AF釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折

1、中國(guó)企業(yè)的品牌并購(gòu)危機(jī)【摘要】如今達(dá)能強(qiáng)購(gòu)?fù)薰氖录[得滿城沸沸揚(yáng)揚(yáng), 而這一事件最重要的還是它所引發(fā)的思考。在中國(guó)經(jīng)濟(jì)連續(xù) 髙速發(fā)展的今天，越來(lái)越多的企業(yè)開(kāi)始覬覦中國(guó)市場(chǎng)，很多 跨國(guó)公司通過(guò)并購(gòu)中國(guó)知名企業(yè)進(jìn)入中國(guó)無(wú)疑是最穩(wěn)健的 方法。中國(guó)企業(yè)品牌自我保護(hù)意識(shí)急需加強(qiáng)。文章在查閱大 量文獻(xiàn)以及進(jìn)行了大量市場(chǎng)調(diào)查的基礎(chǔ)上，通統(tǒng)固定可靠， 操作簡(jiǎn)單，能達(dá)到良好的復(fù)位與減壓的目的，是一種治療胸 腰椎爆裂骨折的有效方法。關(guān)鍵詞：脊柱骨折;脊髓損傷；復(fù)位；固定;af椎弓根釘自從196 1年roy-camill e等人使用了椎弓根螺絲釘固 定治療胸腰椎骨折，隨后這項(xiàng)技術(shù)便在臨床上廣泛應(yīng)用1。 af釘是

2、目前普遍為臨床接受的后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定 系統(tǒng)，自2 000年我院共開(kāi)展af釘手術(shù)31例，取得了滿意 效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本組31例，男性23例，女性8例；年齡2957歲，平 均歲。損傷節(jié)段：損傷單一椎體24例t113例，t127例，l110 例,l23例,l31例；損傷兩個(gè)椎體7例，tl 1122例,t 12l15 例。致傷原因：高處墜落傷19例，車禍致傷5例，重物壓傷 7例。按denis 2將爆裂型骨折分類，a型6例，b型10 例，c型7例，d型5例，e型3例。按照199 2年美國(guó)脊柱 損傷協(xié)會(huì)制定的asia標(biāo)準(zhǔn)3, a級(jí)3例，b級(jí)7例，c級(jí) 13例，d級(jí)8例，e級(jí)0例。術(shù)前均

3、行ct掃描，椎管內(nèi)骨 折塊后凸超過(guò)1/3者占18例，小于1/3者占13例。受傷至 接受手術(shù)時(shí)間314d,平均6d。2治療方法采用局麻加強(qiáng)化，病人取俯臥位，胸前、雙骼部墊枕, 腹部懸空。取后正中切口，顯露范圍以傷椎為中心上下各一 個(gè)脊椎，椎弓根釘入釘點(diǎn)按照weinstein的定位法4,即 置釘椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)，緊靠骨靖的外 上方。稍咬平該骨靖后，用手錐開(kāi)口至1cm深度，以椎弓根探 子作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作順椎弓根管道進(jìn)入椎體，保持矢狀角0。，及 橫切面角5°15° ,用鈍克氏針探測(cè)確保鉆孔在椎弓根四 周骨壁之內(nèi)。c型臂x線機(jī)透視證實(shí)定位無(wú)誤后，用攻絲器 攻絲后依次擰入4

4、枚椎弓根螺釘。深度為胸椎3，腰椎4, 將螺釘擰緊至合適深度。對(duì)于ct影像學(xué)提示椎體后突程度 超過(guò)1/3者，常規(guī)行椎板減壓術(shù)，行脊髓探查，如有殘余脊 髓壓迫者，捶擊后凸的椎體后緣或去除骨折片，恢復(fù)椎管矢 狀徑，達(dá)到徹底減壓的目的。對(duì)胸椎或胸腰段損傷，只切除 椎板減壓即可。安放左、右螺桿，旋緊自鎖螺帽，再用扳手 交替旋轉(zhuǎn)兩側(cè)正反螺紋套筒，以達(dá)到沿生理前凸的軸向撐開(kāi) 復(fù)位。調(diào)整完畢，在每個(gè)自鎖螺帽上方扭緊保險(xiǎn)螺帽。再次 用c臂x線機(jī)透視檢查椎體復(fù)位情況。內(nèi)固定術(shù)后，最后安 裝橫連桿，以提供更強(qiáng)的穩(wěn)定。從骼后上棘處切取骼骨塊, 用薄骨刀切除各稚間小關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)軟骨及部分堅(jiān)質(zhì)骨，在椎 間小關(guān)節(jié)間隙中填塞一

