高血壓急癥治療進(jìn)展

1、2021-11-131高血壓急癥治療進(jìn)展高血壓急癥治療進(jìn)展孔凡明孔凡明 2021-11-132 高血壓急癥高血壓急癥 Hypertensive emergencyHypertensive emergency高 血 壓 病 例高 血 壓 病 例 血 壓 嚴(yán) 重 升 高 ，血 壓 嚴(yán) 重 升 高 ，DBPDBP120-130mmHg,120-130mmHg,伴有急性進(jìn)行伴有急性進(jìn)行性靶器官病變性靶器官病變 常危及生命常危及生命, ,需迅需迅速降低其血壓。速降低其血壓。 病人需在病人需在ICUICU病病房監(jiān)護(hù)房監(jiān)護(hù)2021-11-133 高血壓緊迫狀態(tài)高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥次急癥 （Hyperten

2、sive urgency） 指血壓指血壓230/130mmHg，尚尚無急性靶器官損傷無急性靶器官損傷。應(yīng)在。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低其血壓，可在小時(shí)內(nèi)降低其血壓，可在門診進(jìn)行。門診進(jìn)行。2021-11-134高血壓急癥高血壓急癥 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 高血壓腦病高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓顱內(nèi)出血高血壓顱內(nèi)出血 心血管病變心血管病變 急性左心衰竭急性左心衰竭/ /肺水腫肺水腫 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓 其他病變其他病變 子癇子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓急性腎

3、衰竭伴有嚴(yán)重高血壓 2021-11-135臨床評(píng)估臨床評(píng)估首首先先詢問病史、體檢，詢問病史、體檢，著重眼底、中樞著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。然后然后查心電圖，查心電圖，化驗(yàn)化驗(yàn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和肌酐，尿和線胸片肌酐，尿和線胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，須做頭部瘤，須做頭部CT 掃描掃描或按做或按做經(jīng)胸經(jīng)胸/經(jīng)食經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖管超聲心動(dòng)圖。2021-11-136次急癥次急癥) 靜脈滴注)0.3-10 ug/kg/分（iv gtt）， 常用

4、劑量3 ug/kg/分 5-100 ug/分（靜脈滴注）2021-11-137首推靜脈首推靜脈。不單是因?yàn)樗档脱獕?。不單是因?yàn)樗档脱獕菏钟行?，同時(shí)還由于它立即生效，作用十分有效，同時(shí)還由于它立即生效，作用又很快消失。又很快消失。 0.3-10 ug/kg/分來也匆匆，去也匆匆。來也匆匆，去也匆匆。 它最大的缺點(diǎn)是病人需它最大的缺點(diǎn)是病人需CCUCCU監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)。 一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量、停一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量、停止靜脈治療之前應(yīng)開始口服抗高血壓藥。止靜脈治療之前應(yīng)開始口服抗高血壓藥。對(duì)高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療對(duì)高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；若無條件，應(yīng)代以口服藥

5、。若無條件，應(yīng)代以口服藥。2021-11-138mg +GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完， 45 mg/ Hr 或5-15 ug /kg /min a阻斷劑 +5-HT興奮 25-50 mg 靜脈 2-5mg靜脈沖擊注射, 每5分鐘一次至血壓控制2021-11-139 0.1-0.5mg/分（靜滴） 或10-20mg靜脈沖擊注射8.尼莫地平尼莫地平 50mg +500ml 靜脈滴注靜脈滴注 每小時(shí)每小時(shí)5 mg2021-11-1310藥物治療的藥物治療的目標(biāo)目標(biāo)是開始時(shí)快速降壓是開始時(shí)快速降壓 繼而逐漸降低。繼而逐漸降低。 高血壓腦病高血壓腦病 及及 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)

