3等級醫(yī)院護理檢查要點

1、四、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(一)護理管理組織編 號評審內(nèi)容檢査要點檢査方法218護理管理組 織體系健全。(1)護理管理體系建設納入1矢院總體發(fā)展1=1標屮，有 護理管理規(guī)劃、年度計劃與總結。查看相關資料，詢問分管院長要點：查看醫(yī)院總體規(guī)劃中是否有護理管理體系建設，是否有護理部近年規(guī) 劃和年度計劃和總結；詢問分管院長是否了解護理部主要工作。評分標準：0分：無規(guī)劃、讓劃，分管院長不了解；1分：有規(guī)劃、計劃，分 管院長不了解；2分：有規(guī)劃、計劃，分管院長部分了解；3分：有規(guī)劃、計 劃，分管院長了解(2)健全護理組織管理體系，三級關院實施護理部一 科護士長一護士長三級管理體系，二級更院實施二級 及以上

2、的管理體系，實行分級管理，職責明確。査看相關文件，隨機詢問各級護理管理人員各1名要點：查看關院文件，詢問護理部主任、科護士長和護士長各1名，了解職 責是否明確。評分標準：0分：未實行三級管理；1分：三級管理，2人職責不明確；2分： 三級管理，兩人職責明確；3分：三級管理體系明確，三人對職責明確。(3)分管院長定期參與護理部工作會議，對相關問題 進行指導和協(xié)調(diào)。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：抽查護理部會議記錄，詢問分管院長，詢問護理部主任、護士長各1 名；評分標準：0分：無分管院長參加會議記錄；1分：有記錄，兩人冋答不一致；2分：有記錄，兩人回答一致；3分：有記錄，三人回答一致。(4)有介

3、理的護理管理人員配置、聘用和考核制度。査看相關資料，隨機詢問護士長和護士要點：查看人事科和護理部資料，隨機詢問護士長和護士各1名評分標準：0分：未實施或全部不知；1分：兩人以上知道；2分：兩人以上 知道，并實施；3分：三人及以上知道，并落實。(5)護丄長以上人員接受管理培訓，有外出學習培訓 記錄。查看相關資料，管理者外出學習培訓率每年至少達30%以上要點：抽查護理部所有護士長及以上管理人員外出學習記錄(學分證) 評分標準：0分：無外出學習記錄；1分：培訓率小于10%； 2分：培訓率小 于20%； 3分:培訓率30%以上。219護理工作制 度、崗位職 責、護理常 規(guī)、操作規(guī)程 完善。(1)各級各

4、類護理人員崗位職責明確，各項護理制 度、規(guī)程、常規(guī)、應急預案齊全。查看相關資料，隨機詢問各級各類護理人員要點：抽查護理部是否有符合醫(yī)院實際情況的制度、職責、規(guī)程等資料，隨 機詢問3名不同科室護理人員崗位職責。評分標準：0分：無制度、職責、規(guī)程等資料；1分：資料齊全，僅一人知曉； 2分：資料齊全，兩人知曉；3分：制度齊全、規(guī)范，三人均知曉。(2)適時修訂護理制度并有修訂時間標識。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：檢查護理部制度是否有時間標識，詢問護理部人員評分標準：0分：制度無時間標識；1分：有時間標識，但制度陳1口； 2分： 部分制度有時間標識；3分：所有制度均有時間標識，制度能根據(jù)情況及時

5、修 訂(3)定期開展護理管理制度的培訓，有記錄。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部和科室培訓記錄，隨機詢問3名護士評分標準：0分：無任何培訓記錄，或有培訓但護士均不知曉；1分：護理部 和科室有培訓記錄；1名護士知曉;2分:護理部和科室有培訓記錄,2名護 士知曉；3分：護理部和科室培訓記錄齊全，3名護士均知曉。 (4)各級護理管理者對護理工作制度的落實有監(jiān) 督、考核、評價，并有記錄。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部和護士長對制度的督促檢查考核記錄，是否有改進措施和 效果評價；隨機詢問3名護士對制度的知曉情況評分標準：0分：無檢查記錄，或護丄均不知曉；1分：有檢查記錄，2

6、名以 上護士知曉；2分：有檢查記錄和改進措施，2名護士知曉；3分：有檢查記 錄和改進措施，3名護士均知曉。 (5)建立健全護理管理會議制度，對存在的問題有 分析、反饋及處理意見。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部會議記錄，詢問3名護士長評分標準：0分：無制度，或有制度，但無會議記錄，護士長不知曉；1分： 有制度，有會議記錄，但無解決問題記錄，1名護士長知曉；2分：有制度， 有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，2名護士長知曉；3分： 制度健全，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，3名護士長均 知曉220實行護理目 標管理責任 制。(1)護理部結合醫(yī)院實際情況制定切

7、實可行的目標 管理方案。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部是否有id標管理計劃或方案，并有實施記錄，是否對考核 結果進行改進的記錄，隨機詢問護理部人員1名評分標準：0分：無方案，或有方案，但無實施記錄；1分：有計劃或方案， 有實施記錄，但無考核評價記錄；2分：有計劃或方案，有實施、考核和評價 記錄；3分：有計劃或方案，有實施、考核評價反饋記錄，并有改進措施和效 果評價，或有質(zhì)量改進項1=1。(2)在實施方案過程中，各級護理管理部門根據(jù)職責 分工，確定完成時間與要求。(3)按目標與要求進行考核與評價。(4)對考核結果進行反饋并進行持續(xù)質(zhì)量改進(使 用合適的管理工具)。(二)護理人力資

