shè)備除 外）效率 效益200分31重慶三峽中心醫(yī)院千分制管理細則（消化、腎內(nèi)科一1000分）i

25、級 指標二級 指標考核標準分值扣分標準考核 時限考核 部門科室 行政 管理100分科務(wù) 管理10分按規(guī)定參加醫(yī)院各類行政會議，m 故不能到會者，提前向會議組織部 門請假。2分遲到一人次扣0.5分無故不參會一人次扣2分月院務(wù) 部認真貫徹落實會議決議，在規(guī)定時 間內(nèi)完成工作任務(wù)，并及時匯報工 作進度。3分未按要求落實1項扣3分及時、全面?zhèn)鬟_醫(yī)院會議內(nèi)容，如： 每月院情通報會后3個工作日內(nèi)傳 達至每位職工。2分傳達不及時扣0.5分 傳達不全面扣1分 不傳達扣2分按通知要求按時上報各類信息1分逾期上報一次扣1分嚴格按程序制作各類標識標牌，按 規(guī)定張貼。2分損自制作一次扣1分 亂貼亂掛一次扣1分安金管埋

26、20分每月對科內(nèi)轄區(qū)消防設(shè)備設(shè)施進行 自查，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，并有記錄。6分每月安全自查，缺少一次扣0.5分月安全 保衛(wèi) 科科室人員做好防盜工作，加強防范 意識，做到有警必報3分出現(xiàn)因防范不到位，導(dǎo)致被盜事件， 一次扣0.5分；未及時上報被盜事件 一次扣0.5分。1 科內(nèi)落實安全工作負責(zé)人和項目 責(zé)任人管理。（現(xiàn)場檢查）2每班要有火災(zāi)及地震時人員疏散 的應(yīng)急分工。3. 科室設(shè)立庫房專兼職管理員，具 體負責(zé)庫房安全工作4. 科室建立應(yīng)急疏散預(yù)案5分一項安全制度不健全或落實不到位， 扣1分。年科內(nèi)每季度召開安全工作會議，根 據(jù)要求結(jié)合實際制定安全工作計 劃。有記錄。4分每季度安全會議，缺少一次扣1

27、分科室每年必須進行一次消防安全知 識培訓(xùn)、一次演練，并作好記錄， 存檔備查。2分缺一次扣1分。年內(nèi)出現(xiàn)安全責(zé)任事故，參照國家 法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，一經(jīng)認 定責(zé)任，實行一票否決。 pffl否決一日出現(xiàn)安全責(zé)任事故，一經(jīng)認定責(zé) 任，全年20分扣完工會 工作 10分嚴格按照醫(yī)院職工小家考核評比 細則組織建設(shè)、民主建設(shè)、安全建 設(shè)、溫暖建設(shè)、文明建設(shè)、效益建設(shè) 等6個方面的內(nèi)容建設(shè)職工小家。2分不合格扣2分年工會32工會 工作 10分積極參加院工會布置的各項文體活 動，并在抽調(diào)人員方面給予大力支 持，嚴格遵守活動安排時間2分科室對指令性活動不參與一次扣2 分；對抽調(diào)人員無故不支持或缺席的 一次扣1

28、分月工會工會 工作嚴格按照醫(yī)院規(guī)定進行科務(wù)公開， 對本科室職工要實行同工同酬，增 強科室績效分配的透明度3分科室無科務(wù)公開臺賬扣3分，績效分 配未記入臺賬一次扣1分，分配方案 未經(jīng)科室集體討論扣2分。月認真貫徹落實醫(yī)院職代會工作條 例?？剖衣毠ご硪皶r傳達和 貫徹落實醫(yī)院職代會決定，并積極 征集木片區(qū)職工意見和建議。3分對職代會作出的決定不傳達和貫徹 落實不到位的扣3分；職工代表無故 不參加職代會的一次扣1分精神 文明 10分按醫(yī)院規(guī)定每月組織職工政治學(xué) 習(xí)，有記錄。2分由黨辦牽頭，各黨總支、支部參加， 綜合考核后評定。年黨辦科室支持支部工作，積極參加支部 各項活動。2分和諧科室建設(shè)：科室班

