1食品流通許可證新辦申請(qǐng)書

1、食品流通許可申請(qǐng)書名 稱：申請(qǐng)口期：1. 屮請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的屮請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)卬件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)卬件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫屮請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書及其填報(bào)說明。填報(bào)說明1. 申請(qǐng)人指：新設(shè)食品經(jīng)營金業(yè)申請(qǐng)食品流通許可，該金業(yè)的投資人為許可申請(qǐng)人；

2、已經(jīng)領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請(qǐng)食品流通許可，該企業(yè)為許可申請(qǐng)人；企業(yè)分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 食品流通許可，設(shè)立該分支機(jī)構(gòu)的企業(yè)為許可中請(qǐng)人；個(gè)人新設(shè)中請(qǐng)或者個(gè)體工商戶中請(qǐng) 食品流通許可，業(yè)主為許可申請(qǐng)人。2. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3. 經(jīng)營場所耍明確到門牌號(hào)、房間號(hào)。如無門牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。4. 負(fù)責(zé)人指：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé) 人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主：農(nóng)民專業(yè)合作社的法 定代表人。5. 主體類型選填其中一-項(xiàng)。6. 經(jīng)營期限：新增食品流通許可項(xiàng)目的營業(yè)執(zhí)照期限低于3年或申請(qǐng)人申

3、報(bào)的經(jīng)營期限 低于3年的，按照營業(yè)執(zhí)照期限或申請(qǐng)人申報(bào)的經(jīng)營期限核定。分支機(jī)構(gòu)核定有效期限不能 超過總公司的有效期限。經(jīng)營期限超過3年的，許可證有效期限核定為3年。7. 申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營情況選擇經(jīng)營方式和經(jīng)營項(xiàng)目其屮的一項(xiàng)，并在屮打人8. 食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；食品安全專業(yè)技 術(shù)人員是指：從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由金業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要白 行確定。個(gè)體工商八的食甜安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作可山業(yè)主承擔(dān)。9. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。10. 經(jīng)營場所的使用證明根據(jù)實(shí)際情況提供以下一種:口

4、有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件； 租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的， 屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明購房合同及房屋銷售許可證復(fù)卬件；屬非城鎮(zhèn)房 屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí) 照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。11. 預(yù)包裝食品指經(jīng)預(yù)先定最包裝，或裝入（灌入）容器屮，向消費(fèi)者直接提供的食品。 散裝食品指無預(yù)包裝的食品、食品原料及加工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加 工的原糧、鮮凍畜禽產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料，經(jīng) 加工制成的產(chǎn)品，包括：液

5、體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉類（全脂乳粉、 脫脂乳粉、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉 乳、全脂加糖煉乳、調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶汕、奶汕、無水奶汕）；干 酪類（原干酪、再制干酪）；其他乳制品類（干酪素、乳糖、乳清粉等）。12. 現(xiàn)場制售食品行為指：在商場、超市、批發(fā)市場、農(nóng)貿(mào)市場、零售市場等商品集中 流通地，僅通過即時(shí)制作加工向消費(fèi)者提供食品，不提供消費(fèi)場所及設(shè)施服務(wù)的行為；在非 商品集中流通地和食品生產(chǎn)、餐飲服務(wù)企業(yè)外的糕餅店、面包房等通過即時(shí)制作加工向消費(fèi) 者提供食品的行為。食品流通許可申請(qǐng)表名稱經(jīng)營場所郵政編碼

6、負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)口，集體企業(yè)口，股份合作企業(yè)口，聯(lián)營 企業(yè)口，有限責(zé)任公司口，股份有限公司口，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口， 合伙企業(yè)口，其他企業(yè)口；外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè) ,屮外合作經(jīng)營企業(yè)口，外資企業(yè)口，外商投資股份有限公司 ;個(gè)體工商戶口；農(nóng)民專業(yè)合作社口。經(jīng)營期限 3年以內(nèi)：經(jīng)營至年刀止口3年（含）以上房屋使用 方式口有口、租賃口、無償使用口產(chǎn)權(quán)人e-mail許可范圍經(jīng)營方式：批發(fā)口、零售口、批發(fā)兼零售口、現(xiàn)場制售（商品流通集中地）口、現(xiàn)場制售（非商品流通集中地僅限糕餅店、面包房）口經(jīng)營項(xiàng)目:預(yù)包裝食品口、 散裝食品口、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口乳制

7、品（不含嬰幼兒配方乳粉）口本單位（本人）承諾，所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。中請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員.專業(yè)技術(shù)人員情況登記表姓名性 別民 族詳細(xì)現(xiàn)住址身份證件名稱 及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（需提供身份證復(fù)印件）食品安全管理人員專業(yè)技術(shù)人員食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品牛產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被 吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，木表所填內(nèi)容不含虛假成

