加強新形勢下產科質量管理工作

1、加強新形勢下產科質量要求加強新形勢下產科質量要求與產科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)與產科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)高危妊娠l高危妊娠評分是將妊娠中各項危險因素在產前檢查時用記分的方法進行比較和定量。所評出的分數越高，表示潛在的危險性越大。其意義是通過評分可以對妊娠進行分級監(jiān)護，對絕大部分無高危因素者可以讓其接受一般常規(guī)的檢查和監(jiān)護，對評分篩選出分數高、潛在危險大的少數孕婦，則給予重點監(jiān)護，并及時采取干預措施，防止危險發(fā)生，最后達到減少孕產婦和圍生兒死亡的目的。 高危妊娠評分標準l高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種： 孕婦年齡小于18歲或大于35歲；過去有習慣性流產、早產、死胎、死產與畸形等異常生育史；孕期有前置胎盤

2、、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況；孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結核、重度貧血等妊娠合并癥；孕期曾服用對胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質或放射線及病毒感染等不利因素。 關于高齡妊娠l在醫(yī)學看來，女性生育能力最強的年齡在2029歲之間，30歲以后生育力開始逐步下滑，35歲以后迅速下降，所以不建議女性在35歲之后妊娠，年齡超過35歲懷孕就可以稱為“高齡妊娠”。高齡妊娠l研究表明，與適齡妊娠的女性相比，高齡妊娠發(fā)生各種疾病的比率增加了2-4倍。我國的計劃生育政策l1979年，獨生子女政策開始實施l2015年

3、，一對夫妻可生育兩個孩子l近2-3年再生育需求呈井噴現(xiàn)象36年獨生子女政策過后l再生育的高齡孕產婦明顯增多l(xiāng)過高的剖宮產率引發(fā)相關問題增多新形勢新挑戰(zhàn)新政策全國：全國：符合全面兩孩政策的對象有9000萬左右，60%在35歲以上，50%在40歲以上江西：江西：符合全面兩孩政策、有生育意愿的對象有100萬左右，50%在35歲以上高齡妊娠對產婦的高齡妊娠對產婦的10大危害大危害 l1、復發(fā)性流產、復發(fā)性流產l卵細胞質量與年齡密切相關，高齡妊娠孕婦由于卵巢儲備功能下降，卵泡質量下降，會導致子宮對胚胎的容受性下降，胚胎與子宮內膜不能同步發(fā)育，導致復發(fā)性流產。l2、妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血壓疾病l隨著

4、年齡的增長，高齡孕婦血管內皮損害進行性加重，當血管內皮細胞受損時，血管內皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產生增加，引起外周血管痙攣，子宮、胎盤缺血，誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。病情嚴重可導致胎盤底蛻膜螺旋小動脈痙攣，遠端毛細血管缺血，易引起胎盤早剝，嚴重危及母兒生命。最近報道的中科院理化技術研究所某高齡妊娠女博士就是死于主動脈夾層和先兆子癇，這才是血淋淋的教訓！l高齡妊娠對產婦的高齡妊娠對產婦的10大危害大危害l3、難產、剖宮產席卷而來、難產、剖宮產席卷而來l高齡產婦的產道和骨盆關節(jié)松弛度差，不易擴張，子宮收縮力和陰道伸張力較差，分娩時間延長，容易造成難產，中轉剖宮產率或直接剖宮產率相應增高。l4、

5、前置胎盤、前置胎盤l高齡孕產婦多有人流史，可損傷子宮內膜，導致宮腔炎癥，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段，形成前置胎盤。嚴重的植入性前置胎盤導致子宮破裂、產后大出血。l高齡妊娠對產婦的高齡妊娠對產婦的10大危害大危害l5、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病l隨著年齡增長胰島素受體及其胰島素親和力下降，導致孕婦妊娠期糖尿病。另外，高齡妊娠孕婦大多容易“發(fā)?！?，肥胖過度刺激細胞致高胰島素血癥使靶細胞胰島素受體下調，機體產生胰島素抵抗，使葡萄糖清除減慢，造成血糖升高，誘發(fā)妊娠期糖尿病。l6、胎膜早破、胎膜早破l隨年齡增加，孕婦自身缺乏微量元素鋅、銅使胎膜張力下降，宮

