[經(jīng)典]胸椎脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的外科治療

1、經(jīng)典胸椎脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的外科治療胸椎脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的外科治療【摘要】目的探討胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方或腎切口術(shù)后反復(fù)發(fā) 作患者的外科治療方法及療效。方法對收治的胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方 或腎切口入路手術(shù)后復(fù)治患者31例，有后路內(nèi)固定者12例，其中半 年內(nèi)復(fù)發(fā)、加重、結(jié)核中毒癥狀持續(xù)者13例，切口竇道形成，長期 不愈12例，其屮有內(nèi)固定的6例，經(jīng)屈部抗廃8周后，10例屮有6 例行內(nèi)固定取出同時行痿道入路側(cè)前方病灶清除、內(nèi)固定、植骨術(shù)。 6例經(jīng)3次手術(shù)5例治愈，1例痿道形成，經(jīng)多種治療方法10年未愈， 仍有痿道形成，所有病例經(jīng)2次或3次手術(shù)后依藥敏試驗結(jié)果均進行 個體化的化療廣2年。結(jié)果30例患者

2、經(jīng)第2次或第3次手術(shù)后均全 部康復(fù)，1例經(jīng)10年3次手術(shù)治療仍未康復(fù)，痿道形成，未愈合。17例術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛或麻木。隨訪10個月10年，平均6年 3個月，17例出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛患者15例緩解。31例中，手術(shù)前后 的變化為frankel分級b級6例-b級1例，c級15例-c級1例，d 級10例-d級0例。結(jié)論對于胸椎結(jié)核反復(fù)發(fā)作者，尤其有痿道形成 者，局部用藥后徹底病灶清除+植骨可取得良好的結(jié)果?！娟P(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；復(fù)發(fā)；外科治療令脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，近年來 發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是耐藥脊柱結(jié)核發(fā)病率明顯上升 ^l

3、o市于術(shù)前化療不正規(guī)，不合理，服藥不規(guī)律，術(shù)中 操作不規(guī)范，病灶清除不徹底，術(shù)后用藥時間過短等原因，常常導(dǎo)致 脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)，給以后的治療帶來很大的困難。1997年2月至 2007年2月我科共收住脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者31例，回顧性總結(jié)如 下。1資料與方法1. 1 一般資料 本組男22例，女9例，年齡2376歲，平均34 歲,病程2個月1年，平均7個月。31例均經(jīng)側(cè)前方或腎切口手術(shù) 治療。距最后一次手術(shù)時間1個月1年1個月，平均5. 5個月。經(jīng) 一次手術(shù)的25例，其屮13例行后路內(nèi)固定及側(cè)方或側(cè)前方病灶清除 術(shù)，有20例植骨，5例未植骨。12例有痿道形成者，經(jīng)局部沖洗換 紗半年愈合后就診。31

4、例入院時脊柱損傷程度frankel分級為：b級 6例，c級15例，d級10例。1. 2術(shù)前檢查 所有病例入院后均行x線正、側(cè)位片，ct檢查， 13例行mri檢查，同吋行肝功、腎功、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、ppd 試驗。結(jié)果顯示所有病例均有椎旁復(fù)發(fā)膿腫形成，其中有死骨者21 例，其中侵入椎旁者17例，伴有肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎者6例。紅轉(zhuǎn)氨酶較高,細(xì)胞沉降率15100 mm/h,有10例肝臟功能有異常,所有病例ppd均(+),病程較長者iib較低，3例在80 g/l以下。1.3術(shù)前準(zhǔn)備入院前即囑患者標(biāo)準(zhǔn)抗席，采用異煙臍、利福平、 毗嗪酰胺、鏈霉素治療，2周后入院檢查，經(jīng)化驗對抗廃敏感者收住， 對抗密

5、不敏感者加入乙胺丁醇，同時對6例有痿道患者局部以0. 9% 生理鹽水250 ml+異煙肘0. 3g沖洗，1次/d,同吋取痿道內(nèi)壁組織 行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，病理檢查，依細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用廣譜抗生 素，對病程較長者，貧血患者術(shù)前少量、多次輸注新鮮血液及血漿, 支持治療，體質(zhì)明顯恢復(fù)后考慮手術(shù)。術(shù)前血沉均有明顯下降。12 例有痿道者術(shù)前打造影劑、拍x線片，確定痿道方向。1. 4手術(shù)治療 所有病例依術(shù)前檢查x線片、ct片、mri片確定 手術(shù)方案，12例有痿道者依術(shù)前造影方向沿痿道口逐漸進入病灶區(qū) 域，清除沿途之肉芽、壞死組織及血供差的組織，徹底刮除病灶，以 0. 9%生理鹽水250 ml+異煙臍0.

