李東垣時間醫(yī)學(xué)思想淺探

1、李東垣時間醫(yī)學(xué)思想淺探 方 瓊(巢湖職業(yè)技術(shù)學(xué)院,安徽 巢湖 238000)中文摘要:李東垣的著作有脾胃論、內(nèi)外傷雜辯、蘭室秘藏等，其中的時間醫(yī)學(xué)觀非常顯著，觀點(diǎn)明確，內(nèi)容豐富。梳理、挖掘其時間醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，凸顯“時間”在疾病診斷、治療、預(yù)后、養(yǎng)生中的重要作用，明確其著作在研究中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)中的重要地位。關(guān)鍵詞：李東垣；時間醫(yī)學(xué)李東垣,名杲,字明之,晚號東垣老人,金元四大家之一，主要著作為脾胃論、內(nèi)外傷雜辯、蘭室秘藏等，本文作者經(jīng)過對以上著作的研究分析，認(rèn)為東垣醫(yī)學(xué)中的時間觀非常顯著，不但觀點(diǎn)明確，內(nèi)容也十分豐富，而且其理論淵源均出于內(nèi)經(jīng)，可惜在后世研究東垣的文獻(xiàn)中，很少提到這一方面。現(xiàn)就東垣文獻(xiàn)

2、中的時間醫(yī)學(xué)，以因季立法、時令方藥（時令方藥是指在治療季節(jié)性疾病或一般疾病時按不同季節(jié)特點(diǎn)選用不同的方劑或藥物）、擇時服藥三個方面進(jìn)行論述。 一、因季立法-春宜吐，春夏宜汗，秋宜下，冬閉藏汗、吐、下是三種重要的治療方法，其作用的發(fā)揮也受季節(jié)變化的影響，仲景著作中已有“春宜吐，春夏宜汗，秋宜下”等因季立法的治療觀點(diǎn)。東垣脾胃論·用藥宜禁論則對此又有發(fā)展補(bǔ)充，提出“冬閉藏”，明確指出其理論依據(jù)為“夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣”（素問·四氣調(diào)神大論），并進(jìn)一步闡解： “必本四時升、降之理，汗、夏、吐、利之宜。大法：春意土、象萬物之發(fā)生，耕、耨、科、

3、斫，使陽氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗，象萬物之浮而有余也。秋宜下，象萬物之收成，推陳致新，而使陽氣易收也。冬周固密、象萬物之閉藏，使陽氣不動也 ?！比绻`反這個原則，就是助長了時令的勝氣，“如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也”。2、 時令方藥 （一）時令方藥組方遣藥的基本原則“用寒遠(yuǎn)寒,用熱遠(yuǎn)熱”的意思是人與自然界息息相通,春夏則陽氣多而陰氣少,秋冬則陰氣盛而陽氣衰。為順應(yīng)人體這一時間節(jié)律的變化,必須在陰寒季節(jié)慎用大寒藥,在陽熱季節(jié)慎用大熱藥,否則“不遠(yuǎn)熱則熱至,不遠(yuǎn)寒則寒之,寒至則堅否腹?jié)M,痛急下利之病生矣;熱至則身熱吐下霍亂,痛疽皰瘍,瞀郁注下,目 閏 瘛腫脹,嘔鼻衄頭痛,骨節(jié)變內(nèi)痛,

4、血溢血瀉,淋悶之病生矣”(素問·六元正紀(jì)大論)。說明治療疾病不順應(yīng)時令變化,不僅無效,反而可能變生諸多其它病證。東垣時令方藥正是在內(nèi)經(jīng)“用寒遠(yuǎn)寒,用熱遠(yuǎn)熱”這一時間治療原則指導(dǎo)下制定選用的,它充分體現(xiàn)了時間醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。如脾胃論論云：“夫諸病四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒，如春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾加大寒之藥；秋月有疾加溫氣藥，冬月有疾加大熱藥”。 （二）東恒時令方藥的運(yùn)用經(jīng)驗總結(jié)李東垣對時令方藥的實(shí)際應(yīng)用,一方面表現(xiàn)為季節(jié)性方劑,這些方劑本文暫稱“因時制方”；另一方面表現(xiàn)為因時加減用藥,即在原主治方劑的基礎(chǔ)上加減某些時令藥物,暫稱為“因時加減用藥”；第三方

5、面根據(jù)四時陰陽升、降之理，在某季節(jié)禁用某些藥暫稱為“時禁”。因時制方：東垣據(jù)四時變化特點(diǎn)和時病制訂了許多膾炙人口的常用方劑。補(bǔ)中益氣湯，我們大多知道這是一張補(bǔ)氣升陽的基本方，而很少知是東垣因時制定的春季時令方。李東垣認(rèn)為，春氣主升浮，若因飲食勞倦，脾胃氣虛使春氣不行，則陰火上沖而病“熱中”，證見“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”（脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論）。東垣以補(bǔ)中益氣湯“辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽”，是對素問·至真要大論“勞者溫之，損者益之溫能除大熱”治則及其素問·厥論“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”四

