急性闌尾炎的超聲診斷(PBL教學課件)

1、第三軍醫(yī)大學第三軍醫(yī)大學 大坪醫(yī)院超聲診斷科大坪醫(yī)院超聲診斷科杜文華杜文華提出問題提出問題 你怎樣看待闌尾炎的臨床診斷？你怎樣看待闌尾炎的臨床診斷？ 闌尾炎的病理分類有那些？闌尾炎的病理分類有那些？ 闌尾炎的發(fā)病機理是什麼？闌尾炎的發(fā)病機理是什麼？引導學員查閱資料引導學員查閱資料課堂討論課堂討論 闌尾炎的診斷依據病史闌尾炎的診斷依據病史 臨床癥狀臨床癥狀 臨床體征臨床體征 生化檢測生化檢測 超聲波檢查超聲波檢查回答問題和解疑回答問題和解疑v是腹部外科中最為常見的疾病之一是腹部外科中最為常見的疾病之一;v但有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)但有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。生一

2、些嚴重的并發(fā)癥。v迄今為止，急性闌尾炎仍有迄今為止，急性闌尾炎仍有0.10.5的的死亡率，因此如何減少誤診，提高療效，死亡率，因此如何減少誤診，提高療效，仍然值得重視。仍然值得重視。 必須了解的概況必須了解的概況v發(fā)病率可高達發(fā)病率可高達1/1000(?)1/1000(?)；v約占同期腹部外科住院總數的約占同期腹部外科住院總數的1015，仍是，仍是外科急腹癥的首位。外科急腹癥的首位。v可發(fā)生在任何年齡，但尤以可發(fā)生在任何年齡，但尤以2030歲年齡青少歲年齡青少年為多見。年為多見。v性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女23：1。必須了解的概況必須了解的

3、概況發(fā)病機制發(fā)病機制 v 闌尾管腔的阻塞：闌尾管腔的阻塞： 1 1、淋巴濾泡的增生約占、淋巴濾泡的增生約占60 3、其它異物約占其它異物約占4 2 2、糞石阻塞約占、糞石阻塞約占35 4、闌尾本身闌尾本身 v 細菌感染：細菌感染： 1 1、直接侵入；、直接侵入；2 2、血源性感染；、血源性感染；3 3、鄰近感染的蔓延、鄰近感染的蔓延 v 神經反射：神經反射： 必須了解的概況必須了解的概況闌尾的局部解剖闌尾的局部解剖必須了解的概況必須了解的概況闌尾發(fā)病的示意圖闌尾發(fā)病的示意圖必須了解的概況必須了解的概況病理和臨床表現病理和臨床表現單純性闌尾炎：單純性闌尾炎：系病變早期，闌尾的主要改變是充血、系病

4、變早期，闌尾的主要改變是充血、水腫和白細胞浸潤，腔內少量積液或積膿，闌尾輕度水腫和白細胞浸潤，腔內少量積液或積膿，闌尾輕度腫脹。在炎癥尚未侵及漿膜之前，腫脹。在炎癥尚未侵及漿膜之前，臨床表現為陣發(fā)性臨床表現為陣發(fā)性臍周腹痛和右下腹局限性壓痛。臍周腹痛和右下腹局限性壓痛?；撔躁@尾炎：化膿性闌尾炎：闌尾壁各層均受累，并形成小膿腫。闌尾壁各層均受累，并形成小膿腫。闌尾腫脹明顯，腔內積膿，闌尾可膨脹如囊，漿膜高闌尾腫脹明顯，腔內積膿，闌尾可膨脹如囊，漿膜高度充血并有膿性滲出物附著。闌尾周圍腹腔內可有膿度充血并有膿性滲出物附著。闌尾周圍腹腔內可有膿性滲出液存留。性滲出液存留。臨床表現為轉移性右下腹痛、

5、反跳痛，臨床表現為轉移性右下腹痛、反跳痛，病人常有發(fā)燒和白細胞總數的升高。病人常有發(fā)燒和白細胞總數的升高。壞疽性闌尾炎：壞疽性闌尾炎：系病變進一步加劇，闌系病變進一步加劇，闌尾管壁缺血、壞死、常有穿孔，并有較尾管壁缺血、壞死、常有穿孔，并有較多滲出液。此類病人多有彌漫性腹膜炎，多滲出液。此類病人多有彌漫性腹膜炎，表現為右下腹甚至全腹壓痛、肌緊張或表現為右下腹甚至全腹壓痛、肌緊張或腸麻痹，如發(fā)展速度較慢，闌尾穿孔后腸麻痹，如發(fā)展速度較慢，闌尾穿孔后往往只出現炎性包塊或膿腫，臨床可捫往往只出現炎性包塊或膿腫，臨床可捫及壓痛性腫塊。及壓痛性腫塊。聲像圖表現聲像圖表現 （1）未穿孔闌尾炎的聲像圖表現未

