[精品]微創(chuàng)穿刺治療丘腦血腫45例臨床分析

1、微創(chuàng)穿刺治療丘腦血腫45例臨床分析微創(chuàng)穿刺治療丘腦血腫45例臨床分析我院自1998年10月至2006年10月應(yīng)用ct下定位微創(chuàng)穿刺 治療丘腦血腫45例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：1臨床資料1.1 一般資料本組45例。男25例，女20例，平均年齡65歲（50-87歲）， 丘腦出血量15-38毫升。高血壓腦出血38例，高血壓病史9-35 年，ct檢查血腫分型：丘腦局限型3例，丘腦內(nèi)囊型18例，丘腦腦 室型24例。入院后做微創(chuàng)時(shí)嗜睡4例，淺昏迷22例，中度昏迷16 例，深昏迷伴腦疝形成3例。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間：2-6小時(shí)內(nèi)手術(shù)12 例，624小時(shí)內(nèi)手術(shù)30例，2448小時(shí)內(nèi)手術(shù)3例。12手術(shù)及治療方法45例

2、采用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的yl-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿 刺針。21例丘腦腦室型患者，并發(fā)腦室鑄型或梗阻性腦積水，均先 行患側(cè)（血腫同側(cè)）腦室內(nèi)液化引流術(shù)，待病情穩(wěn)定后行丘腦血腫穿 刺術(shù)。其中5例四腦室積血較多者，需進(jìn)行側(cè)腦室引流、丘腦血腫微 創(chuàng)穿刺術(shù)后，再進(jìn)行腰穿腦脊液置換術(shù)治療。腰穿腦脊液置換術(shù)，應(yīng) 在患者生命體征穩(wěn)定48小時(shí)后進(jìn)行，腦疝或生命體征不穩(wěn)定的患者 禁用。對(duì)3例丘腦血腫直徑3. 0cm的患者行單純腦室內(nèi)液化外引流 術(shù)。2結(jié)果2. 1血腫清除情況根據(jù)出血量與術(shù)前、術(shù)后對(duì)比血腫縮小情況，本組患者一天內(nèi)血 腫清除50%以上者35例，占77. 7%o在一周內(nèi)清除血腫90%以上者40 例，

3、占 88. 8%o2. 2再次出血3例，占6.6%2. 3治療效果意識(shí)清楚，癱瘓肌力較前恢復(fù)iiii級(jí)26例，占57. 8%；昏迷 15例，占33.3%,死亡4例，占8. 9%o其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍32例， 高熱35例，肺炎9例。生存的患者術(shù)后3個(gè)刀隨訪，用adl （口常 生活能力）評(píng)定療效。adl1：恢復(fù)日常生活，5例；adl2：生活自理 9例；adl3：生活需要幫助，可挽扶行走12例；adl4：臥床不起有 意識(shí)9例；adl5：植物狀態(tài)6例。3討論丘腦在高血壓性腦出血中比較常見(jiàn)，較大的丘腦血腫如行開(kāi)顱手 術(shù)清除血腫，由于部位較深，需在全麻下進(jìn)行，冃手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦的 損傷大，再出血機(jī)會(huì)多，術(shù)后并

4、發(fā)癥多，患者恢復(fù)較差，病死率及致 殘率較高。萬(wàn)特福公司yl-1型顱內(nèi)血腫穿刺針受國(guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī) 院青睞，它不僅有自鎖通道，而且用電鉆驅(qū)動(dòng)可操作性強(qiáng)，特制的血 腫粉碎器也能將凝血塊碎吸引出。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)，方 法簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確，局部麻醉，不開(kāi)顱，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷極 輕，進(jìn)入顱內(nèi)血腫腔的穿刺針僅為直徑3mm,就能徹底清除血腫，大 大提高適用范圍，特別是不需要復(fù)雜設(shè)備和環(huán)境，易于基層醫(yī)院開(kāi)展, 費(fèi)用降低，病程縮短，患者康復(fù)快，生存質(zhì)量明顯提高，臨床用途止 在逐步擴(kuò)大。本組死亡率僅達(dá)8.9%,是治療丘腦血腫的首選方法。 高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，68h后血腫周圍腦