6、頸組織彈性減弱，陰道自凈功能降低易合并生殖道感染，子宮壓力過大等均可導致胎膜早破。高齡妊娠對產婦的高齡妊娠對產婦的10大危害大危害l7、早產、早產l高齡經產婦大多合并妊娠期糖尿病或血糖高于適齡孕婦，由于孕婦高血糖，胎兒高血糖引起胎兒多尿及羊水中糖濃度增高，可使其滲透壓增高，水分潴留于羊水中導致羊水過多，過多的羊水可使子宮過度膨脹，導致早產。l8、宮縮乏力性產后出血、宮縮乏力性產后出血l高齡產婦多存在焦慮、緊張情緒，難產體力消耗大，孕產次數多子宮肌纖維損傷，結締組織增多，影響子宮收縮和縮復功能，引起子宮收縮乏力性產后出血。l高齡妊娠對產婦的高齡妊娠對產婦的10大危害大危害l9、產褥感染、產褥感染

7、l高齡產婦常伴有產程延長、手術產、胎膜早破、產前產后出血、機體抵抗力下降等，故產褥感染發(fā)病率增加。妊娠期高血壓疾病時血液處于高凝狀態(tài)，血管內皮損傷，靜脈內血流緩滯，可引起血栓性靜脈炎。l10、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期甲狀腺疾病l隨著年齡增長，可影響甲狀腺激素狀態(tài)和脫碘酶的表達和活性，增加甲亢、甲減的發(fā)病風險，進一步導致孕婦流產、先兆子癇、胎死宮內等相關不良圍產期結局。高齡妊娠對胎兒高齡妊娠對胎兒-新生兒新生兒“10宗罪宗罪” l1、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內生長受限l高齡初產婦多合并妊娠期高血壓疾病有關，由于妊娠期高血壓患者胎盤灌注不良致使胎兒宮內發(fā)育生長受限。l2、胎兒宮內窘迫、胎兒宮內窘迫

8、l胎兒窘迫是指在孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群，高齡產婦由于本身的疾病，如慢性高血壓合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕婦的子宮血管病變，以及高齡孕婦心功能下降使全身血氧含量降低，導致胎兒長期低氧環(huán)境發(fā)生急性或慢性的胎兒窘迫，甚至胎死宮內。高齡妊娠對胎兒高齡妊娠對胎兒-新生兒新生兒“10宗罪宗罪”l3、早產兒、早產兒l和正常育齡婦女早產兒相比，高齡產婦由于胚胎質量或胎盤功能下降以及子宮內環(huán)境改變，早產兒各器官發(fā)育更加不成熟，呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、腦室內出血、視網膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。l4、新生兒染色體疾病、新生兒染色體疾病l女性卵細胞紡錘

9、絲功能隨年齡的增長而下降，21號染色體在生殖細胞減數分裂過程中不分離，多1條21號染色體配子，導致21-三體綜合征新生兒出生，可表現(xiàn)為智力低下，圓形平臉、頸背平坦、肌張力低下、單側或雙側通貫手，先天性心臟病及其他畸形等。18-三體綜合征、13-三體綜合征也常發(fā)生于高齡妊娠產婦，出現(xiàn)相應的新生兒畸形。這些畸形并非在產檢時都能100%篩查出來。高齡妊娠對胎兒高齡妊娠對胎兒-新生兒新生兒“10宗罪宗罪”l5、巨大兒、巨大兒l多發(fā)生于妊娠期糖尿病高齡產婦。主要是由于產婦葡萄糖通過胎盤轉運，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰腺胰島B細胞增生，產生大量胰島素，活化氨基酸轉移系統(tǒng)，促

10、進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，造成胎兒體重過度增長而形成巨大胎兒。l6、新生兒產傷、新生兒產傷l高齡產婦軟產道可塑性差，在分娩時易造成新生兒產傷，如臂叢神經損傷、鎖骨骨折等。高齡妊娠對胎兒高齡妊娠對胎兒-新生兒新生兒“10宗罪宗罪”l7、新生兒低血糖、新生兒低血糖l糖尿病孕婦分娩后母血供應突然中斷，而新生兒仍繼續(xù)分泌胰島素從而發(fā)生低血糖。當新生兒血糖2.2mmol/L時，可引起昏迷和死亡。l8、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征l高血糖、高胰島素可拮抗糖皮質激素的作用，妨礙肺泡型細胞表面活性物質的合成和誘導釋放作用，導致胎兒肺成熟推遲，尤其是易發(fā)生早產兒呼吸窘迫綜合征。高齡妊娠對胎兒