6、穿孔闌尾炎的聲像圖表現： 急性闌尾炎的表現主要與炎癥的嚴重程度有關。急性闌尾炎的表現主要與炎癥的嚴重程度有關。闌尾炎引起管壁的增厚和腔內積膿，超聲掃查闌尾炎引起管壁的增厚和腔內積膿，超聲掃查可顯示闌尾呈腫脹的管狀結構?？娠@示闌尾呈腫脹的管狀結構。典型的聲像圖典型的聲像圖表現是：中央的無回聲區(qū)反映闌尾腔積膿或積表現是：中央的無回聲區(qū)反映闌尾腔積膿或積液，有時可見糞石，周圍是一層較強回聲的黏液，有時可見糞石，周圍是一層較強回聲的黏膜環(huán)，環(huán)繞黏膜環(huán)的低回聲帶代表闌尾壁的肌膜環(huán)，環(huán)繞黏膜環(huán)的低回聲帶代表闌尾壁的肌層，最外層是闌尾漿膜圍成的輪廓線。層，最外層是闌尾漿膜圍成的輪廓線。因所取因所取的短軸斷面

7、可為卵圓形或不規(guī)則形。的短軸斷面可為卵圓形或不規(guī)則形。 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎腔內可大量積膿，甚至闌尾可膨腔內可大量積膿，甚至闌尾可膨脹如囊，呈低回聲或無回聲區(qū)，脹如囊，呈低回聲或無回聲區(qū)，也可出現強回也可出現強回聲，為氣體或固體物質，如糞石和結石，可伴聲，為氣體或固體物質，如糞石和結石，可伴聲影。聲影。 壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎時，闌尾漿膜及鄰近臟器的漿膜時，闌尾漿膜及鄰近臟器的漿膜往往嚴重受累，產生炎性滲出，聲像圖上呈不往往嚴重受累，產生炎性滲出，聲像圖上呈不規(guī)則的低回聲區(qū)，規(guī)則的低回聲區(qū)，如范圍較大，右下腹盲腸周如范圍較大，右下腹盲腸周圍呈無回聲區(qū)，則不易與穿孔后的闌尾周圍膿圍呈無回聲

8、區(qū)，則不易與穿孔后的闌尾周圍膿腫鑒別。腫鑒別。單純性闌尾炎癥示意圖單純性闌尾炎癥示意圖單純性闌尾炎單純性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎示意圖急性壞疽性闌尾炎示意圖急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎（2）闌尾炎穿孔的聲像圖表現：）闌尾炎穿孔的聲像圖表現： 穿孔后的闌尾如能被顯示，多呈不對稱性闌尾管壁穿孔后的闌尾如能被顯示，多呈不對稱性闌尾管壁增厚。增厚。病程較長者，右下腹往往顯示炎性包塊或闌病程較長者，右下腹往往顯示炎性包塊或闌尾周圍膿腫。在聲像圖上，尾周圍膿腫。在聲像圖上，闌尾包塊輪廓模糊、回闌尾包塊輪廓模糊、回聲不均，并可有小范圍的無回聲區(qū)；闌尾膿腫呈低聲不均，并可有小范圍的無回聲區(qū)；闌尾膿腫呈低回聲

9、或無回聲，邊緣模糊而不規(guī)則，有時膿腔內還回聲或無回聲，邊緣模糊而不規(guī)則，有時膿腔內還可見有氣體回聲?？梢娪袣怏w回聲。若迅速發(fā)生穿孔者，腹腔內往往若迅速發(fā)生穿孔者，腹腔內往往顯示右下腹較大范圍的游離無回聲區(qū)，可流入盆腔顯示右下腹較大范圍的游離無回聲區(qū)，可流入盆腔形成膿腫。闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時，還可見腸麻痹形成膿腫。闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時，還可見腸麻痹引起的腸管擴張、蠕動減弱或消失。引起的腸管擴張、蠕動減弱或消失。闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫形成闌尾周圍膿腫形成診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 在診斷中應注意將闌尾周圍炎性改變與闌尾在診斷中應注意將闌尾周圍炎性改變與闌尾周圍的膿腫區(qū)分開；炎性闌尾

10、與含液體的腸周圍的膿腫區(qū)分開；炎性闌尾與含液體的腸管區(qū)分開。管區(qū)分開。 右側宮外孕或黃體囊腫破裂：育齡女性，宮右側宮外孕或黃體囊腫破裂：育齡女性，宮外孕者多有停經史和無轉移性右下腹痛。無外孕者多有停經史和無轉移性右下腹痛。無回聲或混合回聲包塊以盆腔內為主，液體較回聲或混合回聲包塊以盆腔內為主，液體較多時無回聲區(qū)出現于右結腸外側溝其他部位。多時無回聲區(qū)出現于右結腸外側溝其他部位。穿刺抽吸有不凝血液。穿刺抽吸有不凝血液。 膽囊或上消化道穿孔：其聲像圖主要表膽囊或上消化道穿孔：其聲像圖主要表現為穿孔部位有不規(guī)則的囊性或囊實性現為穿孔部位有不規(guī)則的囊性或囊實性壓痛性包塊。前者有膽囊結石病史，后壓痛性包

