膽囊切除術639例臨床分析

1、膽囊切除術639例臨床分析膽囊切除術是目前治療膽囊結石的主要手段，冋顧分析我院1995年一2005年施行各利|膽 囊切除手術639例，在手術治療中出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，現(xiàn)就自己體會總結報告如下：1資料與方法1.1 一般資料本組病例639例，年齡2878歲，病史120年。術前診斷慢性結石性膽囊炎530例， 急性膽囊炎膽囊結石95例，急性梗阻性膽管炎1例，膽結石合并胰腺炎10例，出血壞死 性胰腺炎1例，肝硬化并門脈高壓癥膽囊結石2例。診斷依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)與體征；術 前b超明確診斷；部分病例行腹部ct檢查。1.2治療方法639例膽囊結石除1例急性梗阻性膽管炎外均行膽囊切除術。術后確診：膽囊結石萎縮性

2、膽囊炎8例，mirizzi綜合征5例，肝內(nèi)膽囊結石1例，膽囊壁壞死穿孔2例，膽囊癌2例, 并發(fā)胰腺癌2例。麻醉手術方法：本組病例大部分行連續(xù)硬脊膜外麻醉，部分改用全麻氣管插管。手術方法: 均常規(guī)行開腹膽囊切除術，部分行膽總管切開収石、t管引流術。2討論膽囊結冇因病程長，反復發(fā)作，使膽囊三角區(qū)粘連緊密，加之急性炎癥水腫、出血壞死， 使得組織脆弱，給膽囊切除術帶來一定困難，手術處理不當經(jīng)常并發(fā)膽道損傷，術中大出血, 術后并發(fā)膈下感染，膿腫形成，使患者病痛加亜，其至發(fā)生死亡等嚴巫后果。所以如何減少 膽囊結石手術并發(fā)癥降低膽囊結石手術風險，至關重要。2.1膽喪結石手術治療的必要性膽囊結石可引起膽囊炎急

3、性發(fā)作，膽囊萎縮并發(fā)繼發(fā)膽總管結石，膽源性胰腺炎，膽囊十 二指腸漏，膽囊結腸漏1, 2。膽察管結石導致膽道梗阻膽囊積液、壞死、穿孔，膽管炎, mirizzi綜合征，而引起茲為嚴重的后果，誘發(fā)膽囊癌3。而膽囊切除術從理論和臨床實 踐中均可徹底根治終止膽囊結石導致的一系列問題，膽囊切除在目前仍然是膽囊結石唯一確 定性的治療手段，對膽囊結石要盡早手術治療以盡可能減少并發(fā)急性胰腺炎等其他嚴重并發(fā) 癥或終止膽囊癌變的發(fā)生。2.2膽囊結石治療的最佳吋期本組病例中術后并發(fā)膽道損傷2例，均二次手術行t管引流膽腸吻合治愈。膽源性胰腺炎 10例，保守治療后手術切除用懷治愈。出血壞死性胰腺炎1例，急癥手術膽囊切除t

4、管引 流，胰腺壞死組織清除腹腔多管引流術，術后2個月因感染、腹腔廣泛出血死亡。急性梗阻 性膽管炎1例，術前準備抗休克治療中死亡。術灰病理診斷膽囊癌3例。術中診斷并發(fā)胰 腺癌2例，術后半年內(nèi)死亡。本組術屮膽道損傷2例，除醫(yī)源性損傷外，長期反復急性炎癥，使三角區(qū)粘連嚴亜，是手 術損傷的重要解剖因索。如果該患者在檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石后，未發(fā)生急性炎癥前行膽囊切除, 或許膽道損傷就可避免。假如膽結石患者都能在發(fā)現(xiàn)膽結石后早期手術切除膽囊，或許膽源 性胰腺炎、mirizzi綜合征、膽囊消化道漏就可避免，并可終止膽囊癌的發(fā)生。由此可見， 膽囊結石的早期治療，在膽囊結石炎癥發(fā)作詢行膽愛切除，則手術創(chuàng)傷小，患者痛

