胎盤異常的超聲診斷

1、；胎盤異常的超聲診斷關(guān)鍵詞：副胎盤 膜狀胎盤 輪狀胎盤 帆狀胎盤 球拍狀胎盤本文資料來源于多位專家的專著、講座，部分圖片來自多個超聲論壇戰(zhàn)友的帖子，一并表示感謝！胎盤是胎兒與母體間進行物質(zhì)交換的器官，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。分為胎盤子面和胎盤母體面。 受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。植入底蛻膜處的妊娠囊滋養(yǎng)層不斷增生，形成致密絨毛膜，與底蛻膜共同形成胎盤。12周超聲可見清晰的胎盤輪廓。隨著妊娠周數(shù)的增加，胎盤也在發(fā)生變化，妊娠各期胎盤有不同的超聲表現(xiàn)。從受精卵著床到分娩這個漫長的過程中，胎盤會發(fā)生各種胎盤異常變化。胎盤異常的種類很多，它直接影響到胎兒的

2、生長發(fā)育及預(yù)后。本文將就網(wǎng)友經(jīng)常提到的幾種少見的胎盤異常做一總結(jié)。本文包括四個方面的內(nèi)容：一、胎盤分葉或個數(shù)增加：雙葉胎盤、三葉胎盤、副胎盤二、臍帶附著于胎盤子面的位置異常：帆狀胎盤、球拍狀胎盤三、胎盤形態(tài)異常：輪狀胎盤、膜狀胎盤、帶狀胎盤、有孔胎盤四、胎盤母體面與宮壁血管異常：胎盤植入一、胎盤分葉或個數(shù)增加    （一）雙葉胎盤     胎盤兩葉完全分開，血管不相連，直到進入臍帶時才合并二）三葉胎盤        胎盤完全分為三葉三）副胎盤（0.7-6.6%） 

3、  一個或幾個與主胎盤有一定距 離（至少2cm）的胎盤葉，借胎膜、血管與主胎盤相連    子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥-囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不良-胎盤另找一較好蛻膜部位    易發(fā)生 前置血管-胎兒宭迫、胎死宮內(nèi)              （連接主副胎盤的血管可能位于子宮內(nèi)口） 副胎盤位于下段易為前置胎盤 殘留和出血、感染 三）副胎盤（0.7-6.6%）    一個或幾個與主胎盤有一定距 離（至少2cm）的胎盤葉，借胎膜

4、、血管與主胎盤相連    子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥-囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不良-胎盤另找一較好蛻膜部位    易發(fā)生 前置血管-胎兒宭迫、胎死宮內(nèi)              （連接主副胎盤的血管可能位于子宮內(nèi)口） 副胎盤位于下段易為前置胎盤 殘留和出血、感染 二、臍帶附著于胎盤子面的位置異常據(jù)文獻報道：臍帶附著于胎盤胎兒面正中者占18%懸于邊緣與中央者70%邊緣者7%帆狀者1-2 %（一）帆狀胎盤定義帆狀胎盤 是指臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)

5、，臍血管如船帆的纜繩扇狀分布進入胎膜中，通過羊膜與絨毛膜之間走行一段距離再進入胎盤，故又稱帆狀臍帶入口。由于膜內(nèi)臍血管無華騰膠保護，易發(fā)生臍帶血管破裂和栓塞。【病因】目前對帆狀胎盤的發(fā)生機制尚不清楚。認為是子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥，囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不好，促使胎盤找一較好的蛻膜部位，及胎盤遷徙，因而形成副胎盤、多葉胎盤、帆狀胎盤等。Yon Franque認為在胎兒發(fā)育過程中，腹蒂總是從絨毛血供最豐富的地方到達胎兒，而在一些妊娠早期，血供最豐富的絨毛是與包蛻膜相連的絨毛。因此，腹蒂從這里連到胎兒，隨著妊娠的進展，血供最豐富的絨毛轉(zhuǎn)到底蛻膜，及未來胎盤形成的部分，而腹蒂仍在原來的位置，

6、因此血管就通過胎膜延伸到血供豐富的底蛻膜，從而形成帆狀胎盤?！境暠憩F(xiàn)】（1）掃查整個胎盤的胎兒面，均未見臍帶與胎盤的附著點。（2）臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋，臍血管進入胎膜后分成數(shù)支。（3）彩色多普勒超聲較二維超聲能更好地顯示臍帶入口，直觀地顯示血管自臍帶入口走行一段距離進入胎盤。（4）帆狀胎盤合并血管前置時表現(xiàn)為子宮內(nèi)口上方帶狀無回聲區(qū)，疊加CDFI可見血流信號?！境晵卟樽⒁馐马棥浚?）圍繞臍帶入口進行360度掃描非常重要，彩色多普勒超聲應(yīng)顯示臍血管深入胎盤實質(zhì)，而不是僅鄰近胎盤實質(zhì)。（2）胎盤表面的血管可能類似臍帶入口，所以不僅應(yīng)顯示臍帶入口在胎盤實質(zhì)內(nèi)的部分，而且應(yīng)追蹤其進入羊水的部