5、骼骨塊植骨，再將骼骨塊做成骨條， 作橫突間植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48h,臥床4周。3治療結(jié)果畸形矯正滿意x線片示骨折椎體高度完全恢復(fù)10例， 大于9 0%的18例，大于80%的3例。cobb' s角由術(shù)前的平 均。矯正到術(shù)后的。術(shù)后ct復(fù)查11例，椎體后緣骨塊突 入椎管的程度參照張光鉗分類法3, 5,本組術(shù)前骨塊后 突平均為2,術(shù)后為01,復(fù)位率達(dá)90%以上。術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)術(shù)后經(jīng)平均2年隨訪，神經(jīng)功能 恢復(fù)情況按照美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)的asia分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前a級(jí) 3例、b級(jí)7例、c級(jí)13例、d級(jí)8例、e級(jí)0例，術(shù)后a級(jí) 0例、b級(jí)1例、c級(jí)7例、d級(jí)15例、e級(jí)8例。并發(fā)癥所有病例無(wú)

6、感染、神經(jīng)及脊髓繼發(fā)損傷，無(wú)斷釘或內(nèi)固定松動(dòng)。4討論af系統(tǒng)的特點(diǎn)及復(fù)位機(jī)制本系統(tǒng)是由鄒德威等6人 在20世紀(jì)80年代末期，在rf系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研制并成功應(yīng) 用于臨床。它舍棄了 ao系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計(jì)的萬(wàn)向 關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)，但卻具有以a0為代表的 萬(wàn)向關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)所具備的三維空間內(nèi)多重矯正的靈活性 與維持解剖復(fù)位所需的堅(jiān)固性，還具有強(qiáng)大的軸向撐開(kāi)力， 無(wú)角度螺釘u型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整受到限制， 更無(wú)萬(wàn)相關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便。1 983年denis創(chuàng)立了著名的三柱理論，當(dāng)中后柱破壞 后，脊柱將失去穩(wěn)定性，如果從后柱通過(guò)椎弓根植入螺釘?shù)?椎體前方，則可

7、在三維空間六個(gè)自由度中有效的控制脊柱的 三柱，通過(guò)對(duì)損傷椎體的勻稱三柱前凸撐開(kāi)獲得最佳的復(fù)位。 而且后路手術(shù)損傷小，固定階段短，有利于保留胸腰椎活動(dòng)。 因此af系統(tǒng)更加優(yōu)良，更符合生物力學(xué)原理。壓縮傷是胸 腰椎骨折最常見(jiàn)的致傷因素，也是危及脊髓的原因，因此， 治療的目的就是恢復(fù)神經(jīng)管道和椎體高度。a f系統(tǒng)通過(guò)椎 弓根將螺釘擰入椎體中，起到錨固作用，通過(guò)縱向撐開(kāi)，恢 復(fù)椎體高度，利用后縱韌帶的張力使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位, 達(dá)到清理椎管的作用。由于其具有雙重復(fù)位作用，更有利于 達(dá)到椎體高度解剖復(fù)位和恢復(fù)神經(jīng)管道的治療目標(biāo)。椎板減壓外傷性椎管狹窄脊髓壓迫來(lái)自以下幾個(gè)方面: 椎板骨折下陷壓迫脊髓，脫

