疼痛科病歷書寫模板

1、；疼痛科常見病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版知識(shí)庫）常見病種1. 頭痛2. 三叉神經(jīng)痛、舌咽神 經(jīng)痛3. 頸椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎間盤突出6. 帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹 神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7. 癌痛8. 骨質(zhì)疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現(xiàn)病史 查房記錄系統(tǒng)回顧 病情記錄既往史 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄各 種治療記錄個(gè)人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史 。 。 。 家族史 階段小結(jié) 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄?？魄闆r 接收記錄 疑難 病人討論記錄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 搶救記錄 請(qǐng)會(huì)診記錄病歷摘要 會(huì)診記錄 死亡

2、病 人討論記錄病史小結(jié) 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫(yī)療文書 患方住院授 權(quán)委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫(yī)患溝通表 麻醉同意書 手術(shù)同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責(zé)任書特殊操作/手術(shù)同意書 盡量數(shù)據(jù)化感染個(gè) 案登記表 病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風(fēng)濕 免疫科1. 頭痛 反復(fù)主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側(cè)頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、 （1-100） 惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現(xiàn)病史：10（1-100） 年前一次感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓 榨樣、搏動(dòng)性疼痛，自服感冒藥及

3、止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉(zhuǎn)后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時(shí)反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)類似，疼 痛可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，嚴(yán)重時(shí)伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、 畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥，頭痛 可得到控制。近 2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進(jìn)一步治療， 來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、 腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨桑嬍痴?，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可， 神志清晰，語言流

4、利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創(chuàng)鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥 魄榭觶和仿 騫儻藁 危頭 頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常，VAS：7分實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： TCD：左椎基底動(dòng)脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循 環(huán)，完善相

5、關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。2.  三叉神經(jīng)痛 主訴：反復(fù) 左/右側(cè)面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現(xiàn)病史：患者于年前無 誘因突發(fā)左/右側(cè)面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘， 突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作（數(shù)）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡 。 刷牙、洗臉、說話、喝水、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當(dāng)心、嘔吐、流 涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥， 緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩解達(dá)一年多。半月前無原因再 次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺疼痛

6、緩解不 明顯，來我院就診，為進(jìn)一步診治，收入院。此次發(fā)病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史，個(gè)人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，觸及右側(cè)上唇、鼻翼外側(cè)可激

7、發(fā)疼痛的發(fā)作。 無感覺減退。VAS 評(píng)分 8 分生活質(zhì)量評(píng)估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等， 擇期積極行微創(chuàng)治療。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛（第一二三支）。3. 頸椎病主訴： 反復(fù)左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年 月周天現(xiàn)病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側(cè)、前臂外側(cè)及拇指，示指和中指伴麻木，活動(dòng)略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發(fā)涼，無發(fā)熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛， 腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發(fā)。仰

8、頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質(zhì)增生。近 5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側(cè)放射，伴蟻行感，連家務(wù)活也不 能完成。無發(fā)熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；疾∫詠?，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個(gè)人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞

9、及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動(dòng)受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)、引頸 試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)可疑陽性 C5-7 支配區(qū)感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾哦?、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵鳎ǎ?VAS 評(píng)分 6-8 分。 輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側(cè) C5-7 椎間孔狹窄， C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結(jié)論：頸椎退行性變。 頸椎 CT

10、： C5-7 椎間盤膨出。 頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出， TCD：椎基底動(dòng)脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治 療。4. .肩周炎 主訴:右/左肩疼痛月，加重伴活動(dòng)障礙天 現(xiàn)病史: 入院前月，患者無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，為持續(xù)性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重， 無明顯活動(dòng)障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視， 未予以特 殊治療。入院前天，患者出現(xiàn)右肩疼痛加劇，并出現(xiàn)活動(dòng)障礙，疼痛 性質(zhì)同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向

11、活動(dòng)均受限制， 肩關(guān)節(jié)僵硬、稍一活 動(dòng)即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側(cè)臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動(dòng)作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進(jìn)一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入。 患者自患病以來精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重?zé)o明顯變化。 既往史，個(gè)人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染， 頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管 居中， 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊

12、，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動(dòng) 自如，生理反射存在病理反射未引出 專科情況：脊柱四肢無 畸形，頸部活動(dòng)可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗(yàn)、 ，臂叢牽拉試驗(yàn) （） 引頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均（） 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸動(dòng)作均嚴(yán)重受限，肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內(nèi)緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。 評(píng)分分。 輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。5. 腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛

13、1 年，加重 5 天現(xiàn)病史患者 1 年前無明顯原因下出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側(cè)、踝部、及外側(cè)三個(gè)足趾。癥狀發(fā)展較快，患者數(shù)月內(nèi)即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木， 上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運(yùn)動(dòng)或勞累后可加重。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時(shí)大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近 5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務(wù)活也不能完成。 患者無會(huì)陰部麻木、大小便失禁?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現(xiàn)服用波依定 5mg，一

14、天兩次，血壓控制 140/75mmHg?；颊?3 年前診斷 2 型 糖尿病，現(xiàn)服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 67Mmol/L，餐后 2 小 時(shí)控制在 910Mmol/L?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤锌?，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個(gè)人史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，未 到過傳染病疫區(qū)。 5-65.月經(jīng)及生育史：13-46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫 及腫大，全身皮

