腸梗阻版ppt課件

1、李啟剛李啟剛胃腸外科胃腸外科概概 念念 腸梗阻：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。 是常見的外科急腹癥之一 一、按梗阻原因分類 1、機(jī)械性腸梗阻（mechanical ileus） 2、動力性腸梗阻（dynamic ileus） 3、血運(yùn)性腸梗阻 4、假性腸梗阻（pseudo-obstruction）二、按腸壁血運(yùn)有無障礙分類 1、單純性腸梗阻 2、絞窄性腸梗阻三、按梗阻部位分類 1、高位腸梗阻 2、低位腸梗阻 3、結(jié)腸梗阻：閉袢性腸梗阻四、按梗阻程度分類 1、完全性 2、不完全性五、按病程發(fā)展分類 1、急性 2、慢性 病因與分類病因與分類機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 機(jī)械性因素致病 分類 腸腔外因

2、素 腸壁因素 腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻蠕蟲導(dǎo)致的蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻 動力性腸梗阻動力性腸梗阻 神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus) 由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致 痙攣性腸梗阻(spastic ileus) 急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒 舉例：降結(jié)腸痙攣致不完全性腸梗阻時間點(diǎn)1：降結(jié)腸時間點(diǎn)2（3分鐘后） 血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻 腸系膜扭轉(zhuǎn)、血栓、栓塞等 腸血運(yùn)障礙腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸梗阻 假性腸梗阻假性腸梗阻 原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動障礙 腸管平滑肌異?；蚰c壁神經(jīng)叢異常舉例：系統(tǒng)

3、性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻 按腸壁血運(yùn)有無障礙分類按腸壁血運(yùn)有無障礙分類 單純性腸梗阻（simple intestinal obstruction） 絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）單純性，腸管無血運(yùn)障礙絞窄性，腸壁缺血壞死 按梗阻部位分類按梗阻部位分類 高位小腸梗阻 低位小腸梗阻 結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 病理生理 臨床表現(xiàn)：癥狀1、腹痛 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛2、嘔吐 時間、性狀、形式3、腹脹 程度、膨隆的位置4、排氣排便停止 梗阻部位、全或不全、絞窄與否 全身性體征 早期無變化 脫水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn) 中毒癥狀

4、、休克 腹部體征 視診：腸型、蠕動波、膨隆 觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊 扣診：鼓音、移動性濁音 聽診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失腸型腹部膨隆 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血液濃縮 尿常規(guī)：尿比重 大便常規(guī)及嘔吐物：紅細(xì)胞或隱血 血?dú)夥治?血電解質(zhì) 肝腎功能 x線檢查 氣液平面（圖） 腸管擴(kuò)張（圖） 診斷步驟一、是否腸梗阻二、機(jī)械性或動力性三、單純性或絞窄性四、高位或低位五、完全性或不完全性六、梗阻原因 診斷診斷一、是否存在腸梗阻一、是否存在腸梗阻 典型的四大癥狀 腹部體征 x線檢查 鑒別診斷 急性胃腸炎 急性胰腺炎 輸尿管結(jié)石 診斷診斷二、機(jī)械性與動力性 診斷診斷機(jī)械性動力性腸腔狹窄有無腹脹早

5、期不顯著顯著腸蠕動亢進(jìn)減弱或消失x線檢查局限于梗阻以上 大、小腸全部擴(kuò)張三、單純性或絞窄性 診斷診斷單純性絞窄性腹痛、腹脹慢、輕、對稱急、劇烈、不對稱急、劇烈、不對稱嘔吐、血性液體晚且較輕、無血性液體早而頻繁、有胃、肛門、腹腔內(nèi)早而頻繁、有胃、肛門、腹腔內(nèi)血性液體血性液體全身情況平穩(wěn)體溫高、脈快、體溫高、脈快、wbc、休克早休克早腹膜刺激征局限彌散彌散x線檢查局限、無腹腔積液孤立、不對稱、不改變、腹腔積孤立、不對稱、不改變、腹腔積液液非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)無明顯改善無明顯改善四、高位與低位 診斷診斷高位低位部位空腸回腸、結(jié)腸嘔吐早而頻繁晚而次少、糞樣物腹脹不明顯明顯x線檢查腸管無明顯擴(kuò)張階梯狀或盲腸擴(kuò)

6、張明顯五、完全性或不完全性 診斷完全性不完全性嘔吐頻繁較輕腹脹明顯不明顯排氣完全停止有少許x檢查梗阻以下結(jié)腸內(nèi)氣體無有六、梗阻原因 粘連性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn) 腸套疊 嵌頓性或絞窄性腹外疝 腸道先天畸形 蛔蟲 腫瘤 糞塊 診斷 治療原則 解除梗阻 糾正生理紊亂 基礎(chǔ)治療 所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療 手術(shù)治療 解除梗阻、去處病因的重要措施 治療一、基礎(chǔ)治療 胃腸減壓 減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹 糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿 抗感染 腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染 其他對癥治療 吸氧、解痙、抑酸等 治療治療手術(shù)治療 單純解除梗阻 粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭

7、轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 治療治療 腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段切除并吻合切除腸管標(biāo)本 治療治療判斷腸管生機(jī) 無生機(jī)的標(biāo)準(zhǔn) 1、腸壁顏色：紫黑色 2、腸壁蠕動：無蠕動、無張力、塌陷 3、終末動脈：無搏動 暫時不能判斷 系膜根部注射1%普魯卡因或芐胺唑啉，觀察15-30分鐘。 最終仍不能判斷 回納腹腔，嚴(yán)密觀察、24小時內(nèi)再次探查。 治療治療 腸短路術(shù) 梗阻部位切除有困難時 治療治療 腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorization）單腔造口雙腔造口 治療治療粘連性腸梗阻adhesive ileus 腸梗阻分論腸梗阻分論 粘連性腸梗阻的原因粘