6、時陰陽節(jié)律的綜合發(fā)揮運(yùn)用?，F(xiàn)代趙安業(yè)17用以治療常見的春季發(fā)困的“春困發(fā)陳湯”，就是由補(bǔ)中益氣湯化裁而來的。清暑益氣湯，顧名思義是為治療夏季暑病而設(shè)。長夏濕氣盛，“多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉痛或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少，大便溏而頻宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之”，“今暑邪干衛(wèi)，故身熱自汗，以黃芪甘溫補(bǔ)之為君；人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草，甘微溫，補(bǔ)中益氣為臣；蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，滲利而除濕；升麻、葛根，甘苦辛，善解肌熱”（脾胃論·長夏濕熱困脾尤甚用清暑益氣湯論）。夏月傷暑之病，大都由于飲食不節(jié)、勞倦過度損傷了脾胃的元?dú)?，?dǎo)致暑熱侵害身體而發(fā)病的。

7、本來暑傷元?dú)?，汗出不止，處方中不宜犯澤瀉、豬苓、茯苓、燈芯、通草、木通淡滲利尿重傷津液的藥禁。但是因為長夏是時令濕熱旺盛，暫時需要用這些利小便的淡滲藥，以瀉脾胃濕熱的病邪，濕熱去，脾機(jī)健復(fù)，才能助肺以生腎，加強(qiáng)腎的化源。清暑益氣湯正是因時而權(quán)益訂立的方劑，至今仍被視作夏令圣方，實(shí)踐反復(fù)證明了因時治療的科學(xué)性。升陽益胃湯，為秋季的時令方。“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時值秋燥令行，濕熱少退。體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯黃芪、半夏、人參（去蘆）、炙甘草、白芍藥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、橘皮四錢，茯苓、澤瀉（不淋勿用）、柴胡、白術(shù)、黃連”（脾胃論·肺之脾胃虛論）。此處

8、東垣已明言升陽益胃湯是為秋季而設(shè)的時令方。秋季為肺氣當(dāng)旺時，為什么用人參、白術(shù)、芍藥之類更加補(bǔ)肺呢？“為脾胃虛，則肺最受病，故因時而補(bǔ)，易為力也”。神圣復(fù)氣湯，為冬季時令方。冬月寒稟，易病“復(fù)氣”“腰背胸膈閉塞疼痛，善嚏，口中涎，目中泣，鼻中流涕不止，或如息肉，不聞香臭，咳嗽痰沫。上熱如火，下寒如冰，頭作陣痛，目中溜火干姜、黑附子、防風(fēng)、人參、郁李仁、半夏、升麻、藁本 甘草、當(dāng)歸身、柴胡、羌活、白葵花”（脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫）。神圣復(fù)氣湯，治暑往寒來的“復(fù)氣”，乘冬令足太陽寒水和足少陰腎水當(dāng)旺之時，子能令母實(shí)，引起肺金氣實(shí)，反來侵侮脾土，導(dǎo)致心火和肝木都受邪氣的影響，而出現(xiàn)上

9、述癥狀。內(nèi)經(jīng)云“大勝必大復(fù)”，根據(jù)勝復(fù)的理論，制定的神圣復(fù)氣湯，是對素問·至真要大論“治諸勝復(fù)，寒者熱之，熱者寒之”、“抑者散之，燥者潤之”、“衰者補(bǔ)之，各安其氣”治則的具體運(yùn)用。 除上述以外，東垣著作中尚有如補(bǔ)脾胃瀉陰火之升陽湯、涼血地黃湯、清燥湯、黃芪人參湯、三黃丸、草豆蔻丸等根據(jù)四季不同特點(diǎn)而制定的其他時令方。同一處方因時加減用藥：在原有處方運(yùn)用基礎(chǔ)上隨季加減：如脾胃論·勞倦所傷始為熱中論載補(bǔ)中益氣湯，夏季加白芍三分。內(nèi)外傷辨·飲食勞倦論載加減平胃散，夏季加炒黃芩。三黃丸，冬季少加草豆蔻丸。醫(yī)學(xué)發(fā)明·飲食勞倦論載朱砂安神丸，長夏加蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、

10、麥冬、五味子、人參。羌活愈風(fēng)湯，望春、大寒之后，加半夏二兩、柴胡二兩、人參二兩；望夏之月半，加石膏二兩、黃芩二兩、知母二兩；季夏之月，加防己二兩、白術(shù)二兩、茯苓二兩；初秋、大暑之后，加厚樸二兩、藿香二兩、桂枝一兩；霜降之后望冬，加附子一兩、官桂一兩、當(dāng)歸二兩等。同一病癥，隨季節(jié)而變化用藥：由于患病季節(jié)不同，用于同一病癥的藥物亦有不同。如脾胃論·脾胃勝衰論云補(bǔ)中益氣湯治療表虛自汗，春夏加黃芪；秋冬加桂枝。腹痛，秋冬去芍藥，加半夏、生姜或智仁、草寇類；夏月加黃芩。治療月真 滿閉塞，膈咽不通，冬月宜加吳茱萸；夏月宜加酒洗黃柏，六七月間加五味子、麥門冬。治療噎塞，冬月加吳茱萸；夏月加青皮、陳