6、脈瘤是兩種需要最緊急降壓的指征。是兩種需要最緊急降壓的指征。2021-11-1311降壓至目標(biāo)水平的時(shí)間降壓至目標(biāo)水平的時(shí)間取決于臨床診斷，取決于臨床診斷，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。高血壓的高血壓的神經(jīng)系統(tǒng)急癥神經(jīng)系統(tǒng)急癥的的收縮壓為收縮壓為160-180mmHg160-180mmHg, ,舒張壓為舒張壓為100-110mmHg100-110mmHg。MAP MAP 降低不超過降低不超過2525。應(yīng)在應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)到此水平。逐漸達(dá)到此水平。2021-11-1312最常見的癥狀最常見的癥狀是嚴(yán)重頭痛、嘔吐、視是嚴(yán)重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴(yán)重增高，力障礙，神志

7、改變，血壓嚴(yán)重增高，達(dá)達(dá)250/150mmHg250/150mmHg。眼底眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫常有出血、滲出和視乳頭水腫2021-11-1313首選藥物首選藥物為為硝普鈉硝普鈉靜脈滴注靜脈滴注 須在須在1 13 3小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平收縮壓為收縮壓為160160180mmHg180mmHg舒張壓為舒張壓為100100110mmHg110mmHg脫水降顱壓脫水降顱壓制止抽搐制止抽搐病人須住入加強(qiáng)護(hù)理病房病人須住入加強(qiáng)護(hù)理病房 2021-11-1315 病人須住入病人須住入ICU,首選藥首選藥物為靜脈滴注物為靜脈滴注尼莫地平尼莫地平要求在要求在6-12小時(shí)內(nèi)將

8、血壓小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。尼莫通降至目標(biāo)水平。尼莫通50mg +500 ml靜脈滴注，靜脈滴注，每小時(shí)每小時(shí)5 mg2021-11-1316 高血壓腦出血高血壓腦出血 病人一般經(jīng)頭部病人一般經(jīng)頭部CTCT掃描確診，無論何種治掃描確診，無論何種治療，預(yù)后均險(xiǎn)惡。療，預(yù)后均險(xiǎn)惡。2021-11-1317舌下含硝苯地平舌下含硝苯地平難以控制降壓的速度難以控制降壓的速度與幅度與幅度有報(bào)道一些嚴(yán)重的副有報(bào)道一些嚴(yán)重的副作用作用不主張采用舌下含服不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓硝苯地平治療高血壓急癥急癥 2021-11-1318高血壓急癥舌下含服硝苯地平高血壓急癥舌下含服硝苯地平致嚴(yán)重并發(fā)癥致嚴(yán)重

9、并發(fā)癥7例例4年間舌下含服硝苯地平年間舌下含服硝苯地平115例例血壓均在血壓均在200 mmHg 7例急速降壓例急速降壓 平均血壓平均血壓85 mmHg1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡范子航范子航 高血壓雜志高血壓雜志 1999；7（3）2042021-11-1319CBF為血壓依賴性為血壓依賴性正常腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的正常腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的下限血壓為：下限血壓為：60 mmHg上限血壓為：上限血壓為：180 mmHg血壓不宜降得太低血壓不宜降得太低140-160/90-100 mmHg為宜為宜2021-11-1320昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓局部

10、降溫局部降溫降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生卒中單元卒中單元2021-11-1321腦梗塞的SPECT掃描圖象腦 梗 塞2021-11-1322既往有高血壓的患者血壓維持在既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在維持在100-180/100mmHg水平。水平。血壓在血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴(yán)水平，不用藥嚴(yán)密觀察密觀察血壓高于血壓高于200/100mmHg時(shí)，可給予降壓藥，藥時(shí)，可給予降壓藥，藥物以物以ACEI和和 受體阻滯劑為主受體阻滯劑為主

11、血壓高于血壓高于220/120mmHg時(shí)，可選用卡托普利時(shí)，可選用卡托普利6.25-12.5mg 。舒張壓高于舒張壓高于140mmHg也可慎重也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性腦卒中(缺血)2021-11-13謝良地232021-11-1324（1 1）應(yīng)做心圖檢查以除外急性心應(yīng)做心圖檢查以除外急性心 肌梗死，肌梗死， 這十分重要。這十分重要。 2021-11-1325（2 2）若血壓若血壓230/120230/120130mmHg, 130mmHg, 病人應(yīng)收入冠心病護(hù)理病房病人應(yīng)收入冠心病護(hù)理病房 (3)(3) 檢查檢查ProBNPProBNP, TNI, TNI（4