8、源管理編號評審內(nèi) 容檢査要點檢査方法221有明確的護士 管理規(guī)定和崗 位培訓計劃(1)對護士實施分級管理。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部是否有護士分級管理的方案，并有實施記錄，隨機詢問護士 長、護士各1名對分級管理的知曉度。評分標準：0分：無方案，或有方案但未實施，護士長或護士均不知曉；1分： 有方案，已實施，1人知曉；2分：有方案，已實施，但無護士評價記錄，護 士長、護士均知曉；3分：有方案并實施，有護士評價記錄，護士長、護士均 知曉。(2)建立護理專業(yè)技術人員崗前培訓，建立專科護 丄培養(yǎng)計劃與師資培養(yǎng)計劃。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看新護士崗前培訓記錄，查看護理

9、部是否有專科護士培養(yǎng)計劃，是否 有人員參加專科護士培訓，如為專科護士培養(yǎng)基地的醫(yī)院必須有師資培養(yǎng)計 劃。隨機詢問新護士 3名、護士長1名和?？谱o士 1名。評分標準：0分：無任何相應的計劃，或有計劃，但無培訓記錄，或護士均不 知曉；1分：有計劃，有培訓記錄，1人知曉；2分：有計劃，有培訓記錄，2 人知曉；3分：有計劃，有培訓記錄，3人以上知曉。(3)有中級職稱以上護士外出學習計劃及實施記 錄，每年應至少有1/3以上參加過一類學分護理及 相關繼續(xù)教育査看相關資料，隨機詢問相關人員。要點：查看護理部培訓計劃，是否有中級職稱以上護士學習安排，查看外出學 習記錄(一類學分學分證)，隨機詢問3名中級職稱以

10、上護士。評分標準：0分：有計劃；但無外出學習記錄；1分：有計劃，一類學分獲得 率小于1/5； 2分：有計劃，一類學分獲得率小于1/4；3分：有計劃，一類學分獲得率大于l/3o（4）定期評估各級護理人員的資質(zhì)，建立護理人員 專業(yè)技術檔案，有記錄。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理人員專業(yè)技術檔案是否齊全，是否有護士長對護士定期評價的 記錄。隨機詢問護士 3名。評分標準：0分：無檔案，護士不知曉；1分：有檔案，有評價記錄，護士不 知曉；2分：有檔案，有評價記錄，2名護士知曉；3分：檔案齊全，有評價 記錄，護士均知曉。222護理單元護士 配置合理,有 緊急狀態(tài)下護 理人力資源調(diào) 整預案。（

11、1）護理單元的護士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結介實 際工作量配置。査看人事科、護理部相關資料要點：杳看人事科和護理部有關各科室護理人員配置情況評分標準：0分：人力配置嚴重不足（三甲醫(yī)院全院w1:o. 5、病房平均w1:o. 3, 三乙全院wl:0.45、病房平均1:0. 28,二甲全院1:0. 40、病房平均w 1:0.25） ； 1分：人力配置略有不足；2分：重點部門人力配置符介要求；3 分：所有人力配置符合衛(wèi)牛部要求。（2）護理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預案， 對調(diào)配方案屮的預備人員有相應的技能培訓。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部是否有預案和培訓記錄，隨機詢問預備人員3名評分

12、標準：0分：無預案，無培訓記錄，或人員不知曉；1分：有預案，有培 訓記錄，但人員不知曉；2分：有預案，有培訓，2名護士知曉；3分：有預 案，有培訓記錄，護士全部知曉。（3）各護理單元根據(jù)工作量變化實施彈性排班。夜 班、屮午班、節(jié)假口護理人員配備介理。査看病區(qū)護士排班本要點：抽查3個臨床科室的排班木，人員配備是否介理。評分標準：0分：人員配備嚴重不足，不能滿足臨床需要；1分：人員配備不 足，但能實施彈性排班，基本滿足需要；2分：人員配備基本合理，有彈性排 班；3分：人員配備介理，能滿足臨床需要。（4）實行護理人員同工同酬。查看人事科相關資料，詢問若干名合同護士要點：查看人事科關于非正式編制護士的

13、工資、獎金、福利、醫(yī)保、公積金、 培訓、晉升晉級等待遇是否與同級別的編內(nèi)護士相同，隨機詢問3名非正式編 制護士。評分標準：0分：所有待遇均與編內(nèi)護士不同；1分：3項以上待遇相同；2分： 5項以上待遇相同；3分：所有待遇均與編內(nèi)護士相同。(三)臨床護理管理編 號評審內(nèi)容檢査要點檢査方法223根據(jù)分級護理 的原則和要求， 實施護理措施。(1)建立分級護理制度。査看相關資料，隨機詢問相關人員要點：查看護理部是否有分級護理制度，隨機詢問護士3名對制度的知曉度 評分標準：0分：無制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制 度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。(2)患者的護理級別與病情相符

14、，并有相應的 級別標識。實地査看要點：查看三名患者護理級別是否與病情相符，并符介相應的級別標識。 評分標準：0分：級別與病情全部不符；1分：1人級別與病情、標識符合或 2人級別與病情符介、標識有不符；2分：2人級別與病情、標識符合或3 人級別與病情符介、標識有不符；3分：3人級別與病情、標識符介(3)護士掌握所管患者的護理級別及相應的護 理內(nèi)容。實地查看，詢問護士要點：詢問1名護士所管患者的護理級別及相應的護理內(nèi)容。評分標準：0分：級別均不符、護理內(nèi)容不清；1分：1人級別符介，護理內(nèi) 容知曉40%； 2分:2人級別符合,護理內(nèi)容知曉60%； 3分：級別均符合,護 理內(nèi)容知曉90%以上。(4)護

