教學(xué)查房：一例急性腦出血患者的護(hù)理

1、教學(xué)查房教學(xué)查房 一例急性腦出血患者的護(hù)理 病史病史p 患者於紹聞，男，84歲，因“意識障礙19天”由門診擬中醫(yī)：中風(fēng)病-中臟腑痰濕蒙竅；西醫(yī)：腦出血（急性期） ”于“2015-02-26 10:46”入院。p 入院后完善各項入院檢查。p 患者于02月09日無明顯誘因下突發(fā)意識障礙，呈嗜睡狀態(tài)，繼而出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，無惡心嘔吐，無肢體抽搐。查頭顱CT提示：1.右側(cè)額顳葉及左側(cè)小腦半球出血；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性腦梗塞。4.腦萎縮。逐收住我院腦科ICU。p 經(jīng)腦外科醫(yī)生會考慮手術(shù)條件不成熟，故給予甘露醇脫水，止血敏維生素K1止血，醒腦靜促醒等治療。于2月19

2、日患者出現(xiàn)血氧下降，伴氣道中吸出血性痰液夾雜血凝塊，急查血氣分析提示1型呼衰。為進(jìn)一步治療于2月26日轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。既往史既往史p 既往有“血管性癡呆，亞臨床甲狀腺功能減退”病史數(shù)年，無高血壓，糖尿病，冠心病史，2014-10-09在鼓樓醫(yī)院行“膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱碎石取石術(shù)”，無肺結(jié)核，肝炎等傳染病史。無輸血史。無外傷史。無藥物及食物過敏史。醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷p 中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中臟腑 （痰濕蒙竅）；p 西醫(yī)診斷：1.腦出血（急性期） 2.肺部感染 呼吸衰竭 3.腎功能不全 4.高鈉血癥 5.尿路感染 6. 血管性癡呆 護(hù)理體檢護(hù)理體檢p 神經(jīng)系統(tǒng) 昏迷，LR: 2.0mm，對光反射存在

3、p 呼吸系統(tǒng) R: 20次分,雙側(cè)肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音偏低，痰液呈中等量黃黏痰，SPO2: 96%p 循環(huán)系統(tǒng) HR: 108次分， T: 38.2, BP :132/85mmHg 護(hù)理體檢護(hù)理體檢p 胃腸系統(tǒng) 胃管在位暢予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，腸鳴音3-5次/分p 泌尿系統(tǒng) 尿管在位，尿量50-100ml/hp 皮膚情況 骶尾及肛周發(fā)紅實驗室檢查實驗室檢查 頭顱CT 2015-02-09本院： 1.右側(cè)額顳葉及左側(cè)小腦半球出血；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性腦梗塞。4.腦萎縮。實驗室檢查實驗室檢查2015-03-02 頭顱.胸部.腹部CT示：1、右側(cè)額顳葉出血（教0

4、2-09CT片部分吸收）；左側(cè)枕葉出血；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（教02-09CT片吸收）3.多發(fā)性腔隙性腦梗塞；4、腦萎縮；5、慢性支氣管炎伴感染；6、兩肺上葉陳舊性纖維灶；7、兩側(cè)胸腔積液；8、主動脈硬化；9、肝臟多發(fā)囊性病變，考慮囊腫；10、膽囊炎；11、胰腺假性囊腫；12、膀胱左側(cè)壁增厚 實驗室檢查肝功+腎功+電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:46.00U/L;尿素:11.48mmol/L;鈉:160.70mmol/L;白蛋白120.70mmol/L；氯： :19.60g/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:107.00U/L;血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù):13.5109/L;痰培養(yǎng)：銅綠假單包菌。尿常規(guī)：潛血+腦出血的相關(guān)知識腦出血

5、的定義：系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。 腦出血的相關(guān)知識2.病因及發(fā)病機(jī)制1高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。腦出血的相關(guān)知識發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變腦出血的相關(guān)知識 發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)

6、達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少高BP腦小A硬化脂肪玻璃樣變微A瘤破裂出血 大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo)腦出血的相關(guān)知識 3.3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺

7、激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血的相關(guān)知識 腦出血的相關(guān)知識 1白細(xì)胞增高2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、 范圍和出血量。 4腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。腦出血的相關(guān)知識50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。脫水降低顱內(nèi)壓化痰抗感染呼吸支持生命監(jiān)測增強免疫力主要治療方案主要治療方案腦出血的相關(guān)護(hù)理1 1、意識障礙：與腦出血有關(guān)、意識障礙：與腦出血有關(guān)2 2、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液過多有關(guān)、清理

8、呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液過多有關(guān)3 3、呼吸模式的改變：與建立人工氣道機(jī)械輔助通氣有關(guān)、呼吸模式的改變：與建立人工氣道機(jī)械輔助通氣有關(guān)4 4、有感染的危險：與免疫力低下及侵入性操作有關(guān)、有感染的危險：與免疫力低下及侵入性操作有關(guān)5 5、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量：與集體消耗增多攝入減少，低蛋白血癥有關(guān)低于機(jī)體需要量：與集體消耗增多攝入減少，低蛋白血癥有關(guān)6 6、皮膚完整性受損：與長期臥床，抵抗力下降有關(guān)、皮膚完整性受損：與長期臥床，抵抗力下降有關(guān)7 7、潛在并發(fā)癥：腦疝、潛在并發(fā)癥：腦疝8 8、潛在并發(fā)癥：出血、潛在并發(fā)癥：出血 1、 嚴(yán)格觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生并配合處 理。2、按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后注意觀察血氧狀況。3、及時正確的調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)及報警線，記錄呼吸模式、氧濃 度、氣道壓力、潮氣量。4、加強人工氣道的護(hù)理，觀察痰液的色、質(zhì)、量，充分給以氣道 濕化。5、監(jiān)測體溫變化，加強無菌原則，嚴(yán)格手消毒。6、加強腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理，定時測量胃潴留量。7、定時翻身，保持床單元的清潔平整，必要時睡氣墊床，減壓貼 護(hù)理。8、觀察神