8、連性腸梗阻的原因 先天性粘連 占5 炎癥后粘連 1020% 手術(shù)后粘連 80原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連病理 粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù) 炎癥反應(yīng)時，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò) 纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻發(fā)生梗阻的誘因 腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角 腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動時發(fā)生扭轉(zhuǎn) 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻類型 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻診斷 多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 可反復(fù)發(fā)作 慢性起病

9、過程 術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病 與術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的蠕動功能失調(diào)鑒別 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻預(yù)防1、清除異物：淀粉、滑石粉、線頭、纖維等2、減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎3、無菌操作，減少滲出4、保護(hù)腸漿膜面，防止損傷與干燥5、清除腹腔積血、積液，必要時放置引流6、及時控制腹腔炎癥7、術(shù)后早期活動 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻治療 非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能 手術(shù)治療：絞窄性和完全性 1、一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)；腸切除吻合術(shù)；腸短路術(shù)2、針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù) 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻外排列法 粘連性腸梗阻的治療粘連性腸梗阻的治療 內(nèi)排列法 腸 扭 轉(zhuǎn)intestin

10、al volvulus 基本概念基本概念 腸管及其系膜延系膜軸扭轉(zhuǎn)360度以上 腸管梗阻，同時可伴有血運(yùn)障礙 發(fā)展較快、病情兇險，死亡率較高“漩渦癥”腸缺血壞死 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)病因病因 解剖因素 粘連、結(jié)腸冗長、游離盲腸等 物理因素 腸襻的重量（飽餐、蛔蟲團(tuán)、腫瘤、糞便等） 動力因素 強(qiáng)烈的蠕動、體位的突然變化結(jié)腸冗長游離盲腸 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 閉襻性腸梗阻絞窄性腸梗阻 小腸扭轉(zhuǎn) 突發(fā)臍周劇烈絞痛、可放射至腰背部 腹脹不對稱、可見腸型、可捫及擴(kuò)張的腸襻 x線：孤立的擴(kuò)張腸襻 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 有多次腹痛發(fā)作及緩解的病史 持續(xù)脹痛、可見腸型、腹脹不對稱 x線：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸襻 腸扭轉(zhuǎn)

11、腸扭轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療 及早手術(shù)治療 將扭轉(zhuǎn)腸襻回轉(zhuǎn)復(fù)位 切除壞死腸襻，盡量保留較長的小腸 冗長的乙狀結(jié)腸一期或二期切除 游離盲腸固定 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)腸 套 疊 intestinal intussusception 腸套疊腸套疊定 義 腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 小兒多見，2歲以下 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部包塊 空氣、氧氣或鋇劑灌腸 既是診斷方法 又是有效的治療方法 腸套疊腸套疊腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 腸套疊腸套疊治療 非手術(shù)治療：小腸-結(jié)腸型、結(jié)腸-結(jié)腸型 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用 手術(shù)治療： 1、復(fù)位失敗或復(fù)位后

12、出現(xiàn)腹膜刺激征 2、病程超過48小時 3、懷疑有腸壞死或全身情況差 4、成年人腸套疊 腸套疊腸套疊 手法復(fù)位 腸管無壞死 腸切除吻合或造口 腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 腸套疊腸套疊練習(xí)題練習(xí)題 單選題 1.診斷腸梗阻最主要的依據(jù)是（） a.腹痛 b.腹脹 c.排便、排氣減少或停止 d.嘔吐 e. x線見腸管氣液平及脹氣腸袢參考答案：e 2.腸梗阻診斷明確后，極為重要的是了解（） a.梗阻的原因 b.梗阻的部位 c.梗阻的程度 d.梗阻發(fā)生速度 e. 梗阻是否絞窄參考答案：e 腸梗阻腸梗阻 多選題 1.急性腸梗阻的手術(shù)目的（） a.除去病因 b.處理病變腸管 c.恢復(fù)腸管通

13、暢 d.防止腸管感染 e. 減輕腸管內(nèi)壓力參考答案：abce 2.有腸梗阻癥狀并有血便時應(yīng)考慮（） a.腸套疊 b.蛔蟲性腸梗阻 c.腸系膜血管栓塞 d.粘連性腸梗阻 e. 結(jié)腸癌參考答案：ace 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 病例分析單選 1.男，28歲。急性闌尾炎穿孔術(shù)后6天，腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，排便、排氣消失，腹部檢查：全腹膨脹，可見腸型，未見蠕動波，腸鳴音消失，全腹均有觸痛，輕反跳痛，腹部x線平片見小腸及結(jié)腸均有多量充氣及液平。據(jù)此擬診為（） a.急性結(jié)腸不完全性機(jī)械性梗阻 b.急性小腸高位機(jī)械性不完全性腸梗阻 c.急性小腸低位機(jī)械性不完全性腸梗阻 d.麻痹性腸梗阻 e.急性小腸完全性機(jī)械性腸梗阻 參考答案：d 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 病例分析單選 2.男，38歲。2年前因右側(cè)腹股溝疝嵌頓腸壞死行“部分回腸切除、疝囊修補(bǔ)術(shù)”，今日上