11、高齡妊娠對胎兒-新生兒新生兒“10宗罪宗罪”l9、子代精神障礙、子代精神障礙&認知神經障礙認知神經障礙l高齡孕婦妊娠可能通過多基因遺傳、病毒感染、自身免疫、圍生期并發(fā)癥及孕婦精神等因素增加子代自閉癥的發(fā)生風險。女性生殖細胞點突變、等位基因突變及染色體斷裂等都可能與子代精神分裂癥有關。l10、子代惡性腫瘤發(fā)病率增高、子代惡性腫瘤發(fā)病率增高l諸多流行病學研究表明，孕婦年齡與子代淋巴瘤、白血病、乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生呈正相關性。這可能仍舊與高齡產婦卵子質量下降，出現(xiàn)的生殖細胞突變有關。高齡生育問題l生育能力下降-輔助生育技術應用增加導致多胎妊娠增加-必須關注雙胎妊娠的管理l出生缺陷發(fā)生率高-

12、產前診斷病例增加l妊娠合并癥及并發(fā)癥增高-糖尿病、高血壓防治-妊娠期糖尿病防治疤痕子宮再次妊娠l胎盤種植異常前置胎盤、胎盤植入l兇險性剖宮產多學科協(xié)作必要性l疤痕子宮陰道試產的管理雙胎妊娠的管理一、孕早期-妊娠反應更重更長，多為自限性。 妊娠時劇吐發(fā)生率增高，嚴重者需住院 -靜脈補充電解質、氨基酸、脂肪乳等-異位妊娠的診治 自然受孕發(fā)生率1%，而輔助生殖中2.4-9% -治療：保守治療或手術雙胎的管理孕早期-卵巢過度刺激癥（OHSS）病因病因：輔助生殖促排卵內源或外源性HCG臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：肝功能損害、電解質紊亂、急腹癥或腹水、 低血容量及休克等。治療治療：以保守為主，改善循環(huán)、護肝、糾正電

13、解質紊亂、支持治療及預防感染等。預后預后：病情危重需終止妊娠 胎盤形成不良、流產率升高 妊高癥、早產、低出生體重的發(fā)生率升高雙胎的管理孕早期-胎兒宮內監(jiān)護：超聲 絨毛膜性的判斷 - 非常重要，對日后相關疾病（TTTS、SLUGR等）的診斷、處 理及預后有關 - 6-9周根據孕囊數目，10-14周羊膜與胎盤交界的形態(tài)。 NT的測量 - 染色體異常篩查的重要手段 - 其他篩查手段在多胎不太適合，不推薦單獨做： 外周血胎兒DNA監(jiān)測 中期血清生化篩查 雙胎的管理二、孕中晚期妊娠期監(jiān)護，按高危妊娠管理 雙絨雙胎： - 產檢：中期每月1次，晚期增加次數，提早做監(jiān)護 - B超：每月1次監(jiān)測胎兒宮內情況 -

14、 預防并發(fā)癥：妊高癥、GDM、FGR等 - 營養(yǎng)指導、糾正貧血、補充維生素及微量元素等 單絨雙胎：除了同樣需要以上內容外 -醫(yī)患溝通：充分告知存在發(fā)生不可預測的胎兒死亡風險 -有條件的醫(yī)療機構，最好每2周1次B超，胎兒生長指標、羊水分布、臍血流、大腦中動脈血流和靜脈導管血流等 -盡早發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（SLUGR）和雙胎之一畸形等，進行針對性治療雙胎的管理早產的防治 宮頸長度：18-24周經陰道B超，預測值25mm 臥床和住院觀察:沒有證據可表明可改善早產結局 宮頸環(huán)扎:與分娩孕周并無明顯相關，但有早產史或多產者可能有效 孕激素制劑：不能改善結局 促肺成熟：與單