15、士對各級別患者進行評佔，并按要求落 實相應的護理措施實地査看，隨機詢問相關人員要點：抽查三名患者，查看護士是否對患者進行評估，并落實相應護理措施。 評分標準：0分：均無評估，護理措施不落實；1分：評估內(nèi)容不全、護理措 施落實40%； 2分：評估內(nèi)容不全，護理措施落實60%； 3分：評估全面， 護理措施落實90%以上。 (5)護理管理部門對分級護理工作進行指 導、檢查、反饋和持續(xù)改進，并有相應記錄。查看相關資料，隨機詢問相關人員要點：抽查護理部或護士長資料，隨機檢查三個病區(qū)評分標準：0分：三個病區(qū)均無檢查記錄；1分：有檢査記錄，1個病區(qū)有檢 查記錄；2分：二個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有分析、整

16、改和評價；3分： 三個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有有分析、整改和評價，體現(xiàn)持續(xù)改進224有危重患者護 理常規(guī)，實施安 全的護理操作， 記錄規(guī)范。(1)有危重患者護理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實 施護理。實地査看，査看相關資料，詢問患者、護士要點：實地查看三個科室是否有危重患者護理常規(guī)，患者措施落實情況評分標準：0分：均無常規(guī)，措施未落實；1分：有常規(guī)，措施落實率40%； 2 分：有常規(guī)，護理措施落實率70% 3分：有常規(guī)，護理措施落實到位。(2)護理人員寧握所管危重患者的病情，及時、 客觀填寫危重患者護理記錄。査看護理記錄，詢問患者、分管護士要點：隨機抽查3份危重患者護理記錄(icu1份，病房2份)

17、，詢問3名護 士所管患者病情評分標準：0分：護理記錄不及時、不客觀3處及以上，或詢問三名護士病情 均不清或不符。1分：病情學握1/3,護理記錄不及時或不客觀2處及以下： 2分：病情掌握2/3,護理記錄不及吋或不客觀1處；3分：病情掌握90%以 上，護理記錄及時、客觀。(3)有完善的交接制度并嚴格執(zhí)行。實地査看，詢問護士要點：查看3個科室有無交接制度及交接情況(其中實地查看早交接班1次)。 評分標準：0分：無制度、無交接；1分：有制度、無交接；2分：有制度、 有交接但內(nèi)容不完整；3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。(4)對行動受限的危垂患者有評估和安全防范 措施。實地査看，査閱相關資料，詢問護士

18、、患者要點：查看三名危重患者安全防范措施是否落實，有無相應記錄。評分標準：0分：措施不落實，無評估與防范措施記錄，護丄対評估與措施內(nèi) 容不清；1分：措施落實1/3,評估與防范措施記錄不全;2分：措施落實2/3, 評估內(nèi)容與防范措施記錄欠全；3分：措施落實到位，相應記錄完整(5)病情危垂患者轉(zhuǎn)運時有保護人員陪同，并 有交接記錄。實地查看，查閱護理記錄，詢問護士、患者要點：實地查看危垂患者轉(zhuǎn)運時有無醫(yī)護人員陪同，有無交接記錄，詢問護 士交接內(nèi)容。評分標準：0分：無陪同及交接記錄；1分：有陪同無交接記錄或無陪同有出 入科記錄；2分：有陪同及交接記錄，護士交接內(nèi)容不全；3分：有陪同及 交接記錄，護士交

19、接內(nèi)容全面(6)有創(chuàng)護理操作實施風險告知(如picc等)。實地査看，查閱相關資料，詢問護士、患者要點：查看3名實施有創(chuàng)護理操作患者有無風險告知的相關記錄，詢問患者 或家屬、護士是否知曉相應內(nèi)容。評分標準：0分：無風險告知的相關記錄，患者或家屬不知情；1分：有相關 記錄，患者或家屬對告知內(nèi)容略有了解；2分：有相關記錄，患者或家屬對告 知內(nèi)容了解不全面；3分：有相關記錄，患者或家屬、護士知曉告知內(nèi)容。(7)對危重患者護理質(zhì)量進行專項評價。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看科室有無危重患者護理質(zhì)量專項評價評分標準：0分：三個科室無危重患者護理質(zhì)量專項評價內(nèi)容；1分：一個科 室有危重患者護理質(zhì)量專項

20、評價；2分：二個科室有危重患者護理質(zhì)量專項評 價，對存在問題有分析與整改；3分：三個科室均有定期對危重患者進行護 理質(zhì)量專項評價，對存在問題有分析、整改、評價。225遵醫(yī)囑為 患者提供用藥 和輸血治療服 務。(1)有護理單元藥品管理制度。查看相關資料要點：抽査科室護理單元藥品管理制度及落實情況。評分標準：0分：無護理單元藥品管理制度；1分：有護理單元藥品管理制度， 未按制度落實；2分：有護理單元藥品管理制度，制度落實不到位3分：有 護理單元藥品管理制度，制度落實率90%以上(2)有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制 度，并認真執(zhí)行。實地查看，查閱相關資料，詢問護士、病人要點：查看科室有無用藥、

21、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，詢問相關內(nèi) 容并實地查看護士執(zhí)行情況，詢問3名病人相關情況評分標準：0分：無規(guī)程、無查對制度；1分：有規(guī)程及查對制度，護士知 曉及執(zhí)行率30%； 2分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率60%；3分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率90%以上。(3)護士遵保囑正確給藥，掌握觀察要點、不 良反應及意外情況的處理。實地査看，查閱相關資料，詢問護士、病人要點：查看護丄是否按醫(yī)囑止確給藥，詢問3名護丄本?？浦攸c紗物觀察要 點、不良反應及意外情況的處理，詢問3名病人相關情況。評分標準：0分：未實施正確給藥；1分：按1矢囑正確給藥，護士對藥物觀察 要點、不良反應及意外情況