29、子團結(jié)協(xié)作， 分工明確，管理規(guī)范，負責(zé)人認真 履職，科室風(fēng)淸氣正，無內(nèi)耗現(xiàn)象。3分科室不團結(jié)、有內(nèi)耗現(xiàn)象，扣3分服務(wù)質(zhì)量滿意度90%o3分下降一個百分點，扣1分。月無私自接受媒體采訪現(xiàn)象，無負面 報道在媒體曝光。一票否決凡有負面報道經(jīng)媒體曝光，扣10分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分對外公示科室投訴電話，指定專人 受理、處理投訴，實行首訴負責(zé)制。1分未公開投訴電話扣0.5分，無專人負 責(zé)扣0.5分。年紀監(jiān) 室有完整的投訴登記，每季度對投訴 進行總結(jié)、分析，提出整改措施。1分未建立投訴登記本扣1分，缺總結(jié)分 析一次扣0.25分?？苾?nèi)行風(fēng)建設(shè)教育培訓(xùn)（2次/年）1分查會議記錄、培訓(xùn)講稿、簽到冊，差 一次扣0.5分

30、。院內(nèi)違紀違規(guī)4分發(fā)生一例扣2分，暫停執(zhí)業(yè)扣4分。月非惡意投訴3分發(fā)生一例扣0.5分，直至扣完因違紀違規(guī)被上級部門通報批評、 處理，對醫(yī)院造成不良影響.ulf否決扣10分物價 管理 10分嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療 服務(wù)項目價格標準，禁止在國家規(guī) 定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴禁分 解項目收費、比照收費和重復(fù)收費5分發(fā)現(xiàn)一項扣0.5分月財務(wù) 部完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費用核 查制度，定期對患者費用進行核查， 不得多收、少收或漏收各項費用。3分發(fā)現(xiàn)一項扣0.5分收費投訴管理2分有效投訴一次扣1分嚴禁科室和個人私口收取費用、口 行進銷藥品材料等。一票否決扣10分科室行政 管理100分33科室行政

31、管理100分人力 資源 管理20分院情通報會和其他大型會議，各科 室負責(zé)人按要求提前將參會人員名 單上報人力資源部，因故不能到會 者，提前向會議組織部門請假，并 報人力資源部備案。6分未按要求在規(guī)定時間報送扣1分；無 故不參會一人次扣2分月人力 資源 部嚴格執(zhí)行上下班制度和勞動紀律管 理條例，無遲到、早退、擅離崗位、 曠工等現(xiàn)象5分有遲到、早退、脫崗現(xiàn)象，一人次扣 1分；曠工一人次扣5分，另按醫(yī)院 相關(guān)規(guī)定進行處理嚴格考勤管理，科室主任、護士長 為考勤工作第一責(zé)任人，職能科室 的考勤表必須由科主任（科長）簽 字認可。每月25至30日前考勤表 及時報送人力資源部?？记趹?yīng)真實、 及時、準確記載。2

32、分未在規(guī)定時間報送扣1分；虛報考勤 扣2分嚴格按照重慶三峽中心醫(yī)院職工 請銷假制度和重慶三峽中心醫(yī) 院院內(nèi)人員調(diào)動及外出請假的管理 暫行辦法執(zhí)行請假程序，完善手 續(xù)后方可離院。2分未按程序履行請假手續(xù)，扣1分；逾 期不歸又未續(xù)假扣2分。在不影響工作的前提下，合理安排 年休假。2分因工休假安排不合理，影響科室工 作，造成病員投訴的扣2分科室有人才梯隊培養(yǎng)和各級各類人 員培訓(xùn)計劃，有落實情況記錄3分缺任何一項，每項扣1分；無落實情 況記錄扣3分年預(yù)防 保健10分愛國 衛(wèi)生 （7分）就診、住院環(huán)境清潔、舒 適、安全2分發(fā)現(xiàn)壞境衛(wèi)生一處不符規(guī)定，扌口 0.5 分月預(yù)防 保健 科執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準 （