8、位稚體的椎板壓迫脊髓，骨折椎 體后上角向椎管內(nèi)突出壓迫脊髓。椎板減壓術(shù)對(duì)前兩項(xiàng)可達(dá) 減壓目的，對(duì)后者不能完全解除壓迫。椎管減壓分直接減壓 和間接減壓兩種，目前對(duì)這兩種方法的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié) 論。af系統(tǒng)就是通過(guò)間接減壓的方法安放后側(cè)固定物，利用 撐開(kāi)器械和完整的后側(cè)韌帶使向后突入椎管的骨塊復(fù)位。盡 管af系統(tǒng)在完成軸向撐開(kāi)和恢復(fù)腰椎生理前凸同時(shí)，能夠 依靠前、后縱韌帶及椎旁肌肉，軟組織所形成的復(fù)合張力帶 使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，能達(dá)到間接減壓的目的，但對(duì)一 部分病例，如椎體后突程度超過(guò)1/3者，減壓不徹底，仍有 殘余神經(jīng)受壓。因此作者認(rèn)為，在內(nèi)固定的同時(shí)依據(jù)ct影像 學(xué)資料對(duì)椎體后突程度超過(guò)

9、1/3者，行椎板減壓術(shù)。因腰椎 管較大，有較多操作間隙，探查椎管的時(shí)候直接牽開(kāi)馬尾, 用嵌壓法將殘留突出的骨片復(fù)位，或去除骨片。胸椎或胸腰 段椎管狹小，此操作可加重脊髓損傷，只切除椎板減壓即可。 對(duì)于殘留的椎體后緣骨塊，luuk等7認(rèn)為，突入椎管內(nèi) 骨塊存在不同程度吸收現(xiàn)象，并且椎管的塑形于重建也較明 顯，認(rèn)為傷后1 2個(gè)月骨塊的吸收，椎管的自身塑形與重建 已基本完成。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題有很多爭(zhēng)議，大 多數(shù)學(xué)者一致同意，進(jìn)行性神經(jīng)損傷是急診減壓的指征。胥 少酊8認(rèn)為，對(duì)于伴有重要臟器損傷的患者，應(yīng)當(dāng)首先 救治危及生命的損傷，在此基礎(chǔ)上盡早治療脊髓損傷，對(duì)非 橫斷的完全性脊髓損傷

10、，傷后6h為黃金時(shí)期。陳其昕等9 人的研究資料表明，減壓術(shù)的作用機(jī)理之一是通過(guò)解除了脊 髓壓迫而使一些條件依賴性可恢復(fù)神經(jīng)元的復(fù)蘇而起作用 的。雖然我們很難確定這些可恢復(fù)神經(jīng)元在持續(xù)受壓狀態(tài)中 能生存多久，但從長(zhǎng)達(dá)10d的壓迫后，仍有許多神經(jīng)元恢復(fù) 了其chat的表達(dá)來(lái)看，急慢性脊髓壓迫征的后期減壓術(shù)仍 是很有必要的。據(jù)上所述，作者認(rèn)為對(duì)于陳舊性損傷，同樣 是手術(shù)適應(yīng)證。本組有1例受傷后已2個(gè)月，經(jīng)af釘復(fù)位 后椎體高度恢復(fù)75 %,神經(jīng)癥狀亦有部分恢復(fù)。術(shù)中的注意事項(xiàng)椎弓根螺釘是胸腰椎骨折復(fù)位固定的 基礎(chǔ)，因此準(zhǔn)確的置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前 應(yīng)常規(guī)定位，術(shù)中按照weinstein

11、的定位法，確保螺釘位置 準(zhǔn)確。對(duì)于嚴(yán)重脫位椎板骨折患者，脊柱的解剖關(guān)系紊亂, 術(shù)中定位困難，容易造成螺釘位置不準(zhǔn)確甚至進(jìn)入椎管而損 傷脊髓。應(yīng)以術(shù)前椎弓根平面定位標(biāo)志，依據(jù)上關(guān)節(jié)突定位, 距小關(guān)節(jié)中心外側(cè)3mm靠近橫突基底部進(jìn)針，此處常有一明 顯骨脊。進(jìn)針?lè)较虮仨毾蛑芯€成5°15°角。在進(jìn)針的同 時(shí)，還必須充分估計(jì)到骨折后凸畸形及脊柱生理曲度而引起 的頭側(cè)角及尾側(cè)角的變化，以防螺釘過(guò)度傾斜穿入椎間隙。 術(shù)中要常規(guī)應(yīng)用c型臂x線透視，一是確定骨折椎，二是確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度無(wú)誤，三是確定骨折復(fù)位情況。參考文獻(xiàn)：1盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)m 第9版.山東：山 東科學(xué)技術(shù)出

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