22、的處理知曉率30%； 2分：按1矢囑正確給藥，有重 點紗物觀察制度，護士對藥物觀察要點、不良反應及意外情況的處理知曉60%； 3分：按供囑正確給藥，有垂點藥物觀察制度，護士對藥物觀察要點、不良反 應及意外情況的處理知曉90%以上。(4)知曉輸血操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。實地查看，查閱相關資料，詢問護士要點：查看護士是否按輸血操作規(guī)程執(zhí)行，科室有無輸血操作規(guī)程，詢問3 名護士是否知曉，詢問近日輸血病人3名了解護士執(zhí)行情況評分標準：0分：科室無輸血操作規(guī)程，未按輸血操作規(guī)程執(zhí)行；1分：有輸 血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢問護士 1人知曉；2分：有輸血操作規(guī)程， 部分按規(guī)程執(zhí)行，詢問護士 2名知曉；3分：

23、有輸血操作規(guī)程，并嚴格按規(guī)程 執(zhí)行，詢問護士均知曉(5)按照規(guī)范進行輸血過程的觀察，制定輸血 反應的處理預案。實地查看，查閱相關資料及護理記錄，詢問護士要點：查看護士是否按規(guī)范進行輸血過程的觀察及護理記錄；科室有無輸血 反應的處理預案，詢問3名護士是否知曉評分標準：0分：未按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護理記錄，科室 無輸血反應的處理預案；1分：未按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護 理記錄，有輸血反應的處理預案；2分：有輸血過程的觀察，輸血反應有護理 記錄，有輸血反應的處理預案，詢問護士 2名知曉；3分：按規(guī)范進行輸血過 程觀察，輸血反應有護理記錄，有輸血反應的處理預案，詢問護士均知

24、曉。226保障儀器、 設備和搶救物 品的有效使用。(1)儀器設備有口查及相關部門檢查記錄。實地査看，査閱相關資料要點：抽查三個科室儀器設備有無自查及相關部門檢查記錄評分標準：0分：無自查及相關部門檢查記錄；1分:1/3科室有自查無相關 部門檢查記錄；2分：2/3科室有口查及相關部門檢査記錄；3分：科室均有 自查及相關部門檢查記錄 (2)有儀器設備使用培訓，護士能熟練、正 確操作木科急救儀器。實地査看，査閱相關資料，考核2名護士要點:查看科室有無儀器設備使用培訓及記錄，考核不同科室2名護丄能否 熟練、正確操作木科急救儀器評分標準：0分：無儀器設備使用培訓及記錄，考核2名護士未能正確操作木 科急救

25、儀器；1分：有培訓及考核記錄，護士未能正確操作木科魚救儀器；2 分：有培訓及考核記錄，護士操作木科急救儀器不夠熟練，對考核結果有分 析、改進措施，護士能某木正確操作木科急救儀器；3分：有培訓考核記錄， 并有分析、改進措施，護士能熟練正確操作木科急救儀器(3)急救物晶齊全，處于應急備用狀態(tài)。如儀 器性能不良應有警示標識。實地查看要點：查看科室急救物品是否齊全并處于應急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無 警示標識。評分標準：0分：急救物品不全或未處于應急備用狀態(tài)；1分：科室急救物品 齊全但未處于應急備用狀態(tài)；2分：科室急救物品齊全并處于應急備用狀態(tài)， 儀器性能不良無警示標識；3分：科室急救物品齊全并處于應

26、急備用狀態(tài)， 儀器性能不良有警示標識。(4)有儀器設備、搶救物品管理規(guī)定，并認真 執(zhí)行。查閱相關資料，詢問護士要點：查看科室有無儀器設備、搶救物品管理規(guī)定及執(zhí)行情況評分標準：0分：科室無儀器設備、搶救物品管理規(guī)定；1分：科室有管理規(guī) 定，但未落實；2分：有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。227提供心理和健 康指導(1)病區(qū)有健康教育相關內(nèi)容資料。查閱相關資料，詢問護士要點：檢查病區(qū)有無健康教育相關內(nèi)容資料，詢問護士對健康教育內(nèi)容知曉 情況評分標準：0分：無相關健康教育內(nèi)容資料；1分：健康教育相關內(nèi)容資料不 全，護士不清；2分：健康教育相關內(nèi)容資料較全，護士了解；3分：健康 教育相

27、關內(nèi)容資料全，護士知曉。(3)對患者及照顧者進行相應的健康指導。實地査看，査看患者及照顧者要點：抽查3位患者或照顧者，護士是否進行健康指導評分標準：0分：未實施或患者及照顧者全部不知；1分：有實施但患者及照 顧者1人知道；2分：患者及照顧者2人知道；3分：患者及照顧者均知道。編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法(四)護理質(zhì)量與安全管理228有護理質(zhì)量(安 全)管理組織， 職責明確。(1)成立院科兩級護理質(zhì)量管理組織，職責明確。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部、科室層面是否有護理質(zhì)量管理組織，詢問護理部人員或 護士長、護士各1名，是否了解相應的職責。評分標準：0分：無管理組織，或無人知曉；1分

28、：有管理組織，但僅1人 知曉；2分：有管理組織，2人以上知曉；3分：有管理組織，均知曉職責。(2)兩級護理質(zhì)量管理組織每年制定工作計劃，實 行質(zhì)量目標管理。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看兩級質(zhì)量管理組織是否有年度計劃并實施，詢問護理部人員、護 丄長、護丄各1名，是否了解計劃實施情況。評分標準：0分：無計劃，或有計劃，但未實施，或無人知曉；1分：有計 劃，部分實施，1人知曉；2分：有計劃有實施，2人以上知曉；3分：有計 劃有實施，3人以上知曉 (3)護理質(zhì)量管理組織定期召開會議，針對本 部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析、反饋、整改、組織落 實并有記錄。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部和科室