5、苦小，手 術操作簡單、安全，風險小，術后并發(fā)癥少，預后良好。2.3膽囊結石合并肝硬化門靜脈高壓癥肝破化門靜脈高壓癥并行膽囊手術與正常膽囊切除手術比較，其危險性及難度明顯增高原 因：第一，肝換化、萎縮，膽囊床上移，膽囊暴露困難。木組2例均有不同程度向上移位。 第二，膽囊及肝床難以控制的大出血。原因不僅是肝功損害，凝血機制障礙、血小板減少, 而主要是肝內(nèi)存在的靜脈分流及門靜脈髙壓產(chǎn)生人量側支循環(huán)，膽囊周圍布滿1111張靜脈，多 數(shù)靜脈回流經(jīng)膽囊床直接進入肝臟。第三，肝i二指腸韌帶，肝門區(qū)布滿曲農(nóng)壁薄的靜脈, 術中解剖calot三角及膽囊管時，其前腹膜下網(wǎng)狀曲張靜脈易損傷出血。第四，膽石癥與肝 硬化

6、并存相互影響，加速肝功能損害，低蛋白血癥，不同程度腹水，其至有的患者出現(xiàn)黃疸 增加術屮或術后并發(fā)癥死亡可能。在此情況下應改善患者全身情況，術中解剖困難吋為避免 損傷illifn.,宜行膽囊或膽總管造痿或膽囊大部切除術。第五，選擇恰當切口和手術方式，對 于b超提示膽囊上移患者易選擇肋下切口以利暴露。第六，術中如遇術野出血或滲血不可 盲目夾、扌l(wèi)、縫，先壓迫，看清后用小針縫扎或電灼止血，術后加強保肝治療。2.4關于膽囊頸部結石恢頓膽囊頸部結右嵌頓，膽汁排空不暢，膽汁淤積，膽囊張力高，囊壁缺血壞死，嚴重可穿孔。 除腹部疼痛常伴全身中毒癥狀，需急癥手術。如嵌頓時間長，膽囊三角區(qū)水腫、粘連，術中 分離怵

7、i難，易損傷膽道。應逆行切除或切開膽囊減壓取石，再切除膽囊。2.5關于萎縮性膽囊炎萎縮性膽囊炎常使膽囊陷入肝內(nèi)，膽囊壁解剖關系不清，行切開取石，保留肝床部分囊瞬, 其余剪除，破壞囊壁。2.6關于mirizzi綜合征mirizzi綜合征是膽囊結石常見的類型，有人把貝歸納為三種類型4： i是膽囊頸部結右 嵌頓，從外部壓迫肝總管。ii是膽囊肝總管痿。iii是其他原因引起的肝總管狹窄。各型在疾 病發(fā)展中導致：肝總筲外緣性受壓與推移；發(fā)作性膽囊結石嵌頓，急性膽囊炎、肝總管狹窄、 梗阻性黃疸；肝總管纖維瘢痕性狹窄；膽囊膽總管痿。治療對策是：i型逆行膽囊切除，ii 型膽囊切除痿口修補，膽總管切開，t管引流。

8、iii型切除膽囊行空腸roux y吻合術。2.7關于術中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌(ugc)的對策或理念我院切除膽囊術后病理檢查診斷膽囊癌3例，耒作進一步的根治及化療，術后隨訪3年， 未發(fā)現(xiàn)轉移。近年來隨著膽囊切除術的廣泛開展，術屮發(fā)現(xiàn)ugc情況增多5。但臨床實 踐中，市于術中不能明確診斷，耒能實就根治性切除。對ugc首先應提高警惕，若術中疑 有膽囊癌，必須行術中快速病理檢查，一旦確診，應擴大手術范圍。膽囊切除術中發(fā)現(xiàn)ugc 對患者而言，可能是幸運的，應當盡一切努力對合適的病例實施根治性治療，這應當成為一 個共同的理念?？傊?，膽喪結石隨時間推移出現(xiàn)各種并發(fā)癥演變成以上各種類型，對手術治療造成一定困 難，對術后療效并發(fā)癥均有不同影響，而最嚴重的后果則是誘發(fā)膽囊癌變，故外科醫(yī)生除熟 練掌握各種膽囊結石手術技巧積累手術經(jīng)驗外，膽囊結石的治療的最佳手術時機是在膽履結 石形成早期實施膽囊切除術，終止病情的進一步的演變?！緟⒖嘉墨I】1王宇膽囊內(nèi)痿j.實用外科雜志,1984, 4(5)： 378.2吳堯松，陳大良.膽內(nèi)痿31例分析j.中國實用外科雜志,1997, 17(5)： 297.3劉紹浩.膽喪癌m 黃志強.當代膽道外科學上海：上?？茖W技術文獻出版社，1998：6