門診病歷模板

1、牙髓炎模版主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間疼痛明顯， 咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深齲洞，探及穿髓點(diǎn)，探（+/-），叩（ +/-），松（+/-），冷（+）X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙槽骨無(wú)明顯暗影。診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開(kāi)髓引流，去齲，揭髓頂，置失活劑 +丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、遠(yuǎn)中、腭根根管口探痛（+/-）。 處理：牙去暫圭寸，拔根髓 3，側(cè)長(zhǎng)3，

2、擴(kuò)挫至30#，近頰17mm遠(yuǎn)頰17mn，腭18.5mm，反 復(fù)沖洗，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。.三、主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-） 處理：牙去暫封，反復(fù)沖洗根管，封 CP+碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。四主訴：牙復(fù)診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、遠(yuǎn)中、腭根根管通暢。 處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3,恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子/樹(shù)脂充填牙遠(yuǎn) 中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無(wú)不適，2周后行全冠修復(fù)。根尖周炎主訴：上后牙疼

3、痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解， 遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深齲洞，髓腔暴露，探（-），叩（+），松（+/-），冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙槽骨暗影明顯，牙槽骨吸收至根中1/3。診斷：根尖周炎處理：去齲、開(kāi)髓引流，去齲，揭髓頂，疏通根管 3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暫圭寸。 囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。中齲主訴：右上后牙酸痛10天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙冷水刺激時(shí)酸痛， 咬合無(wú)明顯疼痛，遂來(lái)我院，要求治療。 檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面齲洞，未探及穿髓點(diǎn)，探（-），叩（-）,松（

4、-）,冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無(wú)明顯異常。診斷：中齲處理：去齲，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹(shù)脂充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)牙冷水刺激時(shí)酸痛，咬合無(wú)明顯疼痛，患者有橫向刷牙習(xí)慣?，F(xiàn) 來(lái)我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側(cè)頸1/3呈楔狀缺損，未探及穿髓點(diǎn)，探（-），叩（-）,松（-），冷（+）。 X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無(wú)明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹(shù)脂充填頰側(cè)頸 1/3缺損洞，調(diào)磨?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。 囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。

5、不適隨診。牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動(dòng)、出血1個(gè)月現(xiàn)病史：一個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)口內(nèi)數(shù)牙松動(dòng)，咀嚼無(wú)力，刷牙時(shí)易出血，無(wú)冷水熱水刺激， 咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙，牙齦紅腫，BOP叩（+/-），松（IUM）,冷（-），牙周袋深度，牙結(jié)石。X線 片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎縮，吸收至根 1/2診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結(jié)石，牙周袋內(nèi)上碘甘油?？诜姿帲ㄗ?備）?？谇恍l(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙?，F(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現(xiàn)牙根 遺留在牙槽窩內(nèi)，遂來(lái)我

6、院要求拔除患牙。檢查：C6殘根，叩（+/-），松（）, X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。 診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應(yīng)在4060分鐘后取出。2、拔牙當(dāng)日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不易過(guò)熱，避免用患側(cè)咀嚼。4、24小時(shí)之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。5、術(shù)后2 3天不要做過(guò)重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。& 5-7天拆線。7、3個(gè)月后假牙修復(fù)缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個(gè)月現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前不慎咬傷下唇，傷口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個(gè)淡藍(lán)色半透明的包塊， 約綠豆

7、大小，患者自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來(lái)我院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍(lán)色腫塊，質(zhì)地柔軟，直徑 0.3cm,境界清楚，基底部可活動(dòng)，無(wú)壓痛。 診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復(fù)發(fā)，避免再次咬唇。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來(lái)多次出現(xiàn)潰瘍，約 12周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的 潰瘍面，疼痛明顯?？诜姿幉辉?。遂來(lái)我院要求治療。檢查：舌部表面可見(jiàn)類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央凹陷，自 覺(jué)疼痛明顯?；撞枯^柔軟，與周圍組織無(wú)粘連。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍處理：紅霉素腸溶

8、膠囊0.25mg,q6h,奧硝唑分散片0.5, bid,VitB1 ，20mg tid,左旋咪唑, 25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復(fù)新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若潰瘍?nèi)匀淮嬖?，及時(shí)復(fù)診?？谇槐馄教μ\主訴：口腔疼痛糜爛10天現(xiàn)病史：患者10天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時(shí)疼痛加重。口服消炎藥 不詳，癥狀未緩解。遂來(lái)我院要求治療。檢查：患者口腔內(nèi)左右頰粘膜出現(xiàn)白色網(wǎng)狀 花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺(jué)疼痛。 診斷：口腔扁平苔蘚伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝唑分散片0.5, bid,VitB1 ，2

9、0mg tid,左旋咪唑, 25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復(fù)新液：10ml含漱tid囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復(fù)診?？烧植苛x齒修復(fù)2002-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者半年前左上后牙因松動(dòng)而拔除，現(xiàn)影響咀嚼，要求修復(fù)。檢查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，無(wú)骨尖、骨突，無(wú)壓痛。B4牙體組織完整，叩（-）,無(wú)松動(dòng)，齦（-）。左下后牙無(wú)過(guò)長(zhǎng)。診斷：上牙列缺損 治療設(shè)計(jì)：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用及需磨除部分牙體組織，患 者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復(fù)B567。處理：1.今日行上頜鑄造