33、試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定2分發(fā)現(xiàn)無煙醫(yī)院執(zhí)行落實不好，一次扣0.5分開展健康教育、健康咨詢、 義診等多種形式公益性社 會活動，并按月報送。3分不積極配合醫(yī)院健康教育活動，一次 扣3分；漏報開展健康教育情況，一 次扣1分積極配合做好職業(yè)暴露職工健康管 理1分不積極配合，一次扣0.5分積極配合醫(yī)院特需服務(wù)工作1分不積極配合，一次扣1分預(yù)防 保健關(guān)注職工健康，積極替促科室職工 完成年度體檢。1分當年未完成職工體檢一人次，扌u 0.5 分年嚴格執(zhí)行計劃生育政策s有違反計劃生育政策的，一例扣10 分月34門診 工作 60分勞動 紀律20分準時到崗，按時開診，不得擅自離 崗。

34、20分遲到：5分鐘扣1分、10分鐘扣2分、 15分鐘扣5分、30分鐘扣10分。 早退：15分鐘內(nèi)扣分2 ;超過15分鐘 扣5分；超過30分鐘扣10分。 無故不出診：扣20分； 未按規(guī)定換崗：扣3分； 擅自離崗：1 普通脫崗扣2分；2脫 崗引起投訴扣5分月門診 部服務(wù)質(zhì)量15分執(zhí)行首診負責(zé)制，如遇特殊情況， 應(yīng)向病人做好解釋工作，并與相關(guān) 科室醫(yī)生做好交接工作。5分未按首診負責(zé)制執(zhí)行，被有效投訴一 次扣2分。必須處理好當日就診病人，對檢查 結(jié)果當日未冋者，坐診醫(yī)生必須告 知病人下一就診壞節(jié)，妥善處置好 病人。4分因病人處置不當，被有效投一次訴扣 2分。遇急重癥病人，及吋轉(zhuǎn)急診科或者 收住入院，不

35、得延誤病人救治時機。2分延誤病人救治吋機，一次有效投訴扣2分投訴笛理。4分一次有效投訴扣2分門診病歷15分按病歷書寫基本規(guī)范書寫門診 病歷15分1 主訴未寫扣2分； 2現(xiàn)病史未寫扣1分；3. 既往史未寫扣1分；4. 體格檢查未寫扣1分;5. 診斷未寫扣1分未使用電子病歷者，必須按規(guī)定手 工書寫門診病歷。1.主訴未寫扣2分； 2現(xiàn)病史未寫扣1分；3. 既往史未寫扣1分；4. 體格檢查未寫扣1分；5. 診斷未寫扣1分；6. 治療未寫扣1分。門診 診斷 證明10分按醫(yī)院門診診斷證明書規(guī)定出 具診斷證明10分1.偽造?？漆t(yī)生簽名，扌口 5分；2開具虛假證明，扌口 10分；3. 跨科開具診斷證明，扌口

36、3分；4. 診斷書聯(lián)和存根聯(lián)信息填寫不一 致，扣2分；5. 未按規(guī)定開具休假時限，扣5分；6. 無就診信息，開具診斷證明，扣2分。醫(yī)療 管理 220分醫(yī)療 質(zhì)量 管理 和制 度落 實160分科室一級質(zhì)控工作20分1.科室未建立質(zhì)量控制小組扣20分； 2科室偽造質(zhì)控資料扣20分；3. 科室質(zhì)控原始資料、質(zhì)控記錄不齊 或缺失扣10分；4. 科室未上報質(zhì)址月報資料扣10分， 未在規(guī)定時間上報扣5分；5. 科室質(zhì)量月報資料不全扣5分。月醫(yī)務(wù) 部35科室臺賬管理記錄本7個（科務(wù)會 記錄本、危重病人搶救記錄本、交 接班記錄木、醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄木、 疑難病例討論記錄本、死亡病例討 論記錄木、“危急值”報告記