15、胎使用相同 宮縮抑制劑：可短時間延長孕周，以爭取促肺成熟及宮內轉運雙胎的管理三、分娩期-分娩方式 目前沒有足夠證據支持剖宮產優(yōu)于陰道分娩 個體化：應根據孕周、絨毛膜性、胎方位、胎兒宮內情況、孕產史、宮頸條件、有無并發(fā)癥及醫(yī)院條件而定。 單羊膜囊,問題較多，多建議行剖宮產 雙絨毛膜：主要看第一胎兒的胎方位，如為頭先露，在充分知情同意后可考慮陰道試產；做好第二胎兒的助產或剖宮產準備。雙胎的管理-分娩時機（有爭議，推薦） 雙絨雙胎：可持續(xù)至38周，無并發(fā)癥者 單絨雙囊：可期待至37周，需在嚴密監(jiān)測下 單絨單囊：分娩為32-34周，可根據情況適當延遲 復雜性雙胎：個體化，要根據母胎情況制定 -如TTT

16、S、slUGR及雙胎貧血-多血序列征等雙胎的管理-分娩中 陰道分娩應在二級或三級醫(yī)院 有經驗的產科醫(yī)師及助產士處理產程 雙胎監(jiān)護儀及床旁B超設備評估胎兒狀況 分娩時兒科醫(yī)師在場處理新生兒 合理處理第二個胎兒的分娩 預防嚴重產后出血等措施胎盤種植異常的管理一、胎盤種植異常的分類一、胎盤種植異常的分類1.按種植部位分類按種植部位分類：子宮下段，前置胎盤或低置胎盤子宮體部子宮角部2.按種植深度分類按種植深度分類胎盤粘連，侵入子宮淺肌層胎盤植入，侵入子宮深肌層穿透性胎盤植入，穿透子宮壁達漿膜層、甚至侵入比鄰器官二、胎盤種植異常的高危因素二、胎盤種植異常的高危因素1.疤痕子宮，如剖宮產史、肌瘤剝除史，此

17、次孕囊位于上次手術切口處。2.多次流產史，3次流產史3.宮腔粘連史4.宮腔手術史，如粘膜下肌瘤電切割術、縱膈切除術、子宮內膜切除術等5.子宮畸形妊娠期糖尿病的防治l前置胎盤發(fā)生率 -有剖宮產史者為2.54% -無剖宮產史者為0.44%l胎盤植入發(fā)生率 -剖宮產史并前置胎盤者為38.2% -剖宮產史無前置胎盤者為4.5%胎盤種植異常的管理三、胎盤植入診斷：根據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查綜合.輔助檢查是主要的診斷手段輔助檢查是主要的診斷手段-超聲：敏感性為83% 胎盤部位正常結構紊亂 彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流 胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失 子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富-MRI：敏感性

18、為82% 子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻 T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。 為超聲的補充，可用于后壁胎盤、肥胖、多胎或超聲提示穿透等。胎盤種植異常的管理四、胎盤植入的孕期管理四、胎盤植入的孕期管理1.仔細詢問病史，力爭得到上次手術的相關病例資料，了解術中術后情況。2.定期產檢，每3-4周進行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。3.應使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平，提高抗出血能力。4.評估風險及本單位的處置能力，如條件有限，應保證患者安全的前提下及時轉院。胎盤種植異常的管理五、兇險型剖宮產的圍術期管理1.分娩時機（仍有爭議）：視孕周及出血等情

19、況而定推薦妊娠34-36周分娩2.分娩方式：擇期剖宮產或加子宮切除術3.組建多學科合作的團隊：產科、麻醉科、新生兒科、輸血科、泌外科等。4.充分的術前準備及醫(yī)患溝通胎盤種植異常的管理產后出血的防治：-血管阻斷血管阻斷 子宮動脈栓塞術，腹主動脈球囊阻斷術等 盆腔血管結扎 -子宮動脈上行支結扎 -子宮卵巢動脈吻合支結扎 -髂骨動脈結扎胎盤種植異常的管理子宮壓迫性縫合子宮壓迫性縫合 B-lynch縫合術 Hayman縫合術 Cho方塊式縫合 子宮下段壓迫縫合-宮腔填塞宮腔填塞 宮腔紗布填塞 宮腔水囊填塞胎盤種植異常的管理子宮切除的指征：子宮切除的指征： -產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差 -保

