T形接骨板結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

1、t形接骨板結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折作者單位：529500廣東省陽江市人民醫(yī)院通訊作者：李始漢【摘要】目的探討橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用手術(shù)切開 復(fù)位t形接骨板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療的療效。方法2006年 2月2010年1月，采用掌側(cè)或掌背聯(lián)合入路切開復(fù)位t形 接骨板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折31例。骨 折按ao分型，b2 3例、b3 5例、c1 11例、c2 9例、c3 3 例。結(jié)果 所有患者均獲得1022個月隨診，按改良mebride 評分，優(yōu)21例、良6例、可3例、差1例，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論切開復(fù)位t形接骨板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨 折的有效方法，結(jié)合術(shù)中植骨能有效防止關(guān)節(jié)面

2、塌陷和促進(jìn) 骨折愈合?！娟P(guān)鍵詞】t形接骨板；植骨；橈骨遠(yuǎn)端骨折；不 穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床十分常見的骨折，既往老年患者多 見，但近年來隨著高能量創(chuàng)傷的增加，中青年患者亦增多， 且骨折往往呈粉碎性。大多數(shù)病例可通過傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石 膏外固定治療取得良好療效，但對于粉碎性不穩(wěn)定的骨折， 保守治療難以達(dá)到并維持骨折良好的復(fù)位，影響關(guān)節(jié)功能。所以對不穩(wěn)定的骨折仍有必要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定1。筆 者采用t形接骨板結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，療效 滿意?，F(xiàn)報道如下。1資料與方法1. 1 一般資料 本組31例，男14例，女17例；年齡18 68歲，平均50. 8歲；右側(cè)18例，左側(cè)13例；單純摔傷16 例

3、，交通傷10例，高處墜落傷4例，機器壓傷1例。骨折 按a0分型：b2 3例、b3 5例、c1 11例、c2 9例、c3 3例。 傷后至手術(shù)時間8120 h,平均28 ho1.2手術(shù)方法臂叢麻，仰臥位，患肢外展，上臂中上 段予氣式止血帶止血。主要采用掌側(cè)入路，自遠(yuǎn)端腕橫紋向 近端做直切口，在橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)邊緣進(jìn)入，切開部分旋前 方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，根據(jù)需要適當(dāng)打開腕關(guān)節(jié) 囊。直視下通過牽引、撬撥等方法復(fù)位。注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的 平整、橈骨的長度以及掌傾角和尺偏角。根據(jù)需要可以先用 克氏針臨時固定，對有骨缺損和坍塌的病例，采用自體骨或 異體骨填充植骨。對于骨折塊在背側(cè)的部分c型骨折，單純 掌

4、側(cè)入路，難以達(dá)到有效、滿意的復(fù)位，可以選擇掌背聯(lián)合 入路，背側(cè)切口顯露骨折塊，復(fù)位，掌側(cè)入路放置內(nèi)固定物。 c型臂x線機透視骨折復(fù)位滿意后，選取合適的t形鋼板塑 形后置于橈骨掌側(cè)，鉆孔后先于近端擰入3枚螺釘固定，遠(yuǎn) 側(cè)端擰入23枚松質(zhì)骨螺釘固定。若明顯骨質(zhì)疏松患者可 選用t形鎖定接骨板內(nèi)固定。再次予c型臂x線機透視內(nèi)固 定位置合適后，縫合關(guān)節(jié)囊、旋前方肌和腱鞘，不縫合屈肌 支持帶。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素35 d,術(shù)后次日 開始掌指、指間關(guān)節(jié)主動活動，1周后漸開始主動腕關(guān)節(jié)功 能鍛煉，4周后逐漸加強腕關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。2結(jié)果本組31例，掌側(cè)入路26例，掌背聯(lián)合入路5例，術(shù)后 均獲得

5、隨訪，隨訪時間1022個月，平均12個月。骨折全 部愈合，平均愈合時間10.5周，無內(nèi)固定物松動或骨折再 移位。x線片示橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角7。17°，平均11.2° ； 尺偏角17°26° ,平均20.9° ；梯骨短縮22 mm 1例， 余均2 mm,關(guān)節(jié)面平整。用改良的mcbride評分2,優(yōu) 21例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率87. 1%o隨訪期間 未發(fā)生腕管綜合征、正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥。3討論3.1橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路的選擇常見手術(shù)入路有掌 側(cè)和背側(cè)兩種。早期的術(shù)式以背側(cè)入路置入t形鋼板內(nèi)固定 為主，但背側(cè)入路固定時，鋼板的塑形較困難，常