10、可摘局部義齒修復(fù)。行牙體預(yù)備，取印模，灌模型，取頜位記錄。 2.約日戴牙。2002-09-10復(fù)診：患者無(wú)不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無(wú)壓痛，無(wú)翹動(dòng)，固位力可。 調(diào)合，拋光，戴牙。2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復(fù)主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來(lái)我科要求冠修復(fù)治療。檢查：C6牙合面大面積樹(shù)脂充填，叩（+/-），松（）。全口衛(wèi)生良好，牙齦未見(jiàn)紅 腫。X線片示：C6根管內(nèi)可見(jiàn)高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周無(wú)明顯異常，牙槽骨 無(wú)明顯吸收。診斷：C6牙體缺損治療計(jì)劃：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用

11、及需磨除部分牙體組織，患 者表示理解，基于患者自身情況。病人知情同意并選擇修復(fù)。處置：1、交代及記錄具體工作一一向患者詳細(xì)解說(shuō)即將進(jìn)行的操作步驟及注意事項(xiàng)。2、比色，C6牙體預(yù)備，縮齦線排齦，藻酸鹽印墨材料取模，記錄咬合關(guān)系，戴暫冠。囑：1、保持口腔衛(wèi)生，勿咬過(guò)硬食物，避免過(guò)冷過(guò)熱刺激。暫冠脫落或有不適，請(qǐng)及時(shí) 就診。2、復(fù)診時(shí)間：固定橋修復(fù)2002-09-01主訴：上前牙缺失，要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者三個(gè)月前因外傷拔除上前牙，現(xiàn)影響發(fā)音美觀而要求修復(fù)。檢查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，豐滿，無(wú)骨尖、骨突，無(wú)壓痛。缺牙間隙可，咬合關(guān)系 正常（包括覆牙合、覆蓋及牙合關(guān)系）。A1B2牙體組織完整，牙齦

12、粉紅色，無(wú)傾斜扭轉(zhuǎn)， 叩（-）,無(wú)松動(dòng)，齦（-）。X-ray示：A1B2（臨牙）根尖未見(jiàn)異常，牙周膜未見(jiàn)增寬，牙根形態(tài)正常。既往史：無(wú)特殊記載。家族史：無(wú)。全身情況：良好。診斷：上牙列缺損治療設(shè)計(jì)：（1）B1固定義齒修復(fù)（2）B1可摘局部義齒修復(fù)（3）B1種植義齒修復(fù)處理：1.今向患者講明其牙體情況、療程、費(fèi)用、修復(fù)方式及各種修復(fù)方法的利與弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙體組織，要求行（）固定橋修復(fù)。今日行 A1B2烤瓷固 定橋修復(fù)。2溝多卡因局麻下牙體預(yù)備，排齦，取印模，灌模型。制作暫時(shí)冠，調(diào)合，ZOE黏固（羧酸鋅黏固）。比色：，不適復(fù)診。2.約日戴牙。復(fù)診：患者無(wú)不適主訴。檢查：口內(nèi)暫

13、時(shí)冠完整，無(wú)脫落。處理：1.取暫時(shí)冠，戴烤瓷橋，就位順利，邊緣密合，固位好，接觸點(diǎn)緊密，顏色滿意，調(diào)合，粘結(jié)。2.常規(guī)醫(yī)囑。正畸門診病歷主訴既往史鼻咽部疾?。浩渌?；藥物史過(guò)敏史：乳膠O不銹鋼O鎳鈦O其他口腔病史乳牙替換障礙：乳牙滯留O乳牙早脫O乳牙早失O恒牙早 萌O牙齒及頜骨外傷：有O無(wú)O口腔不良習(xí)慣：吮指O伸舌吞咽O吐舌O咬物O吸頰O口 呼吸O咬唇：上O下O偏側(cè)咀嚼：左O右O其他乳牙期反牙合有O無(wú)O既往正畸治療史：有O無(wú)O先天因素母親妊娠及分娩時(shí)：身體健康O不健康O使用藥物：家族史有類似畸形O無(wú)類似畸形O口腔檢杳正面：短面O均面O長(zhǎng)面O;對(duì)稱O不對(duì)稱O 下面咼；長(zhǎng)O正常O短O(píng)；唇齒位：正常O唇閉合不全O微笑：正常O露齦O側(cè)貌：凹O直O(jiān)凸O面中1/3 :正常O凹陷O過(guò)突O面下1/3 :正常O過(guò)長(zhǎng)O過(guò)短O(píng)鼻唇溝：正常O淺O深O頦唇溝：正常O淺O深O張口度：正常O受限0（橫指）張口型：正常O不正常O顳下頜關(guān)節(jié)：彈響O疼痛O張口受限O下頜后退：可O否O口腔衛(wèi)生：正常O 般O較差O；牙齦：正常O炎癥O唇系帶：正常O粗大O附著過(guò)低O舌體：正常O過(guò)大O過(guò)小O；扁桃體：正常O肥大O軟腭：正常O缺損O牙列：恒牙列0