5、組 織出現(xiàn)水腫缺血半暗帶，且隨著吋間的延長(zhǎng)，腦細(xì)胞凋亡加重。因此， 很多學(xué)者主張對(duì)條件適合的病例應(yīng)行早期或超早期（68h）手術(shù)。 但也有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率高，增加 死的危險(xiǎn)性。目前對(duì)微創(chuàng)引流術(shù)的吋機(jī)，有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后6 24h內(nèi)施行微創(chuàng)術(shù)是最佳時(shí)機(jī)1。選好靶點(diǎn)是清除血腫的關(guān)鍵，術(shù) 后尿激酶的注入是溶解血塊以清除殘余血腫的有效方法。超早期手術(shù) 抽岀適量血液后不能注入尿激酶，可直接開(kāi)放引流，如果發(fā)現(xiàn)病人出 血耒停止，在血壓穩(wěn)定的同時(shí)，應(yīng)立即向血腫腔內(nèi)注入立止血1支, 閉管2分鐘后開(kāi)放引流。對(duì)于高血壓腦出血患者，特別是出血破入腦 室系統(tǒng)，第三、四腦室鑄型者，快速建立減壓

6、通道，待病情穩(wěn)定后再 行丘腦穿刺。腦室外引流雖可迅速引流血性腦脊液至體外，降低顱內(nèi) 壓，但側(cè)腦室外引流不易引流笫三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血，大量 血液進(jìn)入中腦導(dǎo)水管、蛛網(wǎng)膜下腔可致局部粘連并引起腦脊液凹流障 礙而產(chǎn)生梗阻性腦積水致顱內(nèi)壓增高，應(yīng)用側(cè)腦室引流聯(lián)合腰穿腦脊 液置換術(shù)可盡快清除第-:、四腦室、中腦導(dǎo)水管及蛛網(wǎng)膜下腔積血使 得全腦室系統(tǒng)早期暢通。腦出血再出血的原因:(1) 高血壓腦出血患者小動(dòng)脈壁存在有纖維變性、透明樣變， 甚至動(dòng)脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有 學(xué)者認(rèn)為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈上存在粟粒狀微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓 驟然升高吋可破裂出血。(2) 血腫周圍腦

7、組織在血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升 高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不 牢，血腫壁尚未形成。(3) 抽血吋間過(guò)早或過(guò)量，或速度過(guò)快，損傷了血腫腔周圍的 腦組織。(4) 術(shù)后血壓控制不理想，病人躁動(dòng)不安，血腫凝固時(shí)不恰當(dāng) 使用uk等2o(5) 生理鹽水沖洗凝血塊后。預(yù)防再出血要做到以下兒點(diǎn)：(1)手術(shù)前后控制好血壓，收縮壓應(yīng)低于200毫米汞柱。過(guò)低 易發(fā)生腦梗死。(2)定位準(zhǔn)確、穿刺方向正確。(3)抽吸負(fù)壓不能太 大，用5毫升注射器即可。(4)術(shù)中抽吸量應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)確定，發(fā) 病6小吋內(nèi)以減顱壓為主，發(fā)病6小吋后術(shù)中以抽不出陳i口血液為止 (勿用力)，有負(fù)壓可注入適量生理鹽水，后兒次可注入液化劑尿激 酶1-2萬(wàn)單位閉管2小時(shí)后開(kāi)放引流，盡量避免用鹽水反復(fù)沖洗血 腫。(5)如血腫較大，抽吸困難，可實(shí)行多靶點(diǎn)穿刺。(6)如病人煩 躁，應(yīng)查找原因，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)短期不能清 醒者，應(yīng)立即氣管切開(kāi)。有消化道出血者應(yīng)使用奧美拉醴治療。早期 康復(fù)治療是提高患者生存質(zhì)量的另一個(gè)重要方面，高壓氧治療、使用 腦功能復(fù)活