7、分。（3）如果臍帶顯示不清時，可掃查整個子宮壁表面。（4）臍帶入口顯示不清時，可改變患者體位后再掃查可能有幫助。（5）此外，需排除合并血管前置，經(jīng)彩色超聲多普勒掃查子宮下段，跟蹤血管走向，也可經(jīng)陰彩色多普勒檢查?！境曉\斷要點】臍帶入口與胎盤相隔一定距離，臍帶入口處無胎盤組織【超聲檢查臨床意義】目前已有研究發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤與低出生體重兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)、低Apgar評分有關(guān)，Bemirschke發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤與單臍動脈相關(guān)。帆狀胎盤是一種嚴重威脅圍生兒安全的疾病，一旦發(fā)生血管破裂出血，圍生兒死亡率極高。產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤，可讓臨床醫(yī)生在胎膜破裂前選擇性剖宮產(chǎn)，新生兒存活率100%。（二）球拍狀胎

8、盤  臍帶附著于胎盤邊緣，如球拍狀  易發(fā) 生 胎兒窘迫、死亡（如臍帶附著處的胎盤位于宮頸內(nèi)口-壓迫臍血管）     臍帶附著部位距胎盤邊緣 1cm-不正常注意：帆狀胎盤主要是與球拍狀胎盤鑒別，兩者臍帶根部位于胎盤邊緣，前者在胎盤外，后者在胎盤內(nèi)三、胎盤形態(tài)異常（一）、輪狀胎盤輪狀胎盤的發(fā)生率不到1/6 000，它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內(nèi)，胎兒面為常見的外形，并附著于臍帶上，可見有大血管中斷于環(huán)的邊緣，卷起增厚的羊膜絨毛組織常合

9、并胎盤出血和梗死。輪狀胎盤可分為完全型（形成一完整的胎盤組織環(huán)）與部分型（形成不完整的胎盤組織環(huán)）兩類，部分型輪狀胎盤不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產(chǎn)、IUGR、胎兒畸形、圍生兒病死率增高有關(guān)，但完全型輪狀胎盤少見。輪狀胎盤的特征性聲像改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)帶狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。輪狀胎盤特別是胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的在聲像圖上與羊膜帶綜合征有相似之處，容易產(chǎn)生誤診，二者應(yīng)注意鑒別。二）、膜狀胎盤【定義】膜狀胎盤 是指功能性的絨毛覆蓋全部的胎膜，胎盤發(fā)育如薄膜狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)整個絨毛膜的周邊，直徑可達35cm

10、，而厚度僅0.5mm，類似薄膜古稱為膜狀胎盤?！静∫颉磕壳捌毡檎J為是在早期妊娠時，包蛻膜血運豐富，應(yīng)當(dāng)萎縮的平滑絨毛膜不萎縮、不退化，孕卵周圍被一層功能性絨毛所包繞，故形成大而薄的胎盤。孕婦有以下病史易發(fā)生膜狀胎盤：子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜萎縮、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等。蛻膜血管發(fā)育不良、孕卵著床深、滋養(yǎng)細胞始基異常等也易發(fā)生膜狀胎盤?！境暠憩F(xiàn)】（1）胎盤覆蓋范圍極廣，展宮腔壁2/3以上，超聲顯示幾乎所有子宮壁表面均有胎盤覆蓋。（2）胎盤厚度正?；蜉^厚，胎盤實質(zhì)回聲較少，內(nèi)見大片流動性點狀回聲（3）注意有無前置胎盤聲像。【超聲診斷要點】胎盤覆蓋范圍廣大，胎盤實質(zhì)內(nèi)回聲少，內(nèi)見大片流動點狀回聲?！境曡b

11、別診斷】胎盤血竇：胎盤面積覆蓋不廣，胎盤血竇呈圓形或類圓形，邊界清，內(nèi)為無回聲，透聲較差，可見點狀流動回聲，余胎盤回聲正常?！境暀z查臨床意義】此種胎盤由于絕大部分絨毛缺如，絨毛間隙充血明顯，胎盤胎兒循環(huán)血量減少，易出現(xiàn)IUGR。且由于膜狀胎盤覆蓋面積廣，易造成胎盤低置，偶爾會引起嚴重出血。超聲對臨床的診斷與鑒別診斷起著重要作用。0三）帶狀胎盤正常胎盤為盤狀，多呈卵圓形或圓形。也存在異常形狀的胎盤，胎盤形狀異常的種類繁多，其中有些并無臨床意義，且屬罕見。帶狀胎盤為胎盤形狀異常中較有臨床意義的一種。其形態(tài)為，胎盤圍繞孕卵形成一個環(huán)狀，若系不完整的環(huán)，則胎盤在平面上展開呈腎形。這種胎盤系孕卵著床過

