PPH手術(shù)荷包縫合技術(shù)的臨床探討(4頁)

1、pph手術(shù)荷包縫合技術(shù)的臨床探討(附183例報(bào)告)摘要】 目的探討適合pph手術(shù)的荷包縫合技術(shù)。方法對(duì)183例iii、iv度環(huán)狀脫垂性內(nèi) 痔行pph術(shù)，比較分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)屮下腹部疼痛、切除宜腸黏膜寬度、吻合口部位、術(shù) 屮出血、痔核冋縮、術(shù)示肛門疼痛、術(shù)示出血及住院時(shí)間。結(jié)果對(duì)于iii度痔，改進(jìn)荷包縫 合后切除總腸黏膜寬度、完整度、痔核回縮明顯優(yōu)于改進(jìn)而(p<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中 卜應(yīng)疼痛、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后出血、住院吋間無顯著性差異(p>0.05)；對(duì)于iv 痔，雙荷包縫合切除總腸黏膜寬度、黏膜環(huán)完整度、痔核回縮明顯優(yōu)于單荷包組(pvo.05), 但術(shù)中出血、術(shù)中下腹

2、部疼痛、術(shù)后肛門疼痛明顯多于單荷包組，手術(shù)時(shí)間明顯長于單荷包 組(pvo.05)。結(jié)論雙荷包縫合與單荷包縫合各有利弊。對(duì)于iii度痔，取用單荷包縫合己達(dá) 到治療目的，但需寧握荷包縫合技巧。而對(duì)于iv度痔或合并總腸黏膜脫垂者，取用雙荷包縫合 更合適?！娟P(guān)鍵詞】內(nèi)痔;pph;荷包縫合clinial investigation of the purse string suture technique in procedure for prolapse and hemorrhoids (report of 183 cases)liao jiannan, qiu lei, xie peibiao, et

3、 al. department of coloproctology, foshan second people's hospital, foshan 528000, guangdong, chinaabstract objective to investigate a more ideal technique of purse string suture in procedure for prolapse and hemorrhoids (pph). methods a total of 183 cases of iii and iv degree prolapsed hemorrho

4、ids were treated by pph. group a was with improved purse string suture and group b with unimproved purse string suture results for iii degree hemorrhoid, the indexes of width of excised rectum mucosal ring, the correction of prolaposed hemorrhoid in group a were significantly superior to that in gro

5、up b, while the operation time, intraoperative abdominal pain, intraoperative bleeding, postoperative anal pain, postoperative anal bleeding and hospital stay showed no significant differences between two groups (p>0.05). for iv degree hemorrhoid, compared with group b, the indexes of the width o

6、f excised mucosal ring and the correction of the prolapsed hemorrhoid rate were significantly superior in group a (p<0.05) , but more intraoperative bleedi ng, more in cidence of lower abdomi nal pain and postoperative anal pain, i on ger operati on time were fo und in group a (p<0.05). con el

7、usion for iii degree hemorrhoid, single purse string suture can reach the aim of treatment, but purse string suture technique should be mastered. for iv degree hemorrhoid or prolapse of rectum mucosal, double purse string suture are more suitablekey words internal hemorrhoid; procedure for prolapse

8、and hemorrhoids; purse string suturepph(procedure for prolapse and hemorrhoids)是近年來治療痔病的重耍進(jìn)展z。pph 雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有較多不足z處，如術(shù)中吻合口出血、下腹部疼痛，術(shù)后出血、肛門 不適、殘簾皮贅或痔核脫垂。其原因與黏膜下荷包縫合有關(guān)。我院2006年1月至2006年 12刀施行pph痔手術(shù)183例，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料 本組183例，男98例，女85例。年齡2478歲(平均42.8歲)，病 程230年(平均9.3年)。iii度笛2例，iv度71例，術(shù)前有內(nèi)痔注射史9例(4.9%),

9、 接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)者7例(3.8%) ,4例合并有肓腸黏膜脫垂，脫垂長度為2.04.0 cm, 平均3.0 cm,伴有肛乳頭肥大13例(7.1%),伴肛裂17例(9.3%)。1.2術(shù)詢準(zhǔn)備 對(duì)病史及體查有懷疑者，行電子腸鏡檢査。術(shù)前行清潔灌腸。采用腰麻, 取膀胱截石位，墊高臀部。1.3手術(shù)方法 早期進(jìn)行手術(shù)的88例患者嚴(yán)格按照吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(pph)暫行規(guī)范2操作，取用單一荷包縫合方法即在齒線上方約3 cm處作黏膜下荷包 縫合。由于發(fā)現(xiàn)上述操作中存在一些缺點(diǎn)，在以后的95例患者中對(duì)荷包縫合方法進(jìn)行改進(jìn)。 對(duì)iii度痔患者仍取單荷包縫合方法，但荷包縫合時(shí)根據(jù)每例患者的痔核分布時(shí)況