6、 3 g反復(fù)沖洗，直至出現(xiàn)新鮮骨, 同吋對12例中有后路內(nèi)固定的6例一期取出內(nèi)|古|定，同吋行側(cè)前方 植骨，側(cè)方鋼板固定，徹底止血，放鏈霉素粉2. 0 g,閉合痿口， 深層打入異煙朋0. 3 g于病灶內(nèi)，再逐層關(guān)閉傷口。19例無痿道者有6例曾行后路內(nèi)|古|定術(shù)，4例先取出內(nèi)固定，然 后從上次手術(shù)之對側(cè)入路，肋橫突線+腎切口行病灶清除，肋骨植骨 或缺損大者行骼骨植骨，重新側(cè)方鋼板固定，2例未行內(nèi)固定取出， 從原切口入路行病灶清除，取出原植骨，反復(fù)沖洗，取骼骨植骨；其 余13例未固定者從原切口入路7例，從對側(cè)入路6例，均行病灶清 除+肋骨或骼骨植骨，行側(cè)方鋼板內(nèi)固定10例，病灶內(nèi)亦放鏈霉素粉2.

7、0g,深層縫合后打入異煙臍0. 3 g于病灶內(nèi)，再逐層關(guān)閉傷口。 所有病灶清除物送活檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。2結(jié)果有痿道形成的12例中9例愈合良好，3例在15 d3個月后乂出 現(xiàn)痿道，于半年后行笫3次手術(shù)后2例痊愈，1例一直未愈，亦再未 手術(shù)，19例無痿道患者術(shù)后3例出現(xiàn)痿道，經(jīng)第3次手術(shù)后痊愈。令所有病灶清除物行病理檢查29例為脊柱結(jié)核，2例為慢性骨髓 炎，12例培養(yǎng)出結(jié)核桿菌(387%), 3株耐藥，其中2株耐多藥(對 異煙臍、利福平均耐藥)，術(shù)后31例神經(jīng)恢復(fù)情況為見表1。03討論3. 1二次手術(shù)或三次手術(shù)時是否取出內(nèi)固定。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)二次或三次手術(shù)時是否取出內(nèi)固定仍存在很大爭 議<

8、;sup>2</sup>,但具體病例要具體分析，應(yīng)經(jīng)依復(fù)發(fā)時的x線片、 ct片、mri片來決定。如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴(yán)重， 成角不嚴(yán)重，內(nèi)固定穩(wěn)定，反反復(fù)膿腫復(fù)發(fā)，死骨形成，那么就沒有 必要取出內(nèi)固定。可是在本組病例中有12例行了一期手術(shù)后內(nèi)固定 其中不穩(wěn)，破壞i古i定椎體，成角加大者占有10例，故取出內(nèi)i古i定， 重新植骨i古i定，其內(nèi)固定存在影響二次或三次病灶清除的徹底性。3. 2傳統(tǒng)術(shù)式的改進及改進后的優(yōu)缺點以往的胸椎結(jié)核采取肋 橫突、開胸+腎切口病灶清除，近i兒年來漸行后路固定、前路植骨。 由于手術(shù)方式的改進，大大提高了胸椎結(jié)核的治愈率及病殘率 <

9、;sup>3</sup>,但是聯(lián)合手術(shù)的很多手術(shù)出現(xiàn)了許多并發(fā)癥。由于 脊柱的穩(wěn)定主要靠前/中柱來維持⁴,早期的后路固定 方式過多依賴了后路固定的作用，而忽略了前、中柱的作用，因而導(dǎo) 致內(nèi)固定的折斷，松動。且后路椎弓根固定器只能打入正常椎體內(nèi), 而在脊柱結(jié)核中破壞一個以上的椎體是很正常的這就勢必要延長固 定椎體數(shù)月，從而使胸椎喪失更多的運動單元，使胸椎僵硬、活動受 限，給廣大患者帶來很多不方便。3. 3復(fù)發(fā)性結(jié)核的治療難度及特點由于脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)，給患 者及其家庭帶來了很多問題。首先是患者心里負(fù)擔(dān)加重，恐懼心里增 強，而且脊柱結(jié)核