12、 4）常規(guī)處理亦屬必要常規(guī)處理亦屬必要2021-11-1326（5 5）利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管先先靜脈注射速尿靜脈注射速尿然后然后用強(qiáng)心劑用強(qiáng)心劑同時(shí)同時(shí)靜脈滴注硝普鈉，靜脈滴注硝普鈉， 使使 血壓很快降至近乎正常血壓很快降至近乎正常口服降壓藥選用：口服降壓藥選用：ACEIACEI、ARAARA、利尿劑、利尿劑 （6 6）心肌營養(yǎng)劑心肌營養(yǎng)劑（7）原發(fā)病治療）原發(fā)病治療2021-11-13272021-11-1328經(jīng)胸經(jīng)胸/ /食管食管UCGUCG或主動(dòng)脈或主動(dòng)脈CTCT掃掃描確診。病人立即進(jìn)描確診。病人立即進(jìn)CCUCCU，15-30min15-30min內(nèi)降低血壓，內(nèi)降低血壓

13、，SBPSBP降至降至100-120 mmHg,MAP100-120 mmHg,MAP不不超過超過80 mmHg80 mmHg。2021-11-1329一旦到血壓控制，一旦到血壓控制，I I（起于升起于升A A，向遠(yuǎn)端延，向遠(yuǎn)端延伸伸） 、IIII（局限于升局限于升A A） 型考慮手術(shù)，型考慮手術(shù)，IIIIII（起起于降于降A(chǔ) A，向遠(yuǎn)端延伸，向遠(yuǎn)端延伸）型則建）型則建議內(nèi)科治療議內(nèi)科治療。首選藥物為滴注硝普鈉。首選藥物為滴注硝普鈉。 緩慢靜脈緩慢靜脈滴注普萘洛爾滴注普萘洛爾, ,-10 mg,-10 mg,HRHR減慢至減慢至60/60/分。分。 可減弱心臟收縮，可減弱心臟收縮，降低心肌收縮

14、的切應(yīng)力。降低心肌收縮的切應(yīng)力。2021-11-1330 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征1. 無無ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞2. ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞3.不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛2021-11-1331 須將病人收入加強(qiáng)護(hù)理須將病人收入加強(qiáng)護(hù)理病房。靜脈應(yīng)用病房。靜脈應(yīng)用硝普鈉硝普鈉有效，有效，但硫氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)增高，但硫氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。亦可以靜脈注射氰酸鹽水平。亦可以靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪。拉貝洛爾和肼苯噠嗪。紅細(xì)胞管型微小動(dòng)脈玻璃樣物質(zhì)顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管2021-11-1332高血壓

15、嚴(yán)重（指血壓高血壓嚴(yán)重（指血壓230/130 mmHg）無無急性靶器官損傷表現(xiàn)急性靶器官損傷表現(xiàn)可在急癥室治療，然后在門診繼續(xù)治療?？稍诩卑Y室治療，然后在門診繼續(xù)治療。治療目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至治療目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至160-180/100-110 mmHg，并將病人留在急，并將病人留在急癥室觀察。癥室觀察。若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。急進(jìn)型則應(yīng)收住院。急進(jìn)型/惡性高血壓可按惡性高血壓可按同樣治則處理。許多專家認(rèn)為這些病人同樣治則處理。許多專家認(rèn)為這些病人應(yīng)住院治療。應(yīng)住院治療。2021-11-1333許多權(quán)威學(xué)者，包括美國許多權(quán)威學(xué)者，包括美國FDA均建議均建議短作用硝苯地平短作用硝苯地平不宜不宜用于高血壓。用于高血壓。最近有資料報(bào)告，嚴(yán)重高血