15、膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)反射正常，病理 征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后伸不 受限，四肢活動(dòng)不受限。左下肢直腿抬高試驗(yàn) 45 度加強(qiáng)試驗(yàn)（），屈頸試驗(yàn) ，仰 臥挺腹試驗(yàn)（） 字試驗(yàn)（-）（） ，4 ，右下肢正常。左小腿外側(cè)，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級(jí)，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。 L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常

16、。VAS 評(píng)分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。6. 帶狀皰疹神經(jīng)痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發(fā)現(xiàn)左胸背部皰疹 3 天現(xiàn)病史患者 7 天前“感冒”后出現(xiàn)左胸背部疼痛， 為持續(xù)性針刺樣疼痛，陣發(fā)性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現(xiàn)成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，收入

17、我院?；颊甙l(fā)病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒， 食欲較差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認(rèn)“乙型 、肝 炎”“結(jié)核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，對(duì)光反射靈敏。周圍淺表淋巴結(jié)末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經(jīng)支配區(qū)可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區(qū)有

18、痛覺 過敏，觸誘發(fā)痛（） 。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音，心界向左下擴(kuò)大。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音（）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評(píng)分 7 分。5 輔助檢查：暫缺 。予抗病毒，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛”皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備行神經(jīng)阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營(yíng) 養(yǎng)神經(jīng)：維生素類：彌可保：1mg ivg

19、tt qd3 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮(zhèn)痛藥4 抗抑郁藥物: 三環(huán)抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯， 局部神經(jīng)阻滯，交感神經(jīng)阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復(fù)安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾?。褐委熖悄虿?，高血壓。7. 癌 痛主訴： 右肺癌術(shù)后 6 月右下胸上腹痛 1 月現(xiàn)病史患者于入院前 6 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術(shù).手術(shù)后常規(guī)化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現(xiàn)右下胸上腹針刺樣痛持續(xù)存在

20、輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發(fā)緩解因素.疼痛 發(fā)作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現(xiàn)為進(jìn)一步求治遂入我科.患者發(fā)病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩(wěn)定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長(zhǎng)約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區(qū)右 T6-T10無感覺減退觸誘發(fā)痛陽性 痛覺過敏.VAS 評(píng)分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺 。予對(duì) ，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局 部皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神

21、經(jīng)阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術(shù)后 2 癌痛綜合癥8. 骨質(zhì)疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現(xiàn)病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛， 疼痛為持續(xù)性鈍痛，時(shí)輕時(shí)重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會(huì)陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進(jìn)一步診治來 我院就診，收入我科?；颊咦曰疾∫詠砭衤圆?，因疼痛影像睡眠，大便較干燥， 體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67

22、mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。 頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經(jīng)反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后 ，屈頸試驗(yàn)（-） 臥伸不受限，四肢活動(dòng)不受限。雙下肢直腿 抬高試驗(yàn)-加強(qiáng)試驗(yàn)（-） ，仰 ，4挺腹試驗(yàn)（-） 字試驗(yàn)（-） 。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。V

23、AS 評(píng)分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質(zhì)疏松癥，目前處理：積 極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗骨質(zhì)疏松治療，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。主訴：反復(fù)頭暈 5 年，加劇 1 天。 現(xiàn)病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，常于午后出現(xiàn)，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、 惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg， 最高達(dá) 160/105mmHg，診斷為“高血壓病” ，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制

24、于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復(fù)發(fā)作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、 視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級(jí)、糖尿??？”收住我科。發(fā)病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 體重?zé)o明顯變化。 既往史: 近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認(rèn)“冠心病”病史。否認(rèn)“肝 炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)有輸血史， 預(yù)防接種不詳。個(gè)人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射 性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。

25、 月經(jīng)史：16-54，無痛經(jīng)、陰道異常出血。 婚育史:已婚，育有 4 個(gè)子女，配偶已故，子女均體健。 家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似病史者，否認(rèn)家族中有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史者。 T：36.3 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見黃染，未 見皮下出血點(diǎn)、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、 頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D=3mm，

26、對(duì)光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物， 乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動(dòng)，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓 痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對(duì) 稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內(nèi) 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽

27、診區(qū)未聞及雜音；脈率 84 次/分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、 水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張， 腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間， 肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢 關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。 輔 暫缺。 初步診斷：高血壓病 2 級(jí) 糖尿?。?記錄者： 助 檢 查* 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *

28、 科別 內(nèi)科 床號(hào) 13 住院號(hào) 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，*，男，57 歲，以“腹脹 3 個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個(gè)月。”為主訴入院。 入院前 3 個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、 及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當(dāng)時(shí)未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個(gè)月前 出現(xiàn)氣促，下肢浮腫，進(jìn)行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，

29、服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無改善， 今再次就診我院， 門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進(jìn)一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結(jié)核”等病史。入院查體：T:36.5 P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)、 淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳 孔等大等圓,直徑約 3m

30、m,對(duì)光反射靈敏, 口唇無紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無移動(dòng)性濁音陽性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區(qū)無叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。 四肢肌力、 肌張力正常。 雙側(cè)肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。 初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個(gè)月， 加劇伴氣促、 浮腫、 消瘦 1 個(gè)月， 查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， 故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能?；颊吣挲g較大，故應(yīng)注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.予以肝氨護(hù)肝、丹參酮改善循環(huán)、補(bǔ)充白蛋白，利 尿等