冠心病(課件)

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease）桂林醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科桂林醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科 莫新玲莫新玲 定義定義 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱簡稱冠心病冠心病。亦稱。亦稱缺血性心臟病缺血性心臟病(ischemic heart di

2、sease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 男性男性3574歲人群中冠心病死亡率歲人群中冠心病死亡率 1999年年病因病因主要主要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血脂血脂異常異常吸煙吸煙糖尿病和糖尿病和糖耐量異常糖耐量異常 年齡年齡性別性別高血壓高血壓肥胖肥胖缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素遺傳因素A型性格者型性格者次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素： 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強(qiáng)胰島素抵抗增強(qiáng) 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原

3、體感染病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：險(xiǎn)因素還有：p 無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血p 心絞痛心絞痛p 心肌梗死心肌梗死p 缺血性心肌病缺血性心肌病p 猝死猝死 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征acute coronary syndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：斑塊內(nèi)出血 不不穩(wěn)穩(wěn)定定粥粥樣樣斑斑塊塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞

4、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIATIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛AC

5、SACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始主要為脂肪積聚主要為脂肪積聚 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998p心絞痛心絞痛p心肌梗死心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)

6、定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層（一）穩(wěn)定型心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)急劇的

7、、暫時(shí)的的缺血與缺氧的臨床綜合征。缺血與缺氧的臨床綜合征。p 勞累勞累p 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)p 飽餐飽餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭常見誘因常見誘因病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 緩解方式緩解方式體征體征以以發(fā)作性發(fā)作性胸痛胸痛為主要臨床表為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：痛特點(diǎn)： 主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或

8、中段之后可波之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。、咽或下頜部。 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)停止原來的活動(dòng) 體力勞動(dòng)體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐飽餐寒冷寒冷吸煙吸煙心動(dòng)過速心動(dòng)過速休克休克 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多

9、次發(fā)作。亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖多排探測器螺旋多排探測器螺旋X X線計(jì)算機(jī)斷層顯像線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔

10、時(shí)間1min 診斷仍有困難者，可考慮診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 休息

11、休息藥物治療藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流加冠狀動(dòng)脈血流量量 擴(kuò)張周圍血管，擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸酯制劑硝酸甘油：硝酸甘油：12min內(nèi)顯效內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：25min顯顯效效硝酸酯制劑硝酸酯制劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療受體阻滯劑受體阻滯劑n作用作用降低血壓、減慢心率，降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減

12、量，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能有誘發(fā)心肌梗死的可能 n不宜應(yīng)用不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過緩、度或以度或以上房室傳導(dǎo)阻滯上房室傳導(dǎo)阻滯 調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：治療目標(biāo)水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀類他汀類貝特類貝特類冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑滯劑(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地爾硫卓類地爾硫卓類鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手術(shù)治療術(shù)治療l立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧l使用

13、作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量

14、和延長患者壽命CABGCABG（二）不穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛 進(jìn)行性進(jìn)行性 狹窄狹窄 血管痙攣血管痙攣 斑塊破裂斑塊破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在原有穩(wěn)定型心絞痛在1 1個(gè)月內(nèi)

15、個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；物緩解作用減弱；1 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有作時(shí)表現(xiàn)有STST段抬高的段抬高的變異型心絞痛變異型心絞痛（PrinzmetalsPrinzmetals variant angina ) variant angina )；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心由于貧血、感染、甲亢、心律失常等

16、原因誘發(fā)的心絞痛。絞痛。嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級高高 中中低低 病病 情情 STST段段持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間就診前就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移下移1mm（靜息靜息時(shí)）時(shí)）20min就診前就診前1個(gè)月內(nèi)（但個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次次或數(shù)次，靜息心絞痛及或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛梗死后心絞痛 下移下移1mm（發(fā)作時(shí)）（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重絞痛惡化加重 下移下移1mm（發(fā)作時(shí)）（發(fā)作時(shí)）20minV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、

17、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 舌下舌下含服含服硝酸甘油硝酸甘油片后延遲見效或完全不片后延遲見效或完全不見效可能的原因：見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性耐藥性，需增，需增加劑量或停藥加劑量或停藥10h10h后可恢復(fù)療效；后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。疼痛為其他原因，并非心絞痛。 靜脈