29、質(zhì)量管理組織會議記錄，至少每季1次，是否對質(zhì) 量進行分析、反饋和整改，詢問護理部人員、護士長和護士各1名評分標準：0分：無會議記錄；1分：有會議記錄，無分析、反饋和改進；2 分：有會議記錄，有分析、反饋和改進但不完善；3分：有會議記錄，有 分析反饋和改進。229有護理質(zhì)量控 制的流程，有可 追溯機制。(1)有基礎護理、?？谱o理質(zhì)量檢査標準。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否有符介實際情況的基礎護理和專科護理檢查標準，詢 問護理部人員、護士長、護士各1名，是否了解相關標準評分標準：0分：無標準，無人知曉；1分：有標準，但不完善或陳!, 1 人知曉；2分：有標準，符合實際，2人知曉；3

30、分：有完善的標準，人員 全部知曉。(2)按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標”的要求， 制左質(zhì)量控制標準。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看單病種管理是否有護理質(zhì)量控制標準，詢問3名護理人員的知曉 度。評分標準：0分：無標準，無人知曉；1分：有標準，1人知曉；2分：有標 準，2人知道；3分：有標準，3人知道 (3)有護理缺陷管理制度，如各類導管脫落、 患者跌倒、壓瘡、給藥錯謀、意外事件等。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否有各類護理缺陷的管理制度，并有案例記錄。評分標準：0分：無制度；1分：制度不齊全或不完善；2分：有制度，部 分落實或有案例沒分析；3分：有制度，并落實，如有案例，則有

31、分析和改 進措施。 (4)基礎護理、專科護理工作落實到位，并有考 核和記錄。査閱相關資料，詢問相關人員要點：抽查3名危重患者、3名普通患者的基礎護理和?？谱o理，是否落實 到位；查看護理部、護士長是否有基礎護理和專科護理的檢査記錄；詢問3 名護士長是如何進行檢查和改進的。評分標準：0分：落實不到位，無檢查考核記錄，護丄長不知曉；1分：基 本落實到位，有檢查記錄，1人知曉；2分：落實到位，有檢查記錄，2人 知曉；3分：全部落實到位，有檢查記錄，并令改進措施和效果評價，護士 長均知曉。230有護理質(zhì)量標 準的效果評價， 能夠使用質(zhì)量 管理.t具開展 護理質(zhì)量管理 t作。 (1)定期與不定期對護理質(zhì)量

32、進行考核，有結 果分析、評價、反饋并記錄。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)量檢查考核資料，是否有分析、反饋及改進 記錄，詢問護理部人員。評分標準：0分：無檢查考核記錄；1分：有檢查考核記錄，但無分析反饋； 2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無改進措施；3分：有檢査考核 記錄，有分析、反饋及改進措施。 (2)有護理質(zhì)量考核標準修訂記錄，體現(xiàn)護理 質(zhì)量持續(xù)改進。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)暈考核標準修訂記錄，詢問護理部人員。 評分標準：0分：無任何修訂記錄，標準陳!； 1分：有修訂記錄，標準已 在3年以上；2分：有修訂記錄，標準已在2年以上；3分

33、：有修訂記錄， 每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進。 (3)按照衛(wèi)牛部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標”的耍 求，開展護理質(zhì)量評價活動，有改進措施記錄。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看單病種護理工作落實情況，針對存在問題是否有改進措施，詢問 護上長或護士3名。評分標準：0分：工作不落實，無人知曉；1分：部分落實，僅1人知曉；2 分：基本落實，2人知曉；3分：完全落實，有持續(xù)質(zhì)量改進記錄，2人及 以上知曉。(4)三級甲等醫(yī)院能夠使用合適的管理工具發(fā)現(xiàn) 問題和改進工作流程，提高護理質(zhì)量并有記錄。査閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護士長是否有質(zhì)量改進項日，是否使用質(zhì)量管理工具進行改進， 詢問3名護士長。評分標準：0分

34、：無項日，無人知曉；1分：有項|=|,未體現(xiàn)管理工具的使 用；2分：有項口，能使用管理工具，2人知曉；3分：有項日，使用2種 及以上管理工具，2人及以上知曉。231有重點護理環(huán) 節(jié)的管理、應急 預案流程。 (1)護理部針對薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂相應 的護理管理制度和應急預案。查閱相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否有薄弱環(huán)節(jié)、垂點環(huán)節(jié)的管理制度，詢問護理部人員、 護士長、護士各1名評分標準：0分：無管理制度，無人知曉；1分：有管理制度，無改進措施， 1人知曉；2分：有管理制度，無改進措施，2人知曉；3分：有管理制度， 有改進措施，2人及以上知曉。(2)有各環(huán)節(jié)運行間(主要指患者住院期間科

35、室 變更)的護理交接記錄。査看護理記錄及相關資料，詢問護士要點：杳看轉(zhuǎn)科病人是否有交接記錄單，詢問3名護士。評分標準：0分：無任何交接記錄單，或有記錄單但無人知曉；1分：有交 接記錄單，1人知曉；2分：有交接記錄單，記錄欠規(guī)范，2人知曉；3分： 有交接記錄單，記錄規(guī)范，2人及以上知曉。(3)采集及送檢血標本有時間記錄。實地查看，查閱相關資料，詢問相關醫(yī)務人員要點：查看臨床科室標本登記木或電腦中是否有血標本采集及送檢時間記 錄。詢問護士 3名。評分標準：0分：無任何記錄；1分：有采集時1'可或送檢時1'可記錄；2分： 有采集及送檢時間記錄，時間欠正確；3分：有采集及送檢時間記錄，