8、份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員簽字（蓋章）：負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員身份證復(fù)印件粘貼處指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品流通許可和關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1. 同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見; 2同意口不同意修改口備材料中的填寫錯(cuò)誤；3同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4. 同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5. 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：口 年 月 日至年 月代理人簽字：代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）申請(qǐng)人簽字或加

9、蓋公章：年 月 日注：1屮請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；屮請(qǐng)人是自然人的由其木人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由申請(qǐng)人選擇“同意”或“不同意，并在屮打5第5項(xiàng)按 委托內(nèi)容自行填寫。與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)備.工具清單企業(yè)名稱（蓋章）：空調(diào)機(jī)電風(fēng)扇電腦打印機(jī)電話機(jī)傳真機(jī)辦公桌椅運(yùn)輸車貨架展示臺(tái)（柜）防潮隔離板手推車購物籃臺(tái)式電子秤保溫柜冷凍冷藏柜消毒柜溫濕度計(jì)洗手消毒設(shè)施清潔容器夾取食品的工具防塵罩防鼠器具滅蚊（蠅）燈紅外線燈垃圾桶拖把、水桶等清潔工具其他設(shè)備、工具：注：請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)填寫數(shù)字表示設(shè)備、工具數(shù)量，無可用“0”表示或不填?？臻g設(shè)施平面圖:與食品經(jīng)營相應(yīng)的操作流程（請(qǐng)用文字表述）:食

10、品安全管理制度一、進(jìn)貨查驗(yàn)及記錄制度（-）嚴(yán)格審驗(yàn)供貨商（包括銷售商或者直接供貨的生產(chǎn)者）的許可 證和食品合格的證明文件，包括營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證或者流通許可證、 標(biāo)注通過有關(guān)質(zhì)量認(rèn)證食品的相關(guān)質(zhì)量認(rèn)證證書、進(jìn)口食品的有效商檢證 明、國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢驗(yàn)檢疫食品的檢驗(yàn)檢疫合格證明等文件。（二）實(shí)行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，可以由企業(yè)總部統(tǒng)一 查驗(yàn)供貨者的許可證和食品合格的證明文件，進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄。（三）索取和查驗(yàn)的文件應(yīng)當(dāng)按供貨商名稱或者食品種類整理建檔備 查，保管期限不少于2年。（四）購入食品時(shí)，索取供貨商出具的正式銷售發(fā)票，或者索取有供 貨商蓋章或若簽名的銷售憑證，銷售憑證應(yīng)當(dāng)

11、記明食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、 生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、銷貨日期、供貨者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。（五）選擇賬簿登記、單據(jù)粘貼、電子文檔等其中一種方式建立進(jìn)貨 臺(tái)賬。食品進(jìn)貨臺(tái)賬保存期限不少于2年。（六）食品安全管理人員定期查閱進(jìn)貨臺(tái)賬和檢查食品的保存與質(zhì)量 狀況，對(duì)即將到保質(zhì)期的食品，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)貨臺(tái)賬中作出醒ii標(biāo)注，并將食 品集中陳列或者向消費(fèi)者作出醒口提示；對(duì)超過保質(zhì)期或者腐敗、變質(zhì)、 質(zhì)量不合格等不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，應(yīng)當(dāng)立即停止銷售，撤下柜臺(tái) 銷毀，并追回已經(jīng)售出的食品。食品的處理情況應(yīng)當(dāng)在進(jìn)貨臺(tái)賬中如實(shí)記 錄。二、庫房管理制度（-）食品與非食品應(yīng)分庫存放，或設(shè)專門區(qū)域，不與有毒有害物品 同庫存

12、放。（-）食品倉庫實(shí)行專用并設(shè)有防鼠、防蠅、防潮、防霉、通風(fēng)的設(shè) 施及措施，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。（三）食品應(yīng)分類、分架、隔墻隔地存放。各類食品有明顯標(biāo)志，有 異味或易吸潮的食品應(yīng)密封保存或分庫存放，易腐食品要及時(shí)冷藏、冷凍 保存。（四）貯存散裝食品的，應(yīng)在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的 名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。（五）建立食品進(jìn)出庫專人驗(yàn)收登記制度，定期清倉檢查，防止食品 過期、變質(zhì)、霉變、生蟲，及時(shí)清理不符合食品安全要求的食品。（六）食品倉庫應(yīng)經(jīng)常開窗通風(fēng)，定期清掃，保持干燥和整潔。（七）工作人員應(yīng)保持個(gè)人衛(wèi)生。三、食品衛(wèi)生保障制度（一）食品與非食品、生食品與熟食品

