餐飲經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)

1、餐飲經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位（公章）: 巨申請(qǐng)日期：保山市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明一、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī) 定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。二、申請(qǐng)書(shū)封面"申請(qǐng)單位"加蓋公章。三、申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān) 督機(jī)構(gòu)。四、此申請(qǐng)書(shū)為食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)食品衛(wèi)生許可證 時(shí)專(zhuān)用。五、本書(shū)中“地址”是指具體xxx市xx縣（區(qū)）xx鎮(zhèn) x x路x號(hào)。六、本書(shū)中“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫(xiě)申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類(lèi)。七、表中“法定代表人”填寫(xiě)法人單位的法定代表人姓名；“負(fù) 責(zé)人”填寫(xiě)非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)

2、相符的方框中打九、填寫(xiě)申請(qǐng)表時(shí)請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，書(shū)寫(xiě)工 整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填 寫(xiě)。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格 式完全相同，使用a4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù) 印件一律使用a4紙復(fù)印。十、申請(qǐng)書(shū)一式二份，其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。（_）申請(qǐng)登記事項(xiàng)申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人負(fù)責(zé)人地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積（m2）竣工資產(chǎn)（萬(wàn)元）原衛(wèi)生許可證號(hào)許可項(xiàng)目（二）衛(wèi)生設(shè)施（三）提交資料及保證書(shū)提交資料1、餐飲經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可申請(qǐng)書(shū)口2、法人代

3、表或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人的資格證明復(fù)印件口3、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不足25平方米的食品經(jīng)營(yíng) 者可不提供）口4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（含食品倉(cāng)庫(kù)）和廚房設(shè)備設(shè)施布局平面圖（含衛(wèi)生 設(shè)施）口5、食品原料、輔料、配料、調(diào)味品、酒水飲料來(lái)源說(shuō)口6、餐飲具消毒方法和設(shè)施說(shuō)明口7、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明復(fù)印件口8、食品衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理人員、衛(wèi)生管理制度和 衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)制度等）口9、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告（監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）復(fù)印件口10、衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件口11、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求提交的其他材料口保證書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，本人 愿

4、負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（四）受理審查、核批登記事項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)許可 審核科 意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè) 科室意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生局 負(fù)責(zé)行政 審核科室 意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生局 主管領(lǐng)導(dǎo) 意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng) 核批簽字：年月日（五）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)審批許可項(xiàng)目:（公章）年 月 日發(fā)證日期及編號(hào)：衛(wèi)生許可證編號(hào)：發(fā)證日期：年月日有效期限：年月日至年月日餐飲經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)（范本）申請(qǐng)單位（公章）：xxxx學(xué)校（食堂）申請(qǐng)日期：2006年x月x日保山市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明一、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)

5、認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī) 定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。二、申請(qǐng)書(shū)封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。三、申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān) 督機(jī)構(gòu)。四、此申請(qǐng)書(shū)為食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)食品衛(wèi)生許可證 時(shí)專(zhuān)用。五、本書(shū)中"地址”是指具體xxx市xx縣（區(qū)）xx鎮(zhèn) x x路x號(hào)。六、本書(shū)中“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫(xiě)申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類(lèi)。七、表中“法定代表人”填寫(xiě)法人單位的法定代表人姓名；“負(fù) 責(zé)人”填寫(xiě)非法人單位的主要負(fù)責(zé)人姓名。八、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)相符的方框中打九、填寫(xiě)申請(qǐng)表時(shí)請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，書(shū)寫(xiě)工 整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，

6、空格處以“無(wú)”字填 寫(xiě)。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格 式完全相同，使用a4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù) 印件一律使用a4紙復(fù)印。十、申請(qǐng)書(shū)一式二份，其所提交材料一式一份且加蓋公章。若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。（_）申請(qǐng)登記事項(xiàng)申請(qǐng)單位x x學(xué)校（食堂）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)xxx法定代表人無(wú)負(fù)責(zé)人段x x地址保山市隆陽(yáng)區(qū)永昌鎮(zhèn)正 陽(yáng)南路x x號(hào)電話0875-89x x x x x職工人數(shù)2人應(yīng)體檢人數(shù)2人固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）x x使用面積x x x平方米竣工資產(chǎn)（萬(wàn)元）無(wú)原衛(wèi)生許可證號(hào)無(wú)許可 學(xué)生普通餐（主食、熱菜）加工、銷(xiāo)售 項(xiàng)目（二）衛(wèi)生設(shè)施1、冰柜

7、3個(gè)；2、防蠅、防塵、防鼠柜2個(gè)；3、洗手消毒池各1個(gè)；4、更衣室2間；5、消毒柜1個(gè)；6、墻面瓷磚1.5米；7、日常用衛(wèi)生設(shè)施（工作衣帽、消毒藥劑等）。（三）提交資料及保證書(shū)提交資料1、餐飲經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可申請(qǐng)書(shū)e32、法人代表或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人的資格證明復(fù)印件p3、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不足25平方米的食品經(jīng)營(yíng) 者可不提供）04、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（含食品倉(cāng)庫(kù)）和廚房設(shè)備設(shè)施布局平面圖（含衛(wèi)生 設(shè)施）05、食品原料、輔料、配料、調(diào)味品、酒水飲料來(lái)源說(shuō)団6、餐飲具消毒方法和設(shè)施說(shuō)明b7、從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明復(fù)印件巳8、食品衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理人員、衛(wèi)生管理制度和 衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)制度等）09、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告（監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）復(fù)印件帀10、衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件女11、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求提交的其他材料13保證書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，本人 愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：段x x2006年x月x日（四）受理審查、核批登記事項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)許可 審核科 意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè) 科室意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 機(jī)構(gòu)負(fù)