11、塊。前者有膽囊結石病史，后者立位超聲檢查或者立位超聲檢查或 X線透視均可見右膈線透視均可見右膈下游離氣體。下游離氣體。 此外尚需要與回盲部腫瘤、回盲部結核、此外尚需要與回盲部腫瘤、回盲部結核、腸套疊、克隆氏病等鑒別。腸套疊、克隆氏病等鑒別。實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)檢查可發(fā)現白細胞總數明顯血常規(guī)檢查可發(fā)現白細胞總數明顯升高升高，中性粒細胞增多等等。中性粒細胞增多等等。 臨床價值臨床價值 1、超聲對急性闌尾炎檢出率較高，不僅可對臨床不、超聲對急性闌尾炎檢出率較高，不僅可對臨床不典型的闌尾炎提供客觀的影像學依據。而且可顯示病典型的闌尾炎提供客觀的影像學依據。而且可顯示病變闌尾部位，對確定手術切口

12、有一定的幫助。變闌尾部位，對確定手術切口有一定的幫助。 2、超聲能實時、準確提示闌尾炎癥周圍滲出、粘連以、超聲能實時、準確提示闌尾炎癥周圍滲出、粘連以及有無膿腫形成等重要情況，有利于合理選擇治療方及有無膿腫形成等重要情況，有利于合理選擇治療方法。法。 3、方法簡便、無創(chuàng)傷，便于重復檢查，尤其適用于老、方法簡便、無創(chuàng)傷，便于重復檢查，尤其適用于老年人和兒童等臨床不典型病例。年人和兒童等臨床不典型病例。單純性闌尾炎單純性闌尾炎單純性闌尾炎單純性闌尾炎化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾炎合并穿孔闌尾炎合并穿孔急性輸卵管炎急性輸卵管炎單純性闌尾炎單純性闌尾炎鑒別診斷鑒別診斷急性輸卵管炎急性輸卵管炎單純性闌尾

13、炎單純性闌尾炎鑒別診斷鑒別診斷宮外孕聲像圖宮外孕聲像圖宮外孕聲像圖宮外孕聲像圖鑒別診斷鑒別診斷宮外孕聲像圖宮外孕聲像圖單純性闌尾炎單純性闌尾炎鑒別診斷鑒別診斷宮外孕聲像圖宮外孕聲像圖化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎鑒別診斷鑒別診斷化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎輸卵管膿腫輸卵管膿腫卵巢膿腫卵巢膿腫鑒別診斷鑒別診斷輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫含膿液輸卵管卵巢膿腫含膿液鑒別診斷鑒別診斷卵巢膿腫卵巢膿腫卵巢膿腫卵巢膿腫鑒別診斷鑒別診斷闌尾膿腫與異位妊娠、輸卵管卵巢膿腫的鑒別闌尾膿腫與異位妊娠、輸卵管卵巢膿腫的鑒別輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫異位妊娠異位妊娠闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫相似點下腹痛、盆腔低回

14、聲占位病變、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰子宮稍大或飽滿稍大，內膜肥厚正常大小包塊多為雙側，內多房結構，回聲不均其內偶見胎囊或胎芽右下腹，位置高血流豐富、高速血流頻譜豐富、可測得滋養(yǎng)層血流較多？卵巢顯示不清包塊對側或可見妊娠黃體雙側可見病史盆腔炎史或近期宮腔手術史閉經史，陰道不規(guī)則流血轉移性右下腹痛，可有消化道癥狀婦科檢查 陰道膿性分泌物陰道內陳舊性出血，宮頸舉痛，穿刺有不凝血子宮與附件區(qū)無壓痛，與包塊可能有粘連化驗WBC升高WBC升高HCG升高課程小結課程小結 認識疾病從病史、病程開始；認識疾病從病史、病程開始； 診斷疾病從臨床癥狀、臨床體征開始；診斷疾病從臨床癥狀、臨床體征開始； 鑒別診斷從實驗室檢查和相關輔助檢查鑒別診斷從實驗室檢查和相關輔助檢查開始；開始； 超聲檢查是疾病診斷過程中重要超聲檢查是疾病診斷過程中重要的輔助診斷的手段，是診斷和鑒別診斷的輔助診斷的手段，是診斷和鑒別診斷的重要依據，但不