36、時間 正確。(4)特殊護理單元和垂點科室有兼職的院感監(jiān) 控護士，加強重點環(huán)節(jié)的日常臨控詢問相關人員要點：詢問特殊護理單元和重點科室院感監(jiān)控護士 3名，查看監(jiān)控記錄。 評分標準：0分：無院感監(jiān)控護士，或無監(jiān)控記錄；1分：有監(jiān)控護士，監(jiān) 控記錄不全；2分：有監(jiān)控護士，有記錄，但無改進措施；3分：有監(jiān)控護 士，記錄規(guī)范，有改進措施或改進項日。232冇護理技術操 作常見并發(fā)癥 和不良事件的 預防及處理規(guī) 范。 (1)有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與 處理規(guī)范，有持續(xù)質(zhì)量改進記錄。查看相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部和科室有無常見護理操作并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范資料， 詢問護士 3名、相關病人3

37、名。評分標準：0分：無相關資料；1分：有規(guī)范，1名知曉；2分：有規(guī)范，2 名知曉；3分：有規(guī)范，有改進措施，2人及以上知曉。(2)護理人員熟練掌握臨床護理技術操作并發(fā)癥 的預防與處理?？己?名護士要點：實地查看并詢問1名護士預防與處理護理技術操作并發(fā)癥情況 評分標準：0分：不知曉；1分：部分知曉、落實；2分：大部份知曉、落 實；3分：全部知曉、落實。(3)護1技術操作規(guī)范實地隨機査看2名護士操作要點：實地隨機查看2名護士操作評分標準：0分：2名護士均不介格；1分：1名不合格；2分：2名介格；3 分：2名護士均合格，11操作規(guī)范，體現(xiàn)人文關懷。233建立護理查房、 護理會診、護理 病例討論制度，

38、 落實病歷書寫 規(guī)范(1)有護理查房、護理會診、護理病例討論制度。査看相關資料，詢問相關人員要點：抽查三個科室是否有相應的制度。評分標準：0分：無制度；1分：制度不全，部分落實；2分：有制度，基 本落實；3分：制度健全，落實到位。(2)定期組織護理查房、護理病例討論，并有記 錄。査看相關資料，詢問相關人員要點：抽查三個科室的護理查房或病例討論記錄，詢問護士長或護士3名。 評分標準：0分：三個科室均無記錄；1分：一個科室有記錄；2分：有記 錄，欠規(guī)范；3分：三個科室均記錄規(guī)范。(3)設有專業(yè)護理組，對疑難護理問題進行護理 會診并有記錄。查看相關資料，詢問相關人員要點：查看護理部是否設有專業(yè)護理組

39、，是否有護理會診記錄，詢問小組成 員或科室護士長、護士各1名。評分標準：0分：無任何專業(yè)小組；1分：有專業(yè)護理組，但無會診記錄；2 分：有專業(yè)護理組，有會診記錄；3分：有專業(yè)護理組2個以上，會診記錄 規(guī)范。 (4)按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及我省有關 要求書寫護理文書，處期質(zhì)量評價。隨機査看1份危重患者護理記錄，査閱相關資料。詢問相關人員要點:抽查3份(icu1份，病房2份)危重患者護理記錄，查看是否按新 書寫規(guī)范進行記錄，是否對護理記錄執(zhí)行情況有檢查評價記錄，有改進措施 等；詢問護士長3名。評分標準：0分：未按書寫要求記錄，無質(zhì)控檢查記錄；1分：書寫欠規(guī)范， 無質(zhì)控檢查記錄；2分：帖寫欠規(guī)范，有

40、質(zhì)控檢査記錄，但無改進措施；3 分：書寫規(guī)范，有定期檢查評價記錄，有改進措施。(五)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測編號評審內(nèi)容檢查要點檢査方法234手術室護理質(zhì) 量管理與監(jiān) 測。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 手術室的建筑布局合理、分區(qū)明確、 標識清楚、符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基 本原則。(2) 冇消毒隔離質(zhì)量評分標準、手術間空 氣細菌培養(yǎng)考核標準，并有改進措施。(3) 冇醫(yī)療設備和手術器械清潔、消毒、 滅菌、存放等環(huán)節(jié)的管理規(guī)范。(4) 遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療 廢棄物管理條例等相關管理制度并冇相應的 設施。(5) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實地查看，查看相關資料，詢問護

41、士(1) 要點：實地査看手術室布局是否合理。評分標準：0分：布局明顯不合理；1分：布局基本合理；2分：布局合理，但 無標識；3分：布局合理，標識清楚。(2) 要點：査看科室是否冇消毒隔離檢查標準，是否落實到位，是否冇檢査、 監(jiān)測、分析和改進記錄。評分標準：0分：無標準或無檢查監(jiān)測記錄；1分：冇標準，冇實酒，但無檢查 監(jiān)測記錄；2分：冇標準，冇檢查監(jiān)測記錄，但無改進推施；3分：冇標準，冇 檢查檢測記錄，有改進措施。(3) 要點：實地查看器械淸潔消毒滅菌程序，或查看有無器械淸潔、消毒、滅 菌、存放等的管理制度及落實情況評分標準：0分：無制度，或程序不正確；1分：冇制度，但實就不到位，或程 序不規(guī)范

42、；2分：有制度有實酒，或程序基本符合要求；3分：冇制度，實施到 位，或程序規(guī)范。(4) 要點：隨機抽查護士 3名外科手消毒評分標準：0分：3名護士均不合格；1分：1名護士合格；2分：2名護士合格； 3分：3名護士均合格。(5) 要點：杳看有無醫(yī)療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實地杳看是否符合要求 評分標準：0分：無規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到位；2分：冇規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：冇規(guī)范、流程，分 類管理符合耍求2、制訂并實施手術室相關工作制度、工作流 程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)。（1）有完善的手術室工作制度、工作流 程、崗位職責。（2）有手術室各級崗

