褥瘡防治和護(hù)理

1、-作者xxxx-日期xxxx褥瘡防治和護(hù)理【精品文檔】褥瘡防治和護(hù)理褥瘡長(zhǎng)期以來一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問題，是護(hù)理工作需攻克的頑癥。褥瘡不僅給患者帶來了痛苦、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長(zhǎng)了住院日。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費(fèi)用1；美國(guó)的褥瘡治療費(fèi)用每年10億美元2.褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理、生理學(xué)角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”3.發(fā)生褥瘡的人群主要是：手術(shù)后病人、老年患者、長(zhǎng)期臥床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、癱瘓等。本文針對(duì)褥瘡的產(chǎn)生機(jī)理、誘因、分期、預(yù)防及

2、臨床治療及護(hù)理新進(jìn)展選擇了相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。1 影響褥瘡發(fā)生的因素    1.1 壓力、摩擦力、剪力因素    壓力是指支持平面對(duì)受壓部位的力, 對(duì)局部組織的壓力主要由重力引起。平面力學(xué)因素中壓力是最主要的因素。以往認(rèn)為褥瘡只發(fā)生于長(zhǎng)期臥床者, 但現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí),只要施加足夠壓力并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間, 任何部位都可發(fā)生潰瘍。壓力會(huì)造成局部的缺血, 引起周邊血管擴(kuò)張反應(yīng)。固定不動(dòng)( 活動(dòng)受限) 也是造成褥瘡的元兇之一。人體周邊小動(dòng)脈壓是4.27KPa ( 32mmHg) , 四肢的微血管靜脈壓是1.6KPa(12mmHg) , 根據(jù)科西卡(K

3、osiak) 研究皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9.33KPa( 70mmHg) 兩小時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變, 而且皮膚若長(zhǎng)期持續(xù)受到較低的壓力, 所產(chǎn)生的傷害要大于高壓在短時(shí)間所造成的傷害。般正常人夜間睡眠時(shí), 都會(huì)出現(xiàn)至少50次自發(fā)性的翻身; 若這種自發(fā)性翻身出現(xiàn)少于20次, 則出現(xiàn)褥瘡的機(jī)率極大。    1.1.2 摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢(shì)時(shí), 其支撐面就受到支持平面對(duì)其的摩擦力。摩擦力可破壞角質(zhì)層, 造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷, 從而加重褥瘡發(fā)生的幾率。所以要搬移處在高危險(xiǎn)產(chǎn)生褥瘡的患者應(yīng)該將其抬起來以減少摩擦產(chǎn)生。  

4、;  1.1.3 剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力或者說是一種對(duì)于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。以尾骶骨為例: 當(dāng)仰臥的患者頭部被抬起30%時(shí), 即可在骶尾部深部組織與淺部組織間產(chǎn)生剪力, 會(huì)造成表皮的牽拉, 皮下組織和比較深層的血管會(huì)受到牽扯, 使得此處血循減少許多, 依次造成肌肉層、皮下組織, 最后是表皮的缺血反應(yīng)。摩擦力和剪力雖不能單獨(dú)造成潰瘍, 但可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生。    1.2 理化因素    1.2.1 潮濕大小便失禁、過度出汗或滲出性傷口惡化引起潮濕。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低;

5、 潮濕會(huì)浸潤(rùn)皮膚組織, 削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用, 造成局部皮膚水腫; 有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖, 使得上皮組織更容易受到損傷, 而引起褥瘡的產(chǎn)生。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生褥瘡的機(jī)率高出5倍。據(jù)統(tǒng)計(jì), 褥瘡的發(fā)病率在社區(qū)有15%20%; 在醫(yī)院內(nèi)有30%; 在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)有50%。Allman指出,大便失禁時(shí), 由于有更多細(xì)菌及毒素比尿失禁更危險(xiǎn), 這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。研究證實(shí), 失禁的患者出現(xiàn)褥瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍。    1.2.2 溫度已有研究發(fā)現(xiàn), 體溫每升高1, 組織代謝的氧需要量增加10%, 持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí), 溫度