12、深或過淺所致，是返祖現(xiàn)象。在食肉類和畸蹄類動物屬正常。胎盤是一個極為復(fù)雜器官，具有物質(zhì)轉(zhuǎn)運、合成、分解代謝及分泌激素等多種功能，它的功能狀態(tài)直接影響胎兒的宮內(nèi)發(fā)育。由于此種胎盤部分缺損，供給胎兒營養(yǎng)不足，常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩或早產(chǎn)，也可引起產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血。故在胎盤娩出時，應(yīng)特別注意胎盤邊緣部有無斷裂的血管，胎膜上有無圓形的絨毛膜缺損區(qū)，防止胎盤殘留，致產(chǎn)后出血，或晚期產(chǎn)后出血和宮腔感染。四）有孔胎盤有孔胎盤又稱有窗胎盤，系在胎盤中央或近中央處的缺損，無胎盤組織，其間僅有薄薄的一層胎膜組織。產(chǎn)前檢查主要依靠B超，于胎盤一固定處見邊界清楚的低回聲區(qū)域，與胎盤血竇不相通，胎盤絨毛膜邊界整齊、光

13、滑，孕婦一般無臨床表現(xiàn)。但若胎盤缺損處靠近臍帶附近或缺損面積較大時，這部分血液不能供給胎兒，影響胎兒發(fā)育，可引起胎兒窘迫，故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，孕期加強監(jiān)測，根據(jù)胎兒情況決定是否終止妊娠。如果胎盤窗口面積較大胎盤缺損距臍帶較近，胎兒缺血缺氧致胎兒宮內(nèi)窘迫，最終胎死宮內(nèi)。四、胎盤母體面與宮壁血管異常(一)胎盤植入胎盤植入：胎盤的附著異常，表現(xiàn)為胎盤絨毛異常置入到子宮肌層。胎盤植入的原因：     基本原因是蛻膜基地層的缺乏，蛻膜部分或全部由疏松結(jié)締組織替代。胎盤植入的常見部位：    子宮瘢痕，粘膜下肌瘤，子宮下段，殘角子宮等部位。由于瘢痕易導(dǎo)

14、致蛻膜缺乏，使基地層絨毛迅速擴展侵入子宮肌層，子宮下段內(nèi)膜血供相對不足，易引起不全脫落。臨床上依據(jù)置入程度分三種類型：    一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。    二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。    三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。    這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。    產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類型的胎盤植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反對 使用道具 評分 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積

15、分2578UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲幣28 個在線時間2812 小時注冊時間2009-3-5閱讀權(quán)限150最后登錄2014-4-18459主題2584帖子3精華管理超聲專業(yè)討論區(qū)總版主、超聲資源交流區(qū)總版主積分 2578串個門加好友打招呼發(fā)消息20樓  樓主| 發(fā)表于 2011-4-19 00:52:17 | 只看該作者 胎盤植入模式圖.jpg (35.4 KB, 下載次數(shù): 60)下載附件  保存到相冊 2011-4-19 00:52 上傳大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反對 使用道具 評分 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積分257

16、8UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲幣28 個在線時間2812 小時注冊時間2009-3-5閱讀權(quán)限150最后登錄2014-4-18459主題2584帖子3精華管理超聲專業(yè)討論區(qū)總版主、超聲資源交流區(qū)總版主積分 2578串個門加好友打招呼發(fā)消息21樓  樓主| 發(fā)表于 2011-4-19 00:54:17 | 只看該作者 本帖最后由 瀟灑 于 2011-4-19 01:04 編輯 （一）產(chǎn)前超聲表現(xiàn)1胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈血流

17、直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。 2胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。3彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。(二)產(chǎn)后超聲表現(xiàn)1宮腔內(nèi)見團狀高回聲胎盤聲像，內(nèi)無漩渦結(jié)構(gòu)。2高回聲胎盤下肌層菲薄，甚至直達漿膜下都無正常肌層回聲，胎盤與肌層界限消失。超聲檢查在產(chǎn)前甚至在孕中期明確診斷胎盤植入均為可能，對指導(dǎo)臨床制定治療方案有重要意義。而對于產(chǎn)后的胎盤植入，超聲能有效地鑒別和診斷胎盤未排出的原因是殘留還是植入，對臨床有重要的應(yīng)用價值。大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反對 使用道具 評分