20、守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染 -子宮破裂修補困難 -其他因素需行子宮切除雙側輸尿管支架雙側輸尿管支架 ： -當術前評估為穿透性胎盤植入，可疑植入膀胱或宮旁時，于術前在膀胱鏡下輸尿管置管，可降低輸尿管損傷。胎盤種植異常的管理l大量輸血策略大量輸血策略 -紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板的比例為1：1：1 -凝血功能障礙時恰當使用凝血因子，如纖維蛋白元、 凝血酶原復合物或重組活化凝血因子等。l綜合管理：綜合管理： -維持循環(huán)，適當偏低血壓有利于止血，但要注意維持重要臟器供血 -手術時間長出血多，術中定期復查各項實驗室指標 -及時糾正酸堿平衡及電解質紊亂 -注意保暖、防治低體溫妊娠期糖尿病的防治l分類

21、： -妊娠期糖尿病-GDM -糖尿?。ê喜⑷焉铮?PGDMl建議所有以下糖代謝異常的婦女，在計劃妊娠前進行咨詢： -糖尿病 -糖耐受量受損 -空腹血糖受損l孕前沒有檢查糖代謝問題的孕婦，初次產檢詢問病史，根據高危因素做檢查，盡早診斷及干預妊娠期糖尿病的防治lPDGM高危因素：高危因素： -肥胖 -一級親屬患2型糖尿病 -GDM史（30%-50%的可能） -巨大兒分娩史 -多囊卵巢綜合癥 -妊娠早期空腹尿糖反復陽性妊娠期糖尿病的防治l孕前咨詢是否血糖控制理想 力求HbAlc6.5%,用胰島素者可7% -妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產及畸形風險 -已經使用藥物的PGDM改口服降糖藥為胰島素控

22、制血糖，有些藥物相對安全，但未通過SFDA的注冊：l格列本脲：極少通過胎盤，可妊中、晚期使用，效果與 胰島素類似。l二甲雙胍：可通過胎盤，在PCOS中對早孕維持很，重要，研究顯示早孕無致畸，中晚期安全性有待證實。妊娠期糖尿病的防治l是否存在并發(fā)癥是否存在并發(fā)癥1.糖尿病視網膜病變（糖尿病視網膜病變（DR）：）：孕前應進行眼科檢查及評價，增值性DR，采取激光治療。2.糖尿病腎病（糖尿病腎?。―N）：）： -腎功能正常者，保持血糖控制理想，腎功能影響較小。 -腎功能不全者（血清肌酐265umol/L）不建議妊娠妊娠期糖尿病的防治3.神經病變和心血管疾病：神經病變和心血管疾?。?-神經病變（胃輕癱、

23、尿潴留及體位性低血壓）會增加妊娠期間糖尿病管理的難度。 -心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險。 -合并慢性高血壓者： 妊娠期血壓控制目標為110-129/65-79mmHg 建議拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物降壓。妊娠期糖尿病的防治孕前糖尿病的診斷標準：孕前糖尿病的診斷標準：lFPG7.0mmolL(126mg/dl)lOGTT 2h血糖11.1mmolLl隨機血糖11.1mmolL高血糖癥狀lHbA1c 6.5%(標化法，不推薦常規(guī)用)妊娠期糖尿病的防治妊娠期糖尿病治療的五駕馬車：妊娠期糖尿病治療的五駕馬車：l運動治療l營養(yǎng)治療l糖尿病宣傳教育l自我檢測l藥物治療妊娠期糖尿

24、病的防治醫(yī)學營養(yǎng)治療醫(yī)學營養(yǎng)治療每日攝入總能量根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定：1.孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d：l碳水化合物50-60%l蛋白質15-20%l脂肪25-30%l注意補充膳食纖維及維生素及礦物質妊娠期糖尿病的防治2.少量多餐、定時定量進餐：l早餐10-15%l中餐30%l晚餐25-30%l三餐中間加餐各5-10%妊娠期糖尿病的防治孕期能量推薦及體重增長妊娠期糖尿病的防治胰島素應用的指針胰島素應用的指針l孕前有糖尿病，將口服降糖藥改成胰島素l妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖顯著增高者lGDM確診后飲食治療3-5天，孕婦空腹血糖5.6mmol/L