11、皮、益智、黃柏，或以消痞丸合滋腎丸。氣澀滯、食不下，三春之月，多用陳皮，少用青皮，更加風(fēng)藥；初春猶寒，少加辛熱之益智仁、草豆蔻；秋月加檳榔、草豆蔻仁、縮砂仁或白寇仁；冬月加吳茱萸、人參。痰嗽，春夏大溫，加佛而草三分、款冬花一分；夏月加五味子三十二枚、麥冬二分或三分；冬月加去節(jié)麻黃五分等。時禁:脾胃論·用藥宜禁論云“時禁者，必本四時升降之理,汗、下、吐、利之宜。大法,春宜吐,夏宜汗,秋宜下,冬固密故冬不用白虎,夏不用青龍,春夏不服桂枝,秋冬不服麻黃”,上法在應(yīng)用時當(dāng)然不必過于執(zhí)著,所以又提出“有病則從權(quán)過則更之”的論點(diǎn),仍然注意辨證論治,“權(quán)變用藥”。重要的是我們要重視它的時間內(nèi)涵及其

12、原理。 三、擇時服藥李東垣也非常重視利用時間服藥，來增強(qiáng)療效,并有嚴(yán)格的規(guī)定。初步統(tǒng)計研究可分為食前服、食后服、食遠(yuǎn)服、空心服、五更服、上午服等，這些服法的時間都是根據(jù)內(nèi)經(jīng)記載的晝夜陰陽消長的節(jié)律所制定的。下面就補(bǔ)陽補(bǔ)氣類方藥，補(bǔ)養(yǎng)陰血安神類方藥服用的時間分別舉例說明。補(bǔ)益脾胃陽氣類方藥宜上午服用:清晨至午前，人體生理中，人氣處于上升陽旺的時期。為適應(yīng)這一生理狀態(tài)，并使藥物在體內(nèi)最有效地發(fā)揮治療作用，補(bǔ)陽補(bǔ)氣類方藥，一般宜于這一時區(qū)服用。李氏治療脾虛陽陷的各種病證，都強(qiáng)調(diào)宜于清晨至午前服用，認(rèn)為此時用藥，“藥必神效”，所謂“因時而補(bǔ)易為力”，如蘭室秘藏·內(nèi)障眼論“補(bǔ)陽湯：治陽不勝其陰

13、，乃陰盛陽虛，則九竅不通，令青白翳見于大眥，及足太陽、少陰經(jīng)中，郁遏足厥陰肝經(jīng)，氣不得上通于目，故青白翳內(nèi)阻也。當(dāng)于太陽、少陰經(jīng)中，九原之下，以益肝中陽氣，沖天上行每日清晨，以腹中無宿食，服補(bǔ)陽湯”。內(nèi)外傷辨·飲食勞倦論“補(bǔ)中益氣湯，早飯后溫服”。 補(bǔ)養(yǎng)陰血、安神類方藥宜午后至夜間服用:午后及夜間的子時前，是人體氣機(jī)下降，陰氣轉(zhuǎn)旺的時區(qū)，為了適應(yīng)這一生理變化，并使藥物在體內(nèi)最有效地發(fā)揮作用，某些方藥，如補(bǔ)養(yǎng)陰血、安神類方藥，一般宜于午后或夜間服用。陰血屬陰，夜間陽降而陰長，是陰氣旺的時限。滋養(yǎng)陰血的藥物夜間服用，值陰氣當(dāng)盛的時期，能盡可能有效地促進(jìn)陰血的滋生，因此滋陰養(yǎng)血類藥物最適宜

14、的服用時間是夜間。蘭室秘藏·內(nèi)障眼論“芎辛湯：治兩眼晝夜隱澀難開，羞明惡日，視物昏、暗，赤腫而痛。細(xì)辛、芎穹、蔓荊子、甘草、白芷、防風(fēng)，上口父 咀，都作一服，水二盞，煎至一盞，臨臥溫服”?！吧裥S芪湯：治渾身麻木不仁，或頭面手足肘背、或腿腳麻木不仁，并皆治之。如兩目緊急縮小，及羞明畏日，隱澀難開，或視物無力，睛痛昏花，手不得近，或目少精光，或目中熱如火，服五六次可效。蔓荊子、陳皮、人參、炙甘草、白芍藥、黃芪，上口父咀，每服五錢，水二盞，煎至一盞，去柤，臨臥稍熱服之?！卑采耦惙剿幘哂墟?zhèn)靜催眠作用，主治夜臥煩躁不寧的病證，這類方藥常由滋養(yǎng)陰血與質(zhì)重鎮(zhèn)攝藥物配伍組成，所以，于夜臥時服用，既可起到鎮(zhèn)靜催眠的目的，又符合陰藥服于陰時的規(guī)律。如蘭室秘藏·頭痛論“安神湯臨臥熱服”?？傊顤|垣雖然沒有明確提出“時間醫(yī)學(xué)”之完整概念，但其內(nèi)容中包含著豐富的“時間醫(yī)學(xué)”的思想，而且其理論淵源均出自于黃帝內(nèi)經(jīng)。整理