37、錄本）。10分每缺1個記錄本扣5分，扣完為止； 記錄缺1次扣1分；記錄內(nèi)容不完善 扣0.5分。月嚴格落 實醫(yī)療 核心制 度侏包括危 重患者 搶救制 度、分 級護理 制度）（30分）首診負責(zé)制30分醫(yī)務(wù)部受理有效投訴一次扣5分。會診或院內(nèi)疑難病例討論無正當理由不參加一次扣2分，查證 會診人員資質(zhì)不符或會診不及時一 次扣1分。查對制度違反查對制度出現(xiàn)醫(yī)療差錯1次扣5 分，造成不良后果的根據(jù)嚴重程度扣10-30 分。手術(shù)安全核查制度未嚴格執(zhí)行制度1次扣5分，造成不 良后果的根據(jù)嚴重程度扣10-30分值班制度值班醫(yī)師值班期間無故脫崗1次扣20分，參加平診手術(shù)或平診會診一次 扣5分。手術(shù)準人未經(jīng)授權(quán)擅口

38、越級手術(shù)（操作）一次 扣5分。新技術(shù)、新項目未經(jīng)醫(yī)院審批擅自開展新技術(shù)、新項 目一次扣5分。病歷管理科室管理不善，導(dǎo)致病歷丟失，一份 扣10分，將病歷交患方自行復(fù)印、 保管的扣5分。危急值對醫(yī)技科室報告的“危急值”未作出 應(yīng)答處理扣5分，未在病歷中記錄的 扣2分。病歷書寫基本規(guī)范、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、三級醫(yī)師 查房制度按照我院醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細則執(zhí)行，抗菌藥物分級管理制度納入合理用 藥管理，臨床用血審核制度納入合理用血管理。合理用藥規(guī)范、科學(xué)、合理（25 分）25分按照我院醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細則 執(zhí)行，扣完為止。月合理用血輸血前準備（15 分）7分1. 無血型鑒定報

39、告單扣2分；2. 無輸血相關(guān)傳染病檢測報告單扣2分；3. 臨床用血申請單填寫每缺一項 扣1分；4. 擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)備血而未備血的扣1分；5. 同一患者一天用血n1600ml,未填 寫一次性大量用血審批表交輸血 科（急診用血除外）扣1分。月醫(yī)務(wù)部療量理制落 匠質(zhì)管和度實601分療量理制落 醫(yī)質(zhì)管和度實160分療理區(qū)管220分36醫(yī)療 質(zhì)量 管理 和制 度落實160 分合理輸血相關(guān)記錄 用血（15令4分包括輸血指征、輸血種類及輸血量、 有無輸血反應(yīng)、輸血后有病情分析及 效果評價記錄。無記錄一次扣2分， 記錄有缺陷一次扣1分。月醫(yī)務(wù) 部輸血不良反應(yīng)4分發(fā)生輸血不良反應(yīng)未及時報告輸血 科一次扣2分。臨

40、床路徑與特按照衛(wèi)計委要求開展臨床 定（單）路徑工作一般科室2個病種質(zhì)病種、重點學(xué)科（?？疲?量控制個病種（20 分）20分1、未開展臨床路徑工作扣10分；入 徑率、完成率未達要求扣5分；2、未按要求開展特定（單）病種質(zhì) 量控制扣10分，未按要求上報特定（單）病種質(zhì)量控制信息扣5分，上 報信息不完整的扣2分。病歷質(zhì)量30分發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分； 發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣5分，扣完為止； 其余病歷書寫缺陷按照我院醫(yī)療質(zhì) 量缺陷考核細則執(zhí)行。醫(yī)療安全嚴格落實醫(yī)患溝通制度，規(guī)范患者知情同意書的書寫10分1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例 無患者或家屬簽名的知情同意書按照 我院醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細則執(zhí)行；