25、或2h血糖6.7mmol/L，尤其是控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮體、增加熱量有血糖超標者。lGDM診斷治療較晚，如孕32周，已出現(xiàn)大于胎齡兒者妊娠期糖尿病的防治GDM分娩處理分娩處理l分娩時機：無并發(fā)癥的A1級GMD可觀察到預產期終止，用胰島素的A2級GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。l不是剖宮產指針，有其他產科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產指針。新形勢新挑戰(zhàn)l王培安：要解決生得起、生得出、生得好的問題關于加強新形勢下產科質量管理工作關于加強新形勢下產科質量管理工作的通知的通知贛衛(wèi)婦幼字201525號l各設區(qū)市、省直管試點縣衛(wèi)生計生委

26、，省直有關醫(yī)療單位：l全面實施一對夫妻可以生育兩個孩子政策后，我省累積生育需求將集中釋放，高齡、高危孕產婦和高危新生兒等會有所增加，婦幼健康服務工作將面臨新形勢，尤其產科質量管理、母嬰安全工作面臨新挑戰(zhàn)。為適應新形勢新要求，進一步加強各級醫(yī)療保健機構產科質量管理工作，保障母嬰安全，確保全面兩孩政策順利實施，現(xiàn)提出以下要求：一、健全婦幼健康服務三級網絡一、健全婦幼健康服務三級網絡l各地要嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生計生委、省編辦關于優(yōu)化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源的實施意見（贛衛(wèi)人字20153號），以資源整合為契機，充分發(fā)揮婦幼保健技術優(yōu)勢和計劃生育服務網絡優(yōu)勢，實現(xiàn)市縣合、鄉(xiāng)增強、村共享，健全縣、鄉(xiāng)、

27、村婦幼健康服務三級網絡。要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的婦幼保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，強化鄉(xiāng)、村兩級對孕產婦的保健管理和信息報送。要筑牢婦幼健康服務的網底，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）的婦幼健康服務職能，幫助村計生專干實現(xiàn)從單純管理到服務與管理并重的轉變，使鄉(xiāng)村醫(yī)生（村保健員）和村計生專干共同承擔本村孕產婦、兒童健康管理工作，村計生專干經培訓后承擔孕產婦與兒童基本信息填報管理、督促孕產婦定期產檢、引導孕產婦住院分娩及宣傳教育等婦幼健康服務工作。二、做好孕產婦、兒童保健系統(tǒng)管理二、做好孕產婦、兒童保健系統(tǒng)管理l各級衛(wèi)生計生行政部門要加強孕產婦、兒童保健系統(tǒng)管理基本公共衛(wèi)生服務項目工作。縣（市

28、、區(qū)）要實行網格管理，網格內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構暫不具備條件的，可通過購買服務的方式，由轄區(qū)內其他有資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構提供孕產婦、兒童保健管理服務，確保所有網格內均有一所有能力承擔孕產婦、兒童保健工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構。接受孕婦初診的各級各類醫(yī)療保健機構必須為孕婦建立孕期保健檔案，使用統(tǒng)一格式的孕產婦保健手冊代替門診病歷，加強孕期的健康教育和隨訪管理，為孕產婦提供系統(tǒng)、規(guī)范的孕期保健，保證每位孕產婦至少接受5次產前檢查和2次產后訪視服務。要加強信息化建設，運用信息化手段，實現(xiàn)孕產婦、兒童保健檔案信息互聯(lián)、共享、利用，方便群眾自主選擇保健服務提供機構。二、做好孕產婦、兒童保健系統(tǒng)管理二、做好孕產婦、兒童

29、保健系統(tǒng)管理l各級婦幼保健機構要認真履行業(yè)務指導、培訓職責，定期開展孕產婦系統(tǒng)管理和0-6歲兒童系統(tǒng)管理公共衛(wèi)生服務項目的指導和檢查?？h級婦幼保健機構對轄區(qū)開展孕產婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理的公共衛(wèi)生機構每季度至少開展1次督導，督導結果作為績效考核評估及項目經費撥付的重要依據。三、加強高危孕產婦管理三、加強高危孕產婦管理 l全省有婦產科的二級以上（含二級）醫(yī)療保健機構要開設高齡孕產婦咨詢門診，并利用咨詢門診、孕婦學校、微信平臺等多種途徑，主動為高齡、高危的孕產婦提供宣教咨詢服務。要加強省、市、縣三級產科急救中心建設，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委應向社會公布縣級產科急救中心名單；各設區(qū)市衛(wèi)生計生委要指