10、，痔核脫垂 程度決定荷包縫合的高度、深度、密度、荷包縫合的起止點(diǎn)及荷包縫合的縫合平而。原則上 痔核脫垂越嚴(yán)重，在保證不會(huì)將吻合釘打在肚管的前提下縫線盡量靠下，選擇最大的痔核旁 進(jìn)針，跨過痔核，在痔核的另一邊出針。對(duì)脫垂嚴(yán)重的地方，進(jìn)針的位置相對(duì)較低，較深, 脫垂少或無脫垂的地方，進(jìn)針的位置和對(duì)較高、較淺。荷包縫合一般在黏膜下進(jìn)行，最好帶 少最肌層。一般縫合68#,肓腸腔內(nèi)跨針不可過人，在進(jìn)針的對(duì)側(cè)用絲線系過荷包縫線 作牽引用。對(duì)于iv度痔或合并宜腸黏脫脫垂，取用雙荷包縫合方法，第一個(gè)荷包縫合遵循上 述原則，第二個(gè)荷包在第一個(gè)荷包上方1.01.5 cm左右,從第一個(gè)荷包縫合進(jìn)針相對(duì)位置 進(jìn)針。1

11、.4評(píng)估指標(biāo) 手術(shù)吋間、術(shù)中下腹部疼痛、切除直腸黏膜寬度、切除黏膜環(huán)完整度、 吻合口部位、術(shù)中出血、痔核回縮、術(shù)后疼痛、術(shù)后岀血及住院時(shí)間。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切除直腸黏膜壞寬度及吻合口部位組間比較采 用t檢驗(yàn)，其余組間比較采用x2檢驗(yàn)。1.6結(jié)果 見表1。表1單荷包與雙荷包縫合效果比較從表1可看出，對(duì)于iii度痔，改進(jìn) 荷包縫合后切除直腸黏膜寬度、完整度、痔核|叫縮明顯優(yōu)于改進(jìn)前(pvo.05),手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中下腹疼痛、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后出血、住院吋間無顯苦性差異(p>0.05)；對(duì) 于iv痔，雙荷包縫合切除總腸黏膜寬度、黏膜環(huán)完整度、痔核回縮明顯優(yōu)于單荷包組

12、(pvo.05),但術(shù)中出血、術(shù)中下腹部疼痛及術(shù)后肛門疼痛明顯多于單荷包組(p<0.05), 手術(shù)時(shí)間明顯長于單荷包組(pv0.05) o術(shù)后出血、住院吋間無明顯差界(p>0.05)。吻合 口平而距離齒狀線愈近，術(shù)后痔核回縮愈明顯，但術(shù)中吻合口出血的情況愈多，術(shù)后肛門部 不適主訴愈多。2討論2.1 p pii手術(shù)的原理 與傳統(tǒng)痔手術(shù)的木質(zhì)區(qū)別在于pph術(shù)最人限度地避免將痔塊 切除，保留正常的肛墊，手術(shù)是通過環(huán)形切除齒線上方緊靠肛墊的肓腸黏膜及黏膜下層纟fl織, 將肛墊及肛管部的組織整體向上懸m,同時(shí)切斷位于黏脫和黏膜下層供給肛建的血管，使術(shù) 后肛墊的供血減少，痔塊逐漸萎縮，一方而緩

13、解了癥狀，另-方而有效地保留了肛墊的梢細(xì) 控便能力，因此p ph手術(shù)的關(guān)鍵是切除部分總腸黏膜及黏膜下組織。要想較好地實(shí)現(xiàn)此目 標(biāo)，必須有一個(gè)理想的黏膜下荷包縫合，黏膜下荷包縫合是pphf-術(shù)核心步驟，它將直接 影響到黏膜環(huán)切割的完整性、切割腸壁的深淺、切割黏膜的多少、切割線的屈度和肛墊捉吊 的效果。2.2單荷包縫合的技巧從木資料可得出，對(duì)于iii度痔，取用單荷包縫合不但可以取得 較好的痔核回縮效果，且可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)屮出血的機(jī)會(huì)。筆者臨床實(shí)踐屮總結(jié)黏膜下荷 包縫合的經(jīng)驗(yàn)，下面從五個(gè)方面討論荷包縫合的技巧及與并發(fā)癥的關(guān)系。2.2.1荷包縫合的高度 荷包縫合的高低影響肛墊的懸吊效來，如果荷包縫合