18、滴注硝酸甘油靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：的注意事項(xiàng)：控制滴速控制滴速，以防低血壓發(fā)生；，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅面部潮紅頭部脹痛頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過速、心悸頭暈、心動(dòng)過速、心悸健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)改變生活方式改變生活方式 合理膳食合理膳食控制體重控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙戒煙減輕精神壓力減輕精神壓力 總熱量攝入約總熱量攝入約9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物總脂肪總脂肪30% 避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測指導(dǎo)病情自我監(jiān)測指導(dǎo)用藥護(hù)理用藥護(hù)理定

19、期復(fù)查定期復(fù)查 外出時(shí)隨身攜帶外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油硝酸甘油以備急需。以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶棕色瓶內(nèi)存放內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每藥瓶開封后每6 6個(gè)月個(gè)月更換更換1 1次，以確保療效。次，以確保療效。 二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)l心肌缺血性壞死l在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。l臨床上表現(xiàn)

20、為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。男性女性病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制l冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）先兆先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 癥狀癥狀體征體征疼痛疼痛全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭l為最早出現(xiàn)

21、的最突出的癥狀l可向上腹部放射急腹癥l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病l少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或源、成對、短陣室速或RonTRonT現(xiàn)象常為心現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。期，特別是入院前主要的死因。前壁前壁心心肌梗死易發(fā)生肌梗死易發(fā)生室性心律失常室性心律失常，下壁下壁心肌心肌梗死易發(fā)生梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯及及竇性心動(dòng)過竇性心動(dòng)過緩。緩。 如疼痛緩解而收縮壓仍低于如疼痛緩解而收縮壓仍低于80m

22、mHg80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收吡芾?、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)則為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰右心

23、室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂:少見少見 栓塞栓塞 心室壁瘤：心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬段持續(xù)性抬高高 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖 特征性改變特征性改變STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌壞死區(qū)面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū) STST段明顯抬段明顯抬高呈弓背向高呈弓背向上型寬而深上型寬而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增

24、高，STST段壓段壓低和低和T T波波直立并直立并增高增高無病理性無病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段壓低段壓低0.1mV，但，但aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱段抬高，或有對稱性性T波倒置波倒置無病理性無病理性Q波，也無波，也無ST段變化，僅有段變化，僅有T波波倒置變化倒置變化非非ST段抬高段抬高AMI在起病數(shù)小在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無異時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢常高大兩肢不對稱的不對稱的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl數(shù)小時(shí)后，數(shù)小時(shí)后，ST段明顯段明顯抬高，弓背向上，與直抬高，弓背向上，與直立的立的T波連接，形成單波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)相曲線；數(shù)小時(shí)2天天內(nèi)出現(xiàn)病

25、理性內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同波，同時(shí)時(shí)R波減低，為急性期波減低，為急性期改變。改變。Q波在波在34天天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的預(yù)，抬高的ST段可段可在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸周內(nèi)逐漸回到基線水平，回到基線水平，T波波逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。為亞急性期改變。 ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對稱，形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則段抬高的心肌

26、梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除段（除aVR，有時(shí)，有時(shí)V1外）和對稱倒置加深的外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)終不出現(xiàn)Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的的定位診斷定位診斷、 aVF下壁下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖V V1 1、V V2 2、V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 放放射射性性核核素素檢檢查查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌

27、壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢復(fù)恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3

28、） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾

29、層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg作用機(jī)制作用機(jī)制血栓中纖維血栓中纖維蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纖纖維維蛋蛋白白溶溶酶酶纖維蛋白纖維蛋白溶酶原激溶酶原激活劑活劑溶解冠脈內(nèi)血栓溶解冠脈內(nèi)血栓 4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)

30、迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及

31、支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 緊急主動(dòng)脈緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用n無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療n尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí)nPCI: 低分子肝素的應(yīng)用n消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力

32、衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí)n心臟性猝死一半以上因冠心病所致n年齡多不太大，生前可無癥狀n病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓n解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓 急性心肌缺血 局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）二級預(yù)防應(yīng)全面