6、升高將增加褥瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限, 當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時(shí), 將更容易發(fā)生壞死。因此, 在褥瘡的治療中用烤燈法是不妥的, 因?yàn)樵谝呀?jīng)受損傷的區(qū)域, 表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝, 或使局部血管收縮減少血供而起有害作用。    1.3 心理因素    1.3.1 應(yīng)激目前心理神經(jīng)免疫學(xué)正在與生物學(xué)交叉滲透、分析整合, 研究應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。已有報(bào)道: 83%的臨床褥瘡是發(fā)生在疾病的早期。在護(hù)理實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn), 急性損傷患者早期易

7、發(fā)生褥瘡, 且與患者應(yīng)激應(yīng)對(duì)狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)一個(gè)人處于情緒緊張狀態(tài)時(shí), 腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明, 在情緒激動(dòng)的情況下, 膠原蛋白的合成被抑制, 而這又使組織更易于分解。    1.3.2 負(fù)性心理因意外損傷導(dǎo)致終身殘疾, 且久治不愈的褥瘡容易使患者身心倍受痛苦, 情緒低落, 產(chǎn)生悲觀無望心理。Anon認(rèn)為負(fù)性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能, 使細(xì)胞活性白介素- 1明顯下降而延遲創(chuàng)口愈合。    1.4 自身因素    1.4.1 皮膚因素老年人的皮膚由于有以下特征, 使得老年患者皮膚受損后較青年患者難

8、于修復(fù), 皮下脂肪減少、萎縮, 皮膚松弛, 彈性差, 溝紋多而深。皮脂腺減少、萎縮, 分泌相應(yīng)減少, 使皮膚表面干燥、粗糙, 無光澤, 不滑潤(rùn), 嚴(yán)重的可出現(xiàn)糠秕狀脫落。汗腺減少、萎縮, 使汗液分泌減少, 降低了皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能。表皮細(xì)胞減少和再生緩慢, 使皮膚變薄, 皮下毛細(xì)血管減少, 血液流量降低, 直接影響營(yíng)養(yǎng)的供給。對(duì)外部環(huán)境的感受器減少, 對(duì)冷、熱、痛等感覺反應(yīng)遲鈍。皮膚色素沉著, 顏色加深, 同時(shí)還可出現(xiàn)老年斑和老年痣等。    1.4.2 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致褥瘡的內(nèi)因之一, 也是直接影響褥瘡愈合的因素。不良的營(yíng)養(yǎng)攝取或貧血皆會(huì)影響傷口的

9、愈合以及免疫力的下降。臨床上血清白蛋白水平低于35g/L或體重減少超過15%即可認(rèn)為存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。Holmes報(bào)道, 有低蛋白血癥的患者中有75%發(fā)生褥瘡, 而白蛋白水平正常者中只有16.6%。    1.4.3 吸煙老年煙民往往煙齡長(zhǎng), 每日吸煙量大。有統(tǒng)計(jì)吸煙者足跟褥瘡是非吸煙者的4倍, 吸煙量與褥瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。    1.4.4 其他高齡導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺功能障礙、認(rèn)知功能改變及血液循環(huán)不良等引起痙攣和攣縮、失禁、缺氧等癥狀, 是褥瘡的內(nèi)因之一。    2 褥瘡的分期2.1

10、我國(guó)國(guó)內(nèi)褥瘡的分期為：I期：淤血紅潤(rùn)期；II期：炎性浸潤(rùn)期；III期淺表潰瘍期；IV期壞死潰瘍期。I期的特征：即使解除壓迫狀態(tài)，局部組織人仍持續(xù)性地發(fā)紅或發(fā)展為紅斑；II期的特征：真皮組織受損，出現(xiàn)水皰、組織糜爛及淺表性潰瘍；III期的特征：受損組織深達(dá)真皮層以下，累及皮下脂肪層；IV期的征：全層皮膚缺失，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷7.傷口的評(píng)估應(yīng)通過觀察傷口創(chuàng)面表現(xiàn)和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)判斷是否是感染傷口8.傷口分期：a干性壞死期：創(chuàng)面表現(xiàn)為黃白相間的壞死組織或黑痂；b炎性反應(yīng)期：創(chuàng)面有大量炎性滲出液；c肉芽生長(zhǎng)期：創(chuàng)面呈鮮紅色；d上皮形成期：創(chuàng)面呈粉紅色，傷口變淺。2.