30、定有產科急救能力的市級醫(yī)療保健機構接收救治縣級產科急救中心轉診的高危孕產婦，省婦幼保健院、省人民醫(yī)院、南昌大學第一附屬醫(yī)院、南昌大學第二附屬醫(yī)院為省級產科急救中心，承擔全省產科危急重癥轉診接收、救治工作。三、加強高危孕產婦管理三、加強高危孕產婦管理l各級助產機構要落實江西省孕產婦急救轉診網絡管理規(guī)范（贛衛(wèi)婦社字200619號）、關于進一步加強高危妊娠管理工作的意見（贛衛(wèi)婦社字20087號），強化高危妊娠分級管理、分級住院分娩和轉診制度，一般縣級醫(yī)療保健機構可接收高危評分10-15分的高危孕產婦住院分娩，對高危評分在15分以上的高危孕產婦應當在縣級產科急救中心住院分娩或向市級以上產科急救中心轉送

31、。對病情不適宜轉診的，應當及時請上級醫(yī)院會診，并就地實施搶救處理，等病情好轉后由醫(yī)護人員護送轉診。l各級產科急救中心要切實履行危重孕產婦的收治、轉送職責，配備產科急救必備的纖維蛋白原、宮腔填塞與陰道填塞專用紗條、水囊等藥品、設備、器械，暢通急救綠色通道，不得推諉病患。高危孕產婦轉診流程圖見附件1。 危重衛(wèi)計行政部門指定的省、市級產科急救中心縣級衛(wèi)計行政部門縣級產科急救中心村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)療保健機構高危評5分報告高危評10分及以上報告危重危重轉診報告督導高危孕產婦轉診流程圖四、健全產科質量控制機制四、健全產科質量控制機制l省衛(wèi)生計生委負責組建并定期更新全省產科專家?guī)?，為產科質量控制管理提

32、供智力支撐，建立并依托省級產科質量控制中心，開展全省產科督導檢查、質量評價、業(yè)務指導、培訓交流等工作，制定規(guī)范產科臨床技術操作指南，規(guī)范全省產科質量管理。各級衛(wèi)生計生行政部門要分級建立產科質量控制中心、組建專家?guī)欤_展相應工作，健全并落實產科質量控制工作制度。各級衛(wèi)生計生行政部門、各醫(yī)療保健機構要加強對產、兒科醫(yī)務人員的培訓，以產科急救、新生兒窒息復蘇、母乳喂養(yǎng)宣教等技術為重點，加強實訓與考核，并將技能考核結果納入科室、個人年度考核指標。 五、嚴格控制剖宮產率五、嚴格控制剖宮產率 l各級衛(wèi)生計生行政部門和各級助產機構要結合愛嬰醫(yī)院、母嬰友好醫(yī)院創(chuàng)建，推廣分娩鎮(zhèn)痛、導樂分娩等適宜技術，促進自然分

33、娩。各級助產機構和醫(yī)務人員要嚴格掌握剖宮產術的醫(yī)學指征，減少社會因素的剖宮產術。對擇期進行的剖宮產術應規(guī)范科室術前討論，確認手術指征；對急診的剖宮產術應向科主任（或其授權人員）報告，并經同意后實施。五、嚴格控制剖宮產率五、嚴格控制剖宮產率l各級助產機構應當建立首次剖宮產手術指征審評制度，每月統(tǒng)計匯總首次剖宮產率，對首次剖宮產的手術指征進行審評，將剖宮產率、首次剖宮產率、無醫(yī)學指征的剖宮產率一并納入科室質量控制和績效考核指標。對于無醫(yī)學指征的剖宮產率攀升、三級醫(yī)院剖宮產率持續(xù)在45%及以上、二級醫(yī)院剖宮產率持續(xù)在35%及以上、首次剖宮產率持續(xù)在25%及以上的助產機構，不得評為愛嬰醫(yī)院，在等級醫(yī)院