41、2因醫(yī)患溝通不到位導(dǎo)致的有效投 訴一次扣2.5分，扣完為止。醫(yī)療不良事件上報10分科室發(fā)生醫(yī)療不良事件未在規(guī)定時 間內(nèi)上報，一次扣5分，扣完為止醫(yī)療 安全 60分發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛30分1.賠償金額20萬元，經(jīng)聽證舉證問 責(zé)確定有責(zé)任的，一次扣30分，扣 完為止。2.10萬元賠償金額20萬元，經(jīng) 聽證舉證問責(zé)確定有責(zé)任，一次扣20 分，扣完為止。3.1萬元s賠償金額10萬元，經(jīng)聽 證舉證問責(zé)確定有責(zé)任，一次扣15 分，扣完為止。4.賠償金額1萬元，經(jīng)聽證舉證問 責(zé)確定有責(zé)任，一次扣10分；醫(yī)療糾 紛有效投訴，一次扣5分，扣完為止。年科室投訴與糾紛管理10分1.科室處理投訴與糾紛不積極，一次

42、 扣5分；2科室未對醫(yī)療投訴乍糾紛進行分 析、討論孚安全教育，一次扣3分月指令 性任 務(wù)10分科室必須承擔指令性任務(wù)（突發(fā)事 件緊急救援、征兵體檢、高考體檢、 保健、疑難病例討論、院外會診、 義診等）5分1 .科室拒絕執(zhí)行突發(fā)事件緊急救援 任務(wù)、征兵體檢任務(wù)一次扣10分； 2科室拒絕執(zhí)行其他指令性任務(wù)一 次扣5分，扣完為止。醫(yī)療 管理220分豔5分無組織扣5分，缺一項制度扣2分， 未履行職責(zé)扣1分年質(zhì)控 與培 訓(xùn)10分1.參加醫(yī)院培訓(xùn)按要求上報人數(shù)，缺 一人次扣0.5分；科室培訓(xùn)缺一次扣2 分，2 口查缺一次扣2分，考核缺一次扣 1分；3.院感質(zhì)控會議記錄缺一次扣1分院感 科月手衛(wèi) 生1 .工

43、作中禁止佩戴手鏈與戒指 2配備非手觸式流動水洗手設(shè)施；3. 洗手皂液和干手設(shè)施配備齊全4. 護理車、治療車及每個床單元配 備速干手消毒劑（開瓶后有效期30 天內(nèi)）5. 速干手消毒劑消耗量至少6ml/ 床日。6. 手衛(wèi)生知曉率100%,手衛(wèi)生執(zhí)行 正磯率100%,依從性不低于90%7. 手清潔消毒效果監(jiān)測，合格率n 90%o15分1 現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，手 衛(wèi)生不知曉、不正確、該做手衛(wèi)生未 做，扣0.5分/人？次，2洗手設(shè)施不完善，一項扣2分，3. 查看科室速干手消毒劑床日消耗 量，每少1ml,扣1分，4. 效果監(jiān)測不合格扣0.5分，上級檢 測不合格扣2分。環(huán)境 管理1 病區(qū)各室布局合理