11、2日本國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是根據(jù)創(chuàng)面的顏色進(jìn)行褥瘡的分期，將褥瘡的愈合發(fā)展過程分為：黑色期、黃色期、紅色期、白色期等四期。黑色期：全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液，；黃色期：發(fā)生炎性反應(yīng)，局部為壞死組織及不良肉芽組織、大量滲出液；紅色期：創(chuàng)面邊緣開始上皮化，局部表現(xiàn)為肉芽組織增生、滲出液減少；白色期：局部表現(xiàn)為正在恢復(fù)的肉芽組織及新生的上皮組織8.3 褥瘡的評(píng)估及預(yù)防預(yù)防是避免褥瘡發(fā)生的重要因素，而褥瘡的預(yù)防是護(hù)理中的難點(diǎn)，褥瘡不僅給患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要對(duì)褥瘡易患因素進(jìn)行正確的評(píng)估，采取行之有效的防護(hù)措施，制定飲食計(jì)劃，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落實(shí)即可避免褥瘡

12、的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高療效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。  醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常更換體位 ，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管壓如超過2.13kPa（16mmHg） ，即可阻斷毛細(xì)管對(duì)組織的灌流， 超過2 .67kP（20mmHg），持續(xù)24小時(shí)即可引起褥瘡，這提示間隙性解除局部壓迫是預(yù)防褥瘡的一種有效方法。因此，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的病人常翻身，每23小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。對(duì)長(zhǎng)期臥床的

13、危重、昏迷及截癱患者不宜翻身時(shí)，可抬高床角3040°，12h用約10cm的軟墊墊于尾底部，使軟組織交替受壓，對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚、指（趾）甲的顏色、溫度變化，聽取患者主訴，及時(shí)調(diào)整夾板和器械的松緊，并加襯墊4.妥善安置病人體位 使用噴氣式氣墊床可防止剪力，減輕對(duì)局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥。流動(dòng)的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用?？蛇\(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊，墊于枕部、肩部、臀部等骨突處，利用墊內(nèi)液體的波動(dòng)，減輕局部的壓力，并定時(shí)更換。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，

14、以防擦傷皮膚。保持床單位的清潔、干燥、平整，以減少摩擦。促進(jìn)血液循環(huán) 經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。利用茶葉的蓬松、透氣散熱好，可降低皮溫，以防褥瘡的發(fā)生9。  醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面的愈合，降低免疫力。對(duì)長(zhǎng)期臥床、惡液質(zhì)、病重者，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正正負(fù)氮平衡，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。4 褥瘡的臨床治療4.1解除局部壓迫

15、0; 主要原則是定期翻身減壓、強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”10.4.2中藥治療方法  中藥治療褥瘡的方法主要是清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用紅花水敷、雙料喉風(fēng)散噴敷、云南白藥噴敷、三七鮮葉外敷、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療、紫草油治療、中藥滲敷換藥治療、雙柏散治療、美寶、雙黃連、蜂王漿、芙蓉膏、如意金黃散、錫類散。4.3西藥治療方法 目前局部治療褥瘡的西藥較多，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。從近幾年的治療中，大多應(yīng)用以下藥物：土霉素及復(fù)合維生素b粉劑、

16、碘酊混合液、百多邦軟膏以及普通胰島素治療、馬應(yīng)龍痔瘡膏治療、呋喃西林、慶大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、復(fù)方氨基酸、硫糖鋁、索高捷、甲硝唑、復(fù)方新諾明與654-2、碘伏與滑石粉治療等。4.4 使用光療法使創(chuàng)面保持干燥，如紅外線照射法、烤燈、紫外線、微波、陽(yáng)光、氦氖激光、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來保持創(chuàng)面的干燥，達(dá)到治療褥瘡的目的。4.5綜合治療 艾灸配合氧療11、艾灸 加“一、一、一”粉12、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS模擬人體頻譜治療、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀（TDP）治療、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療、甲硝唑加珍珠粉治療、當(dāng)歸血竭酊