13、分開擺放，避免食品交叉感染。（二）展示食品的貨架、用具必須在展示食品前進(jìn)行清潔消毒，并定期 進(jìn)行保潔、消毒，用具不混用、不亂用。（三）銷售直接入口的食品必須有完整的包裝或防塵容器盛放，使用無 毒、清潔的售貨工具。（四）展示柜的玻璃、架子、燈罩、價(jià)格牌不得直接接觸食品，展示的 食品不得直接散放在貨架上。（五）銷售人員必須持有有效健康證明上崗，穿戴整潔，并保持個(gè)人衛(wèi) 生。（六）配備專職或兼職食品衛(wèi)生管理人員，負(fù)責(zé)各項(xiàng)衛(wèi)生制度的監(jiān)督落 實(shí)工作。（七）進(jìn)行定期或不定期衛(wèi)生檢查，檢查內(nèi)容應(yīng)包括從業(yè)人員個(gè)人衛(wèi)生 狀況；陳列的各種防護(hù)設(shè)施設(shè)備，冷藏、冷凍設(shè)施衛(wèi)生和運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及周 圍環(huán)境衛(wèi)生。（八）發(fā)現(xiàn)問題，

14、市衛(wèi)生管理人員跟蹤改正。（九）每次檢查，都必須有記錄。記錄必須完整、齊全，并存檔。四、從業(yè)人員食品安全知識(shí)培訓(xùn)和健康檢查制度（一）制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織管理人員、從業(yè)人員參加食品安全知識(shí)、 職業(yè)道德和法律、法規(guī)的培訓(xùn)以及操作技能培訓(xùn)。（二）新參加工作的人員包括實(shí)習(xí)工、實(shí)習(xí)生必須經(jīng)過培訓(xùn)后方可上崗。（三）建立從業(yè)人員食品安全知識(shí)培訓(xùn)檔案，將培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、 考核結(jié)果記錄歸檔，以備查驗(yàn)。（四）食品安全管理人員負(fù)責(zé)組織本單位從業(yè)人員的健康檢查工作，建 立從業(yè)人員健康檢查檔案。（五）食品經(jīng)營人員必須每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可參加 工作，不得超過期限使用健康證明。（六）患有痢疾、傷寒、病毒

15、性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有 活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲岀性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員， 不得從事接觸直接入口食品的工作。日期:巾請(qǐng)人簽名（蓋章）:食品類別申報(bào)表企業(yè)名稱（蓋章）:食品類別相應(yīng)說明食用油包押；動(dòng)物油、植物油等食用油 t保包扌舌預(yù)包裝葡萄干、桂圓、柿餅等干果堅(jiān)果包插預(yù)包裝瓜子、開心果、花生、杏仁等堅(jiān)果肉類熟食制品包扌舌熟食制品、其他肉制品等蛋及蛋類制品包描經(jīng)過加工的蛋類制品，包描皮蛋、五香蛋、熏蛋等面粉包扌舌普通面粉、精制面粉、小麥粉、餃子粉等米面制品包描饅頭、包子、餃子、年糕、粽子、面條等烘焙食品包扌舌刀餅及面包、糕點(diǎn)、餅干等烘焙食品豆制品包扌e腐乳、豆豉、腐竹等

16、豆制品糖果蜜餞包括巧克力、水果糖、果凍、果脯、布丁、蜂蜜等冷凍飲品包插冰淇淋、冰棍、食用冰等冷凍飲品方便食品包扌舌方便面、八寶粥、速凍餃子等方便食品罐頭包描水果、肉類、魚類、蔬菜等罐頭制品烹調(diào)佐料包扌舌醬油、鹽、醋、口糖等烹調(diào)佐料腌制品包插咸菜、泡菜、醬菜等腌制品酒精飲料包括瓶裝口酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精飲料非酒精飲料包插礦泉水、果汁飲料、固體飲料等非酒精飲料茶（不包含茶飲料）茶（不包含茶飲料）咖啡、可可咖啡、可可乳制品（不包扌&嬰幼兒乳 粉）液體乳、乳粉、煉乳、乳脂肪、干酪、其他乳制品（干酪素、 乳糖、乳清粉等）嬰幼兒乳粉嬰兒乳粉等嬰幼兒食品其他食品（此項(xiàng)內(nèi)容由中請(qǐng)人填寫）注：請(qǐng)根據(jù)所經(jīng)銷的產(chǎn)品類型在“食品類別”欄目上的“”打“廠。此表務(wù)必?fù)?jù)實(shí)填寫;審核意見表業(yè)務(wù)號(hào):名稱經(jīng)營場所負(fù)責(zé)人許可范圍屮請(qǐng)事項(xiàng)許可期限年月日至年月日審查意見經(jīng)審査，申請(qǐng)人捉交材料齊全、