34、或婦幼保健院評審時酌情扣分。六、落實孕產婦死亡、新生兒死亡評六、落實孕產婦死亡、新生兒死亡評審制度審制度l各級衛(wèi)生計生行政部門要按規(guī)定定期、及時組織開展轄區(qū)內孕產婦死亡、新生兒死亡評審工作，設區(qū)市、縣（市、區(qū)）級死亡評審應由衛(wèi)生計生行政部門主持，上級行政部門專家?guī)斐蓡T主審，本級專家?guī)斐蓡T、孕產婦或新生兒死亡所在醫(yī)療機構的醫(yī)務人員、科室主任和分管院領導參加，評審中除明確死亡診斷和死亡原因外，重點要找出醫(yī)療、保健、管理等環(huán)節(jié)存在的主要問題，并及時通報評審結果，針對評審發(fā)現(xiàn)的問題，落實改進措施。六、落實孕產婦死亡、新生兒死亡評六、落實孕產婦死亡、新生兒死亡評審制度審制度l各級助產機構要開展院內孕產婦

35、死亡、新生兒死亡評審，分析孕產婦死亡原因、救治和管理方面存在問題并提出改進措施。要積極開展危重癥孕產婦評審工作，不斷提高危重孕產婦的診斷和搶救能力，減少孕產婦死亡，改善預后。 七、規(guī)范產科相關記錄和醫(yī)療文書七、規(guī)范產科相關記錄和醫(yī)療文書l我委組織修訂了孕產婦保健手冊（格式和發(fā)放使用辦法另行印發(fā)）和分娩登記表（見附件2），從2016年1月1日啟用，全省各類助產機構通用。新版孕產婦保健手冊將下發(fā)至各地，分娩登記表現(xiàn)統(tǒng)一格式，由各單位自行印制。各地各單位要做好新舊文書的印制、發(fā)放、領取、使用銜接等各相關工作。 分娩登記表八、加強婦幼健康宣傳教育工作八、加強婦幼健康宣傳教育工作 l各地各單位要充分利用

36、電視、廣播、報紙、網絡等大眾媒體，積極運用微博、微信、移動醫(yī)療APP等新興媒體，向計劃懷孕夫婦、孕產婦、哺乳期婦女等重點人群，大力宣傳促進自然分娩、提倡母乳喂養(yǎng)等健康科學理念，廣泛普及優(yōu)生優(yōu)育、孕產保健、兒童保健等科普知識，大力宣傳婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目、計劃生育技術服務相關政策，提高重點人群的健康素養(yǎng)。積極應對加強產科質量管理產科質量管理 從個體到群體 從臨床醫(yī)療到公共衛(wèi)生 從臨床質控到行政管理l健全產科質量控制機制建立并發(fā)揮產科質量控制中心的作用積極應對加強產科質量管理產科質量檢測指標（終末質控）l項目名稱項目名稱 例數百分比（例數百分比（%） 標準（標準（%） 搶救成功率搶救成功率%l

37、平產 l剖宮產 45l會陰側切 小于50 l首次剖宮產 小于25l疤痕子宮剖宮產 l中轉剖宮產 小于5l活產l新生兒窒息 率 小于10l危重孕產婦搶救l無醫(yī)學指征剖宮產l無指征人工破膜l陰道助產 2-5l非自然雙胎l產傷發(fā)生典型案例點評（環(huán)節(jié)質控）l（1）住院號2012011868，G2P0，孕40周+5天，產科中轉剖宮產病例。經管醫(yī)師周慧，產婦于2015年10月26號15:40入院，16:17開具醫(yī)囑，化驗檢查及完成入院第一次胎心監(jiān)護，簽署病情告知書及入院宣教，2小時完成首次病程記錄書寫。l質量評價質量評價：該患者入院接診、告知、病情評估及病歷書寫均符合管理規(guī)定。l29號繼續(xù)“計劃分娩”， 9:00醫(yī)師記錄：宮縮維持10-15秒/10-15分鐘，宮頸管長約1cm，質軟，宮口容1指，S-3，9:15進入產房，再次給予“安定、維生素C”靜滴,9:30行人工破膜，羊水0。產程記錄單于11:30、14:30助產人員2次記錄報告醫(yī)師，但無報告內容，11:30處理意見“繼續(xù)觀