43、位制度和培訓內(nèi) 容。（3）執(zhí)行手術安全核查制度并有記 錄。（4）有手術患者標本管理制度、實施記 錄。（5）建立并實施手術中安全用藥制度。（6）建立并實施手術物品清點制度。（7）有手術患者交接、核查護理記錄。實地查看，查看相關資料，詢問護士要點：查看手術室有無相關制度、流程、職責和操作常規(guī)，并實地抽查制度或 流程的落實情況，詢問3名護士對制度的知曉度。評分標準：0分：無制度、流程等相關資料，無人知曉；1分：有制度、流程等 相關資料，但較陳舊，1人知曉；2分：有制度、流程等相關資料，并能落實， 2人知曉；3分：有制度、流程等相關資料，落實到位，2人及以上知曉。3、有對各項制度的培訓及考核。查看相關

44、資料，詢問護士要點：查看培訓及考核資料，詢問3名護士是否知曉。評分標準：0分：無培訓考核資料，無人知曉；1分：有培訓考核資料，1人知 曉；2分：有培訓考核資料，2人知曉；3分：培訓考核資料規(guī)范，體現(xiàn)分階段 培訓，2人及以上知曉。4、有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì) 量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。査看相關資料，實地査看，詢問護士要點：查看科室是否有手術室專項檢查考核標準，是否落實，并有檢查記錄和 改進措施，詢問3名護士。評分標準：0分：無專項標準，不落實，或無人知曉；1分：有專項標準，部分 落實，有檢查記錄，1人知曉；2分：有標準，基本落實，有檢查記錄，但無改 進措施，2人知曉；3分：有

45、標準，落實到位，有檢查記錄，有改進措施或改進 項目，護士全部知曉。5、有突發(fā)事件的應急預案，有演練。查看相關資料，詢問護士（現(xiàn)場模擬）要點：查看科室是否有停水、停電、停氧、防火等應急預案，詢問3名護士的 知曉度。評分標準：0分：無任何預案，或無人知曉；1分：有預案，有培訓演練記錄， 1人知曉；2分：有預案，有培訓演練記錄，但無改進措施，2人知曉；3分： 預案完善，有演練記錄，并有改進措施，2人及以上知曉。235消毒供應中心 護理質(zhì)量管理 與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 建筑布局、物品處理流程合理，符合 相關規(guī)范要求。(2) 消毒工作符介醫(yī)院消毒技術規(guī)范 的要求。(3) 有滅

46、菌效果監(jiān)測設施設備，有操作流 程與判定標準。(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及 滅菌技術操作規(guī)范;淸洗消毒及滅菌效杲監(jiān)測 標準”的要求有監(jiān)測記錄。(5) 有供應家特殊感染記錄。(6) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實地查看，查看相關資料，詢問護士(1) 要點：實地查看供應室布局是否合理，復用器械處理流程是否規(guī)范。評分標準：0分：區(qū)域劃分明顯不合理，有人流和物流交叉現(xiàn)象；1分：區(qū)域劃 分欠介理；2分：區(qū)域劃分明確，復用器械處理流程欠規(guī)范；3分：區(qū)域劃分明 確，流程合理。(2) 要點：查看科室消毒工作是否符介規(guī)范評分標準：0分：無標準或無檢查監(jiān)測記錄；1分：有標準，有實施，但無檢查 監(jiān)測記錄

47、；2分：有標準，有檢查監(jiān)測記錄，但無改進措施；3分：有標準，有 檢查檢測記錄，有改進措施。(3) 要點：實地查看設施設備，是否有操作流程，判立標準是否正確(必要時 現(xiàn)場臨測滅菌效果)評分標準：0分：無相關設施設備；1分：有相關設施設備，但無操作流程與判 定標準；2分：有設施設備，操作流程與判定標準欠規(guī)范；3分：設施設備齊全， 操作流程規(guī)范，監(jiān)測效果符合要求。(4) 要點：實地查看清洗、消毒、滅菌工作流程是否規(guī)范，是否有監(jiān)測記錄。 評分標準：0分：病房復用器械未集屮管理；1分：門診、手術室、外來器械未 集中管理；2分：采用集中管理的模式，但監(jiān)測記錄不完善；3分：采用集中管 理的模式，監(jiān)測記錄完善

48、。(5) 要點：查看特殊感染記錄本，詢問3名護丄評分標準：0分：未建立特殊感染記錄本；1分：有記錄本，但有漏登記；2分： 有記錄本，2人知曉；3分：有記錄本，登記規(guī)范，2人以上知曉。(6) 要點：查看有無更療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實地查看是否符合要求 評分標準：0分：無規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到位；2分：有規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：有規(guī)范、流程，分 類管理符介要求2、有相關的護理管理核心制度、工作流程、 崗位職責、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔 離制度、消毒滅菌臨測制度、設備管理制度、 器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、安全管理 制度、一次性無菌物

49、品管理制度、質(zhì)量管理追 溯制度、與相關科室的聯(lián)系制度等）實地查看，查看相關資料，詢問護士要點：查看供應室有無相關制度、流程、職責和操作常規(guī)，是否落實，詢問3 名護士制度的知曉度。評分標準：0分：無制度、流程等相關資料，無人知曉；1分：有制度、流程等 相關資料，但較陳舊，1人知曉；2分：有制度、流程等相關資料，2人知曉； 3分：有制度、流程等相關資料，3人及以上知曉。 3、有與相關科室關于滅菌物品質(zhì)量信息的 反饋與記錄，并有整改措施。査看相關資料，詢問護士要點：查看是否有立期征求臨床科室對供應室的滿意度資料，是否針對存在問 題，有改進措施；詢問3名護士是否知曉。評分標準：0分：無滿意度反饋資料，