18、 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積分2578UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲幣28 個在線時間2812 小時注冊時間2009-3-5閱讀權(quán)限150最后登錄2014-4-18459主題2584帖子3精華管理超聲專業(yè)討論區(qū)總版主、超聲資源交流區(qū)總版主積分 2578串個門加好友打招呼發(fā)消息22樓  樓主| 發(fā)表于 2011-4-19 00:56:01 | 只看該作者 本帖最后由 瀟灑 于 2011-4-19 01:03 編輯 胎盤植入在二維超聲上有其特征性表現(xiàn)，正常胎盤下面的子宮肌層顯示低回聲組織帶的圖像，胎盤植入的超聲顯像主要是這一低回聲組織帶變薄，甚至消

19、失，有時僅見漿膜層線狀高回聲；彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)為胎盤內(nèi)血池異常豐富，見多個血流湍急的血竇，并累及子宮肌層，胎盤實質(zhì)內(nèi)的血竇血流紊亂，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號。尤其是前置胎盤時，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤下，胎盤似乎懸浮于擴張的血管之上；在二維超聲可疑有胎盤植入的部位，應(yīng)用彩色多普勒能量超聲探查，可發(fā)現(xiàn)更長更多的二維超聲所顯示不出來的、明顯異常血流的血管分支以及血流灌注區(qū)的不規(guī)則的異常血供。觀察到以上情況時可作出診斷。胎盤植入1.JPG (28.54 KB, 下載次數(shù): 57)下載附件  保存到相冊 2011-4-19 00:55 上傳大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反

20、對 使用道具 評分 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積分2578UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲幣28 個在線時間2812 小時注冊時間2009-3-5閱讀權(quán)限150最后登錄2014-4-18459主題2584帖子3精華管理超聲專業(yè)討論區(qū)總版主、超聲資源交流區(qū)總版主積分 2578串個門加好友打招呼發(fā)消息23樓  樓主| 發(fā)表于 2011-4-19 00:56:50 | 只看該作者 胎盤植入2.JPG (24.46 KB, 下載次數(shù): 56)下載附件  保存到相冊 2011-4-19 00:56 上傳胎盤植入3.JPG (24.5 KB, 下載次

21、數(shù): 48)下載附件  保存到相冊 2011-4-19 00:56 上傳大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反對 使用道具 評分 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積分2578UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲幣28 個在線時間2812 小時注冊時間2009-3-5閱讀權(quán)限150最后登錄2014-4-18459主題2584帖子3精華管理超聲專業(yè)討論區(qū)總版主、超聲資源交流區(qū)總版主積分 2578串個門加好友打招呼發(fā)消息24樓  樓主| 發(fā)表于 2011-4-19 00:58:12 | 只看該作者 本帖最后由 瀟灑 于 2011-4-19 01:02 編輯

22、 胎盤植入的產(chǎn)前診斷率較低，產(chǎn)前診斷此病較困難主要有幾方面的原因：此病發(fā)病率較低，超聲醫(yī)生容易忽視，對這種疾病的聲像圖認識不夠，且檢查不夠仔細；產(chǎn)前胎兒遮擋，使宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想。要解決這一問題，首先是超聲醫(yī)生要對植入性胎盤引起高度重視，對那些有剖宮產(chǎn)史和多次人流史病人進行超聲篩查時要認真、仔細，反復(fù)多次多體位觀察，尤其是超聲發(fā)現(xiàn)有前置胎盤時要高度警惕植入性胎盤的可能。必要時可使用經(jīng)陰道檢查，可增加圖像的清晰度，血流信號更加豐富，尤其對近子宮內(nèi)口的胎盤植入更加有效。通過彩色多普勒血流觀察胎盤實質(zhì)以及周圍血流情況，可使胎盤植入的診斷有了肯定的價值。對于二維超聲高度懷疑植入

23、性胎盤的病例，應(yīng)利用彩色超聲多普勒觀察胎盤血流圖像，胎盤血流延伸到子宮肌層或周圍組織，可預(yù)測植入性胎盤。產(chǎn)后胎盤植入在聲像圖表現(xiàn)上與產(chǎn)前的相似，診斷的關(guān)鍵在于胎盤下子宮肌層回聲變化，超聲對產(chǎn)后的胎盤植入診斷率明顯提高，然而產(chǎn)后胎盤植入在聲像圖上須與胎盤殘留相鑒別，尤其是當(dāng)胎盤植入肌層較淺時。產(chǎn)后胎盤植入與胎盤殘留在二維超聲上的主要鑒別要點為：胎盤后間隙是否存在、胎盤內(nèi)血竇的數(shù)量、胎盤種植處肌層的完整性和厚度以及膀胱子宮陷凹是否光整；在彩色多普勒中主要觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)、胎盤與肌層交界處以及膀胱子宮陷凹處的血流情況。大醫(yī)精誠，德技雙馨點評回復(fù) 支持 反對 使用道具 評分 舉報 顯身卡瀟灑 瀟灑 當(dāng)前離線 積分2578UID603學(xué)分664 分貢獻87833 枚熱心684 分聲