44、，清潔區(qū)、污 染區(qū)劃分明磯，標志清楚，潔具分 開使用。2病室每日通風(fēng)至少2次，必要時 空氣消毒，動態(tài)空氣消毒機按規(guī)范 使用。治療室、換藥室、搶救室、 血透室、新生兒室、燒傷病房每日 空氣動態(tài)消毒機或用紫外線燈管照 射進行空氣消毒一次，記錄規(guī)范。3. 空調(diào)通風(fēng)口、過濾網(wǎng)、空氣動態(tài) 消毒機每周清潔并有記錄4. 護士站、桌面、治療車、藥品柜、 門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠 標等，每天用消毒劑擦拭5. 病人床單元毎日濕式清潔，掃床 一床一套巾。6. 禁止在病房、走廊清點污被服， 使用專用收集袋分類收集7. 出院患者床單位進行終末消毒符 合要求。8. 病人直接接觸的被套、枕套等至 少每周更換一次，間接

45、接觸病人的 被褥、枕芯、床墊至少每季度消毒 一次。病區(qū)圍帝、窗帝至少每季度 清潔一次，有污染隨時清潔。15分1. 環(huán)境、設(shè)施不合理扣2分；2. 清潔消毒缺一次扣2分，不符合要 求扣1分3. 掃床巾未一床一巾，一床次扣0.5 分，在走廊清點被服,每次扣0.5分4. 終末消毒缺一次扣0.5分5. 未按規(guī)定更換被服，每床次扣0.5 分；未按規(guī)定清洗圍簾、窗簾，扣0.5 分/次。臨床病區(qū)感染笛理部分醫(yī)院 感染 管理100分38多重 耐藥 菌感 染及 重要 部位 感染 防控1 .知曉本科室多重耐藥定植或者感 染患者。2. 落實接觸隔離措施。3. 常握重要部位感染防控措施4. 操作中嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程5

46、. 重要部位感染防控措施能到落 實。15分1. 倚人次不知曉扣0.5分，2. 毎項隔離、防控措施未落實扣0.5 分，3. 抽問重要部位感染防控知識，每人 次不知曉扣1分，回答不全扣0.5分,4. 違反無菌操作每人次扣0.5分標準預(yù)防1 工作人員掌握隔離技術(shù)、標準預(yù) 防的的主要內(nèi)容。2能夠按規(guī)范使用防護用品，掌握 職業(yè)暴露上報流程，發(fā)生職業(yè)暴露 上報率100%。3. 遵守職業(yè)暴露預(yù)防措施，如安全 注射，環(huán)境控制、規(guī)范使用銳器盒。4. 遵守標準預(yù)防規(guī)程，工作人員必 須穿工作服，診療、護理操作過程 中按規(guī)定要求防護。5分1. 現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作 扣0.5分，2. 抽問標準預(yù)防的內(nèi)容，每人

47、次不知 曉扣1分，回答不全扣0.5分，3. 職業(yè)暴露未上報扣2分，上報不及 時扣0.5分，4. 未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。醫(yī)院感染 管理100分消毒隔離i 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技 術(shù)操作規(guī)程。2診療過程中凡進入人體組織或無 菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一 滅菌。3. 接觸人體皮膚粘膜的器械和用品 必須一人一用一消毒。4. 無菌物品按規(guī)范管理。5. 無菌持物鉗使用符合要求。6. 無菌溶液的使用嚴格執(zhí)行無菌技 術(shù)操作規(guī)范。7. 安爾碘開啟后有效期7天；酒精 瓶1周更換2次，容器每周清潔滅 菌2次。8. 有專人負責(zé)儀器、設(shè)備的清潔、 消畫 俘滬等笛理9各乘管道定

48、期消詔，消毒符合規(guī) 范。10.呼吸機濕化液、氧氣瓶濕化液用 無菌水，每日更換。ii 備用狀態(tài)的設(shè)備每周消毒一次， 使用中的設(shè)備每日消毒佗可復(fù)用診療器械送消毒供應(yīng)科 集中清洗、消毒、滅菌。13. 對于感染或攜帶多重耐藥菌的 病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用， 一人一用一消毒。14. 一次性物品不得重復(fù)使用，使用 前檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品 有無污跡。15分1 發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分，2消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分，3. 無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分，4. 無菌水缺更換每次每項扣0.5分，5. 次性物品復(fù)用一次扣5分，6. 消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分7. 多重耐藥