14、的位置過 高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上牽拉和懸吊作用的減弱，手術(shù)效果并；如果荷包縫合位置過 低，常將部分肛墊一起切除，雖然肛墊向上懸巾的效果明顯，但術(shù)屮吻合口部位出血較多， 另外，如果肛墊切除過多，患者術(shù)后出現(xiàn)肛門部不適，人便次數(shù)增多。從木組結(jié)果顯示：以 在齒線上約34cm處為宜，吻合后吻合口在齒線上約42 emo既可達(dá)到理想的肛墊捉吊 乂減少術(shù)中吻合口出血和肛門不適。2.2.2荷包縫合的深度 為防止內(nèi)括約肌的損傷，嚴(yán)格控制荷包縫線深度于黏膜下層， 防止深入肌層，尤其女性患者要防止貫穿陰道壁引起肓腸陰道痿。我們的體會(huì)是在此前提下, 縫線的深度要盡量深，這樣有二個(gè)好處：其一是在吻合倉容積一定的情

15、況下，黏膜組織的切 割最由荷包縫線牽到切割槽內(nèi)的組織的多與少?zèng)Q定的，較深的縫線會(huì)帶入更多的纟fl織，且黏 膜懸巾效果更好；其二，牽拉進(jìn)入的紐織較多，吻合組織較厚，壓力作用均勻，止血效果好。 判斷是否縫到肌肉組織的方法：縫合時(shí)出針鮫順利，氷出針時(shí)用持針鉗夾住縫針?biāo)交瑒?dòng), 如果可滑動(dòng)說明未縫到肌肉組織，如果滑動(dòng)較困難，說明縫到肌肉組織。2.2.3荷包縫合的密度視具體情況決定縫合的針數(shù)，能密不疏。因?yàn)榭p合針數(shù)太少對(duì) 組織的作用不均勻，未有縫到組織容易因不受牽拉而脫漏。我們主張縫68針為宜，對(duì)于 合并宜腸黏膜脫垂者，縫合的針數(shù)更密集，以求能夠切除盡可以多的黏膜組織。荷包縫針應(yīng) 盡量白岀針點(diǎn)原位進(jìn)針，

16、直腸腔內(nèi)跨針不可過大。2.2.4荷包線的縫合平而 多數(shù)情況下痔為非環(huán)狀痔，而且各個(gè)鐘點(diǎn)脫垂的程度不同。 為了取得較好的效果，各個(gè)不同的鐘點(diǎn)縫針的角度、深度就應(yīng)有所不同。脫垂嚴(yán)重的地方, 進(jìn)針的位置相對(duì)較低、較深，脫垂較少或無脫垂的地方，進(jìn)針位置和對(duì)綾高、較淺，這樣可 以節(jié)約出空間來容納脫垂嚴(yán)垂的地方的組織。2.2.5荷包縫合的起止點(diǎn) 荷包縫合的起止位點(diǎn)處，是牽引線的作用點(diǎn)，往往會(huì)切割較 多的直腸黏膜，在痔核較人的位點(diǎn)開始進(jìn)針作荷包縫合，在該點(diǎn)上切割稍多的直腸黏膜，肛 墊上提的效果會(huì)更好一些。我們的體會(huì)是在最大的痔核進(jìn)針，盡可能深地縫針，在痔核的另 一邊出針，以保證對(duì)最大痔核的充分牽拉。2.3雙

17、荷包縫合的應(yīng)用木組iv度痔合并宜腸黏膜脫垂的患者，取用單荷包縫合，不能 達(dá)到理想的痔核回縮的目的。取用雙荷包縫合，可切除痔上黏膜較寬，脫垂內(nèi)痔回縮較明顯。 但術(shù)中出血、下腹部疼痛、術(shù)后肛門疼痛發(fā)生率增多。若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.0 1.5 cm,做兩個(gè)荷包時(shí)荷包之間的距離越寬，切除組織越寬3,術(shù)者比較容易學(xué)握切除組織 寬度。因此雙荷縫合的間距根據(jù)痔核脫垂程度決定?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 longo a.treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucusa and hemorrhoidal prolapse with a cireular saturing device:a new proced