10、好發(fā)于相對貧窮、落后地區(qū)，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，這給 二次治療帶來了很多問題，尤其是短期內(nèi)復(fù)發(fā)，本組病例中有12例 是第一次手術(shù)后13個月復(fù)發(fā)，這與初次手術(shù)方式的選擇及病灶清除 的徹底性、個體差異有關(guān)。復(fù)發(fā)性結(jié)核在準(zhǔn)備二次或三次手術(shù)前仍要 以抗廃藥物治療為主，要對患者進行藥敏試驗，全身檢查，是否合并 肺結(jié)核、腸結(jié)核,同吋術(shù)前要進行支持治療和心里安慰，使患者認(rèn)識 道脊柱結(jié)核在二次或三次治療過程中的復(fù)雜性，在正規(guī)抗撈后對移動 的、斷裂的內(nèi)固定器取出行側(cè)前方從原路或?qū)?cè)入路行病灶清除、植 骨融合內(nèi)i古i定。在清除病灶的過程中能否徹底清除病灶是防止脊柱結(jié) 核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，對肉眼能見的結(jié)核病灶如寒性膿腫、結(jié)核肉芽

11、組織、 干烙樣壞死物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤比較容易清除，而對于硬化型 脊柱結(jié)核病灶，其外圍為一硬化壁，其壁內(nèi)分布著小的結(jié)核灶，這些 病灶經(jīng)常散在于堅硬的硬化壁與其外的較硬的“亞止常骨”中，其成 了抗廃藥物進入病灶的一道天然屏障，必須鑿開、刮除，方可達到徹 底清除病灶的目的sup> 5 </sup>,同吋在手術(shù)過程中病灶暴露要較 前一次更廣泛，才能發(fā)現(xiàn)前次沒有被發(fā)現(xiàn)的空洞病灶，以及對側(cè)的殘 存病灶；同時對骨橋也要打斷、鏟除，其亦是結(jié)核復(fù)發(fā)的重要根源 ⁶o 3.4復(fù)發(fā)性結(jié)核第三次手術(shù)注意事項 本組病例中有6例進行了 第三次手術(shù)，有5例

12、經(jīng)笫三次手術(shù)被治愈，1例未愈，分析進行笫三 次手術(shù)的原因，發(fā)現(xiàn)前二次均從同一側(cè)入路，對對側(cè)病灶清除不夠徹 底，加上病灶對抗撈藥物的耐約，導(dǎo)致了結(jié)核病灶第三次復(fù)發(fā)，因此 針對這種特殊情況，筆者仔細(xì)分析，研究x線片、ct片、mri檢查后， 設(shè)計從第一、二次手術(shù)的對側(cè)入路，徹底刮除對側(cè)膿腫、死骨、殘存 壞死椎間盤及骨橋，用0. 9%生理鹽水500 ml+異煙臍0. 3反復(fù)沖洗， 認(rèn)真止血。清除病灶過程中筆者發(fā)現(xiàn)從對側(cè)刮除病灶有很多死骨是無 法達到對側(cè)的，尤其是對側(cè)的膿腔上、下部分、骨橋、以及對側(cè)的椎 間孔部住殘存有大量的肉芽組織、壞死組織、膿苔、死骨，只有清除 這些病灶，才能達到徹底治愈的冃的。參考文獻1 金大地，陳建庭，張治，等一期前路椎體間植骨并內(nèi)固 定治療胸椎結(jié)核中華外科雜志，2000, 38(12)： 900-902. 02 郝定均，溫世明，何恩敏，等前路期病灶清除植骨內(nèi) i古i定治療胸椎結(jié)核的療效觀察中國脊柱脊髓雜志，2003, 13(11)： 652-654.3 王自立對徹底治愈脊柱結(jié)核病灶及其小相關(guān)問題的意見. 中國脊柱脊髓雜志,2008, 18(8)： 568-5704