17、糜蛋白酶聯(lián)合治療13等，綜合治療在臨床上取得了較好的效果。4.6外科治療 對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的可應(yīng)用外科處理加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損6等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機(jī)體抵抗 力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。采用手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程，減輕痛苦，提高治愈率。而圍手術(shù)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理中的體位減壓，可用燒傷懸浮床；傷口護(hù)理注意皮瓣血供和負(fù)壓引流物的性狀；皮膚護(hù)理應(yīng)減少局部刺激保持干燥；活動(dòng)適時(shí)適量，并指導(dǎo)如半年內(nèi)手術(shù)區(qū)域不受壓等相關(guān)的知識(shí)及技巧等6.4.7美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCRP）指出褥瘡治

18、療護(hù)理的四大誤區(qū)：在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為酒漿檫拭油膏涂抹冰敷熱烤。4.8對(duì)于敷料的選擇，趨于封閉式敷料外敷。相對(duì)于材料的選擇，美國(guó)較多使用康惠兒敷料系列，法國(guó)大多采用優(yōu)格褥瘡敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。        4.9  壓瘡貼：近年來壓瘡貼的創(chuàng)新有很多種，首先壓瘡面最小在4cm×5cm，最大在15cm×20cm。深度在45cm伴有竇道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，壓瘡貼可隨體位改變，優(yōu)勢(shì)于噴霧劑6。隔日或三日更換一次。最終就是對(duì)于痂皮脫落，局部組織完全修復(fù)為治愈；

19、潰瘍面積縮小或潛行的深洞、坑道變淺為顯效。有效的表現(xiàn)是傷口細(xì)菌培養(yǎng)有皮膚正常菌生長(zhǎng)。上口清潔、整齊、肉芽組織新鮮可使用兩周后觀察壓瘡情況有明顯改善。     近年來使用血竭粉外敷+局部磁療治療24期壓瘡取得滿意效果，具體方法為：在清潔創(chuàng)面后將血竭粉外敷，再使用磁療燈照射1520分鐘，最后再覆蓋敷料，根據(jù)滲液情況每日12次。    國(guó)外學(xué)者11提出高壓氧治療壓瘡最好，可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)組織液化，使有生機(jī)的組織發(fā)紅，有助于壓瘡愈合。根據(jù)壓瘡傷口的不同分期選擇合適的新型敷料，如水膠體敷料、泡沫類塑料、薄酸鹽敷料等。黃英英等12

20、報(bào)道“傷口一抹得”治療壓瘡取得滿意效果。梁志唯等13應(yīng)用安普貼薄膜治療期壓瘡有效率90%，期壓瘡81.5%。另外還有龍血竭治療壓瘡的報(bào)道14等。應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇最適合的方法，盡可能使患者感到舒適，避免痛苦，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和愿望，以最少的資源發(fā)揮最佳效果，讓患者受益最大。  #三升袋,在病人停止膀胱沖洗后,關(guān)閉接頭處開關(guān),沖洗余液予以保留,取回整套袋體,然后按病情需要灌入18 35 的生理鹽水、溫開水、自來水或空氣1/ 4 袋1/ 2 袋,再?gòu)拇芙宇^處取開(開關(guān)保留在袋上) ,也可將常溫下盛水的三升袋放入冰箱或熱水中達(dá)到預(yù)定溫度。使用方法將充氣或裝水的三升袋用1250 比例的84 消毒液或0. 2 %0. 5 %過氧乙酸對(duì)三升袋外表擦拭消毒后套上雙層清潔棉套,開關(guān)用紗布包裹置棉套開口側(cè),然后根據(jù)病人情況而定.5 心理