49、患者醫(yī)療設(shè)備未專用，缺一人次扣1分。月院感 科39醫(yī)院感染 管理100分感染病例監(jiān)測1.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3 次），應(yīng)立即報告科室主任、護士 長及值班醫(yī)生，同時報告感染管理 科，并及時協(xié)助調(diào)查和落實防控措 施，做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā) 報告流程和處置預(yù)案知曉率100%。2使用-次性無菌物品若發(fā)生熱源 反應(yīng)、感染或者其他異常情況，立 即停用，及時留取樣本送檢、詳細 記錄，報告感染管理科、醫(yī)務(wù)部、 護理部、器械管理中心，不得自行 做退貨處理。3.知曉本科室醫(yī)院感 染情況，包括發(fā)病率、病原微生物 種類、感染的部位等。5分1 .醫(yī)院感染暴發(fā)未及時上報扣10分， 未上報扣15分，2無菌物品引

50、起反應(yīng)處理不正確，1 次扣2分3.抽問木科室醫(yī)院感染情況，不知曉 一人次扣0.5分。月p/i-:學(xué)監(jiān) 測1.使用中消毒劑監(jiān)測：若使用含氯 消毒劑應(yīng)嚴格按要求比例配置，毎 日更換并監(jiān)測濃度，有記錄。2.酸 性氧化電位水（住院綜合大樓）ph 值監(jiān)測有記錄。3.2%戊二醛使用前 應(yīng)進行濃度測試，每周更換。4.空 氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手每季度監(jiān) 測一次并記錄。5.配合區(qū)疾控中心 完成衛(wèi)生學(xué)采樣，2次/年。6.紫外 線燈管毎周用75%的酒精擦拭，紫外 線指示卡每季度監(jiān)測一次，強度n 70uw/cm,有時間、強度、監(jiān)測人記 錄。5分1 消毒劑缺更換，每次扣1分；缺監(jiān) 測，一次扣1分。2監(jiān)測采樣、衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)

51、測，缺-次扣1分；缺記錄，一 次扣0.5分。3.紫外線監(jiān)測，缺一次 扣1分；缺記錄，一次扣1分。傳染 病管理1 .感染病人與非感染病人分開安 置；2確診或擬診傳染病人，在轉(zhuǎn) 院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的 隔離措施。3及時完成傳染病監(jiān)測、 采樣5分1. 未分開放置扣1分，引起投訴糾紛 的扣5分2. 未執(zhí)行隔離措施扣1分，3. 監(jiān)測采樣差1例扣2分醫(yī)療 廢物 處理1.知曉醫(yī)療廢物分類目錄，2.分類 收集、標識清楚，地面無撒落，3. 生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝， 垃圾桶有蓋。4.銳器盒使用吋注明 開啟時間，使用后的銳器第一時間 放入銳器盒，禁止二次分撿，容量 不超過2/3,使用時間不得超過2天,

52、 盒蓋扣緊，不得重復(fù)使用。5醫(yī)療 廢物回收登記及時規(guī)范（日產(chǎn)日 清），簽名完整，登記本至少保存3 年。6.嚴禁醫(yī)療廢物流失。5分1 分類目錄不知曉每人次扣0.5分2. 垃圾處置不合理每次扣0.5分，3. 銳器盒使用不規(guī)范每個扣0.5分，4. 登記不合要求每項扣0.5分，5. 醫(yī)療垃圾有流失扣5分院感 科醫(yī)保 管理120分履行協(xié)議嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策（含職工醫(yī) 保、居民醫(yī)保、工傷保險、生育保 險、離休干部、二等乙級殘軍保險）,10分 認真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，做到合理 檢查、合理用藥、合理治療。1 .違反國家醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié) 議的行為，視情節(jié)輕重，扣1-5分。2.違規(guī)檢查、用藥、治療，醫(yī)院查處 一次