6、需要鑿除 lister結(jié)節(jié)，鋼板與肌腱相鄰，術(shù)后有異物感，常并發(fā)伸肌 腱鞘炎、肌腱粘連、肌腱磨損，甚至肌腱斷裂。掌側(cè)入路內(nèi) 固定其優(yōu)點在于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平整，便于安放鋼板，腕部掌 側(cè)軟組織豐厚，鋼板有旋前方肌覆蓋，不會刺激肌腱，且即 使發(fā)生切口感染，鋼板也不至于外露。由于以上優(yōu)點，現(xiàn)在 橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)主流是選用掌側(cè)入路。但是在實際操作 中，筆者認(rèn)為原則上應(yīng)首選掌側(cè)入路，對于骨折向背側(cè)移位 伴骨質(zhì)缺損或背側(cè)關(guān)節(jié)骨折粉碎不穩(wěn)定者，可考慮掌背聯(lián)合 入路，背側(cè)骨折復(fù)位、植骨，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定。本組31例 中有5例（b2 1例、c2 1例、c3 3例）掌側(cè)入路骨折復(fù)位 時，背側(cè)移位的骨塊復(fù)位不理想或不穩(wěn)定

7、，轉(zhuǎn)而采取背側(cè)小 切口骨折復(fù)位，必要時輔以克氏針臨時固定，再掌側(cè)鋼板內(nèi) 固定，很好地解決了以上問題。這與部分學(xué)者主張的少數(shù)高 能量復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（c3型）及背側(cè)骨折估計復(fù)位后有明 顯的骨質(zhì)缺損需要術(shù)中背側(cè)植骨者，可選擇聯(lián)合入路的觀點 相一致3, 4o3.2內(nèi)固定物的考慮主要有t形普通鋼板和t形鎖定 加壓接骨板。鎖定加壓接骨板由于具有釘板鎖定及內(nèi)固定支 架的優(yōu)點，可有效地防止內(nèi)固定的松動，給橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨 以有力的支撐5,漸被推崇。然而已有國內(nèi)外學(xué)者通過臨 床分析得出結(jié)論，非鎖定鋼板與鎖定鋼板在療效及并發(fā)癥方 面并無統(tǒng)計學(xué)意義。anglen等6就指出在治療效果、不 良反應(yīng)、并發(fā)癥等方面鎖定加壓鋼

8、板與非鎖定鋼板差異無統(tǒng) 計學(xué)意義。所以國內(nèi)有學(xué)者總結(jié)了 268例手術(shù)經(jīng)驗后主張a0 分型中a型骨折手法復(fù)位失敗者、b型骨折、cl c2型骨折 可選用普通釘板，對伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折患者及c2 c3 型可考慮使用鎖定接骨板內(nèi)固定1.4。筆者支持其觀點， 內(nèi)固定物的選擇應(yīng)遵循簡單有效并兼顧經(jīng)濟(jì)實用的原則。本 組有6例術(shù)中視骨折的程度和骨質(zhì)情況選用了 t形鎖定鋼 板。3.3手術(shù)注意要點國內(nèi)外學(xué)者通過研究認(rèn)為，橈骨短 縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面不平整是形成創(chuàng)傷 性關(guān)節(jié)炎的主要原因7, 8。所以對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及干聽端 粉碎性骨折的患者，術(shù)中恢復(fù)橈骨的長度及關(guān)節(jié)面的平整至 關(guān)重要。術(shù)前必要時行雙

9、側(cè)橈骨x線片對比，充分考慮短縮 的程度，術(shù)中隨時c型臂x線機透視監(jiān)視，橈骨短縮的長度 不能超過2 mm。骨折近端骨干上應(yīng)至少有3枚螺釘，放置接 骨板時遠(yuǎn)端邊緣要低于橈骨關(guān)節(jié)面23 mm,遠(yuǎn)端螺釘擰入 時要考慮到骨折復(fù)位后的掌傾角，避免螺釘擰入關(guān)節(jié)內(nèi)。選 擇掌背聯(lián)合入路前，切口處皮膚條件一定要良好，軟組織應(yīng) 無明顯的腫脹及挫傷情況，背側(cè)宜做小切口，達(dá)到能骨塊復(fù) 位即可?？傊灰中g(shù)的選擇和操作得當(dāng)，t形接骨板內(nèi)固定 治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效是滿意的，結(jié)合術(shù)中植骨更 能有效防止關(guān)節(jié)面塌陷和促進(jìn)骨折愈合。參考文獻(xiàn)1姜保國橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006,8 (3) : 236-2

10、392 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005： 46.3 徐林，蔡錦方様骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究進(jìn)展. 中國矯形外科雜志,2004,12 (18) ： 1416-1417.4 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的 治療策略.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004,6 (10) ：1118-1121.5 趙亮，湯譯博，蘇佳燦.橈骨遠(yuǎn)端骨折研究進(jìn)展. 中國骨傷,2007,20 (7) ：638-641.6 anglen j, kyle rf, marsh jl, el al. locking plates for extremity fractures j am acad orthop surg, 2009,17(7) ： 465-472.7 姜保國，張殿英，傅忠國，等橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨 折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療中華骨科雜志，2002, 22 (2)： 80-83.8 batra s, gu