《肺結(jié)核》優(yōu)質(zhì)課件

1、 肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到以上。世紀(jì)年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢?？陀^原因客觀原因 v感染的流行感染的流行v多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多v貧困貧困v人口增長人口增長v移民移民 v缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識。v放松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理。 主觀原因主觀原因流行病學(xué)全球疫情v全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。v把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯

2、等個國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。我國疫情v高感染率v高肺結(jié)核患病率v高耐藥率v死亡人數(shù)多v遞降率低v中青年患病多v地區(qū)患病率差異大v實施項目的地區(qū)患病率低結(jié)核病在人群中的傳播傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播結(jié)核病在人群中的傳播易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：與排除菌量多

3、少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時間長短個體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施結(jié)核病在人群中的傳播化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響v接受化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。v危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染v首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。v原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。v原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。v原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染

4、v結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅。v少量結(jié)核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀v咳嗽、咳痰v咯血：1/31/2患者v胸痛：胸膜性疼痛v呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀v午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。肺結(jié)核診斷一診斷方法病史和癥狀體征v癥狀體征情況v診斷治療過程v肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核診斷胸部X線檢查v發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確

5、定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像v判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點影像學(xué)診斷肺結(jié)核診斷胸部X線檢查v特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。v方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗v檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。v方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26

6、號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗v4872小時觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。v4mm為陰性v59mm弱陽性v1019mm陽性v20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗v陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。v以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結(jié)核

7、有無活動性v活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。v無活動型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結(jié)核診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)v典型肺結(jié)核臨床癥狀、x線表現(xiàn)v抗結(jié)核治療有效v可排除其他非結(jié)核性肺部疾患vPPD(5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性v痰結(jié)核菌PCR和探針檢測陽性v肺外組織病理證實結(jié)核病變vBAL液中檢出抗酸分支桿菌v支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變肺結(jié)核診斷痰菌檢查記錄格式v涂（+）v涂（-）v培（+）v培（-）v無痰v未查肺結(jié)核診斷治療狀況記錄初治v尚未開始抗結(jié)核治療的患者v正在進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者v不規(guī)則化療未

8、滿一個月者復(fù)治v初治失敗v規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽v不規(guī)則化療超過一個月者v慢性排菌者肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的記錄方式v分類v病變部位、范圍v痰菌情況v化療史v并發(fā)癥，并存病，手術(shù)結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則v早期v規(guī)律v全程v適量v聯(lián)合結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的主要作用v殺菌作用v防止耐藥菌產(chǎn)生v滅菌結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性v天然耐藥變異菌v聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學(xué)治療v結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期頓服v高峰濃度殺菌常用抗結(jié)核病藥物v異煙肼（isoniazid，INH，H）v利福平（rifampicin，RFP，R）v吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）v乙胺丁醇（

9、ethambutol，EMB，E）v鏈霉素（streptomycin，SM，S）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案v每日用藥方案 2HRZE/4HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案v每日用藥方案 2HRZSE/4-6HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案v每日用藥方案 2HRZ/4HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3耐藥肺結(jié)核v原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。v解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達到高治愈率v治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細(xì)

10、詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個月。v可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥v優(yōu)點：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。v缺點：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時難以判斷為何藥所致。肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDSv臨床表現(xiàn)v癥狀及體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛。vX線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。vPPD常陰性，應(yīng)多次查痰v治療：