50、或無人知曉；1分：有反饋資料；1人知 曉；2分：有反饋資料，有分析，但無整改措施，2人知曉；3分：有反饋資料， 對存在問題有分析，并有整改措施，2人及以上知曉。4、有各項培訓及考核記錄。査看相關資料，詢問護士要點：查看培訓及考核資料，詢問3名護士。評分標準：0分：無培訓考核資料，或無人知曉；1分：有培訓考核資料，1人 知曉；2分：有培訓考核資料，2人知曉；3分：培訓考核資料規(guī)范，2人及以 上知曉。 5、有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì) 量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。査看相關資料，實地査看，詢問護士要點:查看科室是否有供應室專項檢查考核標準,是否落實，并有檢查記錄和 改進措施，詢問3名護

51、士。評分標準：0分：無專項標準，或無人知曉；1分：有專項標準，部分落實，有 檢查記錄，1人知曉；2分：有標準，基本落實，有檢查記錄，但無改進措施， 2人知曉；3分：有標準，落實到位，有檢査記錄，有改進措施或改進項目，2 人及以上知曉。6、有各種安全警示標識。實地查看，詢問護士要點：實地查看有無燙傷、防跌倒、針刺傷、設備故障等警示標識，詢問3名 護士是否知曉。評分標準：0分：無任何警示標識，或無人知曉；1分：有警示標識，但不清晰， 1人知曉；2分：有清晰的警示標識，2人知曉；3分：有清晰的警示標識，3 人及以上知曉。7、有突發(fā)事件的應急預案，有演練。査看相關資料，詢問護士（現(xiàn)場模擬）要點：查看科

52、室是否有停水、停電、停氣、鍋爐意外、有害氣體泄漏等應急預 案，詢問3名護士的知曉度。評分標準：0分：無任何預案，或無人知曉；1分：有預案，有培訓演練記錄， 1人知曉；2分：有預案，有培訓演練記錄，但無改進措施，2人知曉；3分： 預案完善，有演練記錄，并有改進措施，2人及以上知曉。236新生兒室護理 質(zhì)量管理與監(jiān) 測。1、有新牛兒各項管理制度及工作流程。査看相關資料，詢問護士要點：查看新牛兒室有無管理制度、流程，詢問3名護士對制度的知曉度。 評分標準：0分：無制度、流程，無人知曉；1分：有制度、流程，但較陳舊， 1人知曉；2分：有制度、流程，2人知曉；3分：有制度、流程，3人及以上 知曉。2、對

53、護士進行各項制度及工作流程的培訓、 考核并有記錄。査看相關資料，詢問護士要點：查看培訓及考核資料，詢問3名護士是否知曉。評分標準：0分：無培訓考核資料，或無人知曉；1分：有培訓考核資料，1人 知曉；2分：有培訓考核資料，2人知曉；3分：培訓考核資料規(guī)范，3人均知 曉。3、建立并落實新生兒病房醫(yī)院感染的預防和 控制的制度和流程。(1) 布局合理，手衛(wèi)生設施齊全。(2) 有高危新牛兒和疑似傳染病的新生兒采 取隔離措施并作標識。(3) 有嚴格的新生兒暖箱消毒制度及奶瓶、 奶嘴消毒規(guī)范，定期監(jiān)測并有記錄。(4) 護理人員嚴格無菌操作，手衛(wèi)牛規(guī)范， 戴口罩帽子。(5) 有傳染患者隔離、護理措施。(6)

54、有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實地查看，查看相關資料，詢問護士(1) 要點：實地查看新生兒室布局是否合理，手衛(wèi)生設施是否齊全評分標準：0分：布局明顯不介理，無手衛(wèi)生設施；1分：布局基本介理，手衛(wèi) 生設施不齊全；2分：布局介理，但每床未配備快速手消毒劑；3分：布局合理， 手衛(wèi)牛設施齊全。(2) 要點：查看科室是否有隔離房問和相應的防護用品。評分標準：0分：無隔離房間，無防護用品；1分：有隔離房間，無防護用品； 2分：有隔離房間和防護用品，但無標識；3分：有隔離房間，防護用品齊全， 標識清楚。(3) 要點：查看有無峻箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，是否有立期監(jiān)測記 錄評分標準：0分：無制度規(guī)范；1

55、分：有制度規(guī)范，但實施不到位；2分：有 制度有實施，但無監(jiān)測記錄；3分：有制度規(guī)范，實施到位，監(jiān)測記錄完整。(4) 要點：隨機查看護士操作情況，查看護士七步洗手法評分標準：0分：均不介格；1分：部分介格；2分：基木介格；3分：完全介 格。(5) 要點：實地查看傳染患者隔離措施是否符合要求，或詢問3名護士評分標準：0分：無措施，或護士不知曉；1分：有措施，或1名護士知曉；2 分：有措施，或2名護上知曉；3分：措施落實到位，或2名及以上護丄知曉。(6) 要點：查看有無更療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實地查看是否符介要求 評分標準：0分：無規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到

56、位；2分：有規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：有規(guī)范、流程，分 類管理符介要求4、建立與完善新生兒病房安全管理制度。（1）有新牛兒病室緊急風險預案或流程。（2）實施新生兒身份識別標識管理。實地查看，查看相關資料，詢問護士要點：查看新生兒室有無相關安全管理制度，落實是否到位，是否有培訓、考 核記錄，詢問3名護士對制度的知曉度。評分標準：0分：無制度，不落實，無人知曉；1分：有制度，但較陳1口，落實 不到位，1人知曉；2分：有制度，有培訓，有落實，但無考核記錄，2人知曉； 3分：有制度，有培訓、實施及考核記錄，2人及以上知曉。5、有專業(yè)知識培訓計劃及考核記錄。査看相關資料，詢問護士要點：查看護理人員培訓計劃及考核記錄，詢問3名護士是否知曉。評分標準：0分：無培訓計劃和考核資料，或無人知曉；1分：有培訓計劃和考 核資料，1人知曉；2分：有培訓計劃和考核資料，2人知曉；3分：培訓計劃， 考核資料規(guī)范，3人